补中益气汤临床应用心得.docx
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补中益气汤临床应用心得
补中益气汤临床应用心得
补中益气汤临床应用心得
这篇文章为我的大学的毕业论文,想想那时对李东垣的学术思想的热爱与着迷,现在依然不减,多年以后翻出此文章依然记忆犹新。
原文如下:
[摘要]笔者试图通过总结近年来中医领域关于补中益气汤的临床应用,探讨补中益气汤的临床适应人群,明确补中益气汤的临床应用范围,为中医应用本方治疗气虚为病提供思路和理论支持依据。
关键词补中益气汤气虚脾胃论补中益气汤出自金代名医李东垣《脾胃论》卷中,主要组成药物为补气、升阳药物为主,主治脾胃气虚诸证。
补中益气汤所治大都是在脾胃气虚的基础上所引起的疾病,所以临床以脾胃气虚,少气懒言,四肢无力,困倦少食,饮食乏味,不耐劳累,动则气短为主;或气高而喘,身热而烦,渴喜热饮,其脉洪大,按之无力,皮肤不任风寒,而生寒热头痛;或气虚下陷,久泻脱肛。
现用于子宫下垂;胃下垂或其它内脏下垂者。
1李东垣学术思想补中益气汤是李东垣最着名的处方之一,其着名是因为该处方具有广泛的适用性,至今仍是临床常用的处方。
但笔者认为最能代表李东垣学术特色的,不仅仅是这首处方本身,而是补脾胃升清阳的思想。
该方由黄芪、白术、陈皮、人参、柴胡、升麻、炙甘草、当归等药物组成。
本方重用黄芪为君,主要起到补中益气、升阳固表的作用,陈皮理气化湿,当归补血活血,使人参、白术、甘草补而不滞。
但后世张景岳的举元煎就不用当归,以升为主,这跟医家的用药习惯不同,像他的左归丸、右归丸,大力的补某一方面,但这些药多不宜久服。
本药的气血兼顾比较好,适合长期服用。
李东垣强调中焦脾胃在人体的重要作用,不仅因为脾胃为后天之本,气机升降之枢纽,而且脾胃一虚则百病由生。
因为脾胃为至阴,为五脏提供精微物质,所以有心之脾胃虚、肝之脾胃虚、脾胃本脏偏虚、肺之脾胃虚和肾之脾胃虚的详细划分,并给出诊断要点和治疗方法。
李东垣之后的温补派家在此基础上有所发挥,提出阴虚即使脾虚的说法。
在虚损的治法上,李东垣与朱丹溪滋阴降火不同,东垣主升。
李东垣善用升发之药,譬如黄芪、人参之类,或若升麻、柴胡、防风等风药,而且用量不大。
因为脾胃本虚,应少固太阴而为之,如若用大量的升举之药,恐就成了壮火食气了。
2补中益气汤的辨证要点本方的临床以气虚见证,多在活动后尤甚。
气虚多见少气懒言,四肢无力,困倦少食,饮食乏味,不耐劳累,动则气短。
或气高而喘,身热而烦,渴喜热饮,其脉洪大,按之无力,皮肤不任风寒,而生寒热头痛;或气虚下陷,久泻脱肛;或脏器下垂。
补中益气汤的脉象,《脾胃论》里提到是“脉洪”,是“饮食劳倦所伤始为热中”的脉象。
周慎斋提出“左脉沉细而涩,右脉浮大而数”,认为“左为气中之血虚,阳气下陷,阳不能生阴,故血枯而脉细涩也;右脉浮大为虚,盖饮食伤胃,劳役伤脾,脾无转运,胃不生发,是为土虚,土不能生金,肺气亦虚,故脉见浮大”,这是周氏提出的脉象指征,并给出了解释。
以上两家从不同角度提出了运用该方的脉诊指征,是经典的指征,但不是不可逾越的标准。
我们只要掌握东垣的思想,以及补中益气汤的方义,自可探索出此方的临床使用标准。
既然是中气不足,有下陷之势,脉象应该是弱脉类,尤其是两手寸脉弱为标准。
至于洪脉也非白虎汤证的洪脉,应该是虽洪而来势无力,如果临床辨证不清,恐犯虚虚实实之弊。
3补中益气汤的临床应用。
3.1气虚发热李东垣称这种虚火,虚热叫作阴火。
机制:
清阳下陷,脾湿下流,郁遏阳气,化火上攻。
这种燥热多上午发生,遇劳动活动一下,一阵燥热,伴随汗出,休息好些,这种热往往不是以体温升高为特点,往往手背好些,手心热为主。
脾胃为水谷之源,脾胃本脏一虚,则湿浊内生,湿浊下流于少阴,郁遏肾中阳气,则生内热。
男,52岁。
患者午后发热1年,198512赴汉就诊,经拍片、造影、CT等项检查,诊断为“后肺中段肺不张”(不排除)“肺癌”,并请在汉访问的英国医生会诊,建议作肺叶切除术或用大剂量抗生素的治疗,1986年元月回当地某医院住院,用青霉素、链霉素,氨基苄青霉素等药治疗3个月无效,改由中药治疗,先投化湿和营,养阴清热等法症情无好转。
5月初组织会诊症见:
发热体温波动在37.4℃左右,午后热势较为明显。
面如重枣,形体消瘦,长期卧床不起,动则眩晕,纳差,失眼,口渴不饮,大便溏泻,3~4次/d,舌质淡,苔白厚腻,脉濡。
根据证情分析似属脾胃气衰,湿困中阳,相火乘其土位。
《内经》指示“……脾气散精,上归于肺”。
脾气既虚,水谷精微不能上归于肺,可能与“肺不张”有关。
同时少阳升发之气,每因中气下陷,郁而不伸,导致营卫不和,又是低热长期存在的原因。
甘温除热,古有成法可循。
治拟补其中,升其阳,调其枢机,则升降自如,气血和而热自去。
方用补中益气汤加百合、红枣。
服5剂热势减轻,续服15剂体温恢复正常。
坚守原方3个月,诸证消除,精神饮食如常人。
3.2脱发男,30岁。
患者两年前因胃穿孔作胃大部切除,术后胃纳较差,营养不良,近半年头发脱落,曾用胱胺酸、首乌片等药无效。
现症发秃,面色白,纳谷不香,神疲乏力,自汗,四肢欠温,舌体胖大,质淡,苔白厚,脉缓。
《内经》云:
“发乃血之余”,说明发之荣枯标志着气血盛衰。
气血生化之源又在于水谷之海化生精微。
所以又曰:
“中焦受气取汁变化而赤,是为血”。
今因术后胃气受损,脾气亦虚,受纳转输,两失其常,少阳升发之气,亦不能独自升降旋转。
形成枢机愈窒,气血愈虚,无以“薰肤,充身,泽毛”,故见症如上。
古人指出:
“有形之血不易速生,无形之气所宜急固”,故采用健脾益气之法。
补中益气汤加熟地、首鸟。
连服1个月饮食增加,逐渐长满白发,坚持原方续服6个月后,发始变黑,荣润如常。
3.3淋证淋证:
《灵枢·口问篇》云:
“中气不足,溲便为之变”。
补中益气汤治疗治疗腹泻很好理解,临床也容易见到,对于中气下陷的患者,有些会长期小便黄,甚至有较大的异味,少数还有灼热的感觉。
这类患者常见神倦乏力,舌淡脉弱。
这类患者在初用清热,利湿通淋药之后会有短期的好转,但不久会复发,而且愈演愈烈。
这类患者需要以补气升阳为主,少佐通淋之品,则会有很好的疗效,此类患者多见于老年前列腺疾患者。
患者,女,71岁,尿频、尿急、尿痛反复发作十多年,每于劳累则诱发,经多方治疗,病情时好时坏,平素头晕乏力,食欲不振,形体消瘦,经常出汗,舌淡苔白脉细。
血常规正常,尿镜检白细胞少许。
证属脾气不足,肾元不固,治宜补益脾土,温肾降浊,方用补中益气汤加味:
黄芪15g,白术10g,陈皮10g,升麻6g,柴胡10g,党参10g,当归10g,车前子10g,萹蓄15g,瞿麦15g,甘草5g,水煎服每日1剂。
3剂后症状明显减轻,以上继续服用5剂症状基本消失,后改为补中益气丸二丸口服,每日2次,连服20天,追访1年未复发。
3.4闭经闭经一证,或从补肾益精来治,或从养血柔肝来治,或活血,或化痰,或通络。
但临床也有从补气升阳来治疗的。
患者,张某,女,18岁,1997年10月20日初诊。
自述16岁初潮,月事无规律,1个月~2个月一行,量少,色淡,经期伴腹痛、畏寒。
近因学习紧张出现头晕眼花,纳少气短,神疲肢倦等症,月事已3个月未至,舌质淡胖,苔薄白,脉沉缓。
证属中气不足、气血虚弱。
治以温中健脾、益气生血。
方用补中益气汤加味:
黄芪20g,人参8g,当归、白术、香附各10g,白芍、鸡血藤各15g,陈皮、柴胡各6g,升麻3g,甘草5g。
先服3剂,诸症悉减。
连服7剂,月事至,经色加深,量增多,腹痛、畏寒症除。
后予原方每于经前服用,调治半年,月事渐趋正常。
3.5糖尿病糖尿病患者表现为多饮、多食、多尿及形体消瘦之三多一少症状,多伴少气懒言,形疲神倦,心悸脘痞,舌淡苔白,脉细弱等症,此乃脾虚不运,湿浊中阻或痼疾已久,久服苦寒之品,消渴未止,脾胃反伤,湿痰中生,血糖无以调节利用而蓄积,尿糖无以固摄而外池,治当健脾益气,生津止渴,方用补中益气汤加减,疗效较佳。
患者,男,47岁,患乙肝多年,糖尿病3年经多方治疗,效果欠佳,平时多饮多尿,自述每晚饮水二暖瓶(约4000~5000ml),夜尿频多,伴食欲不振,神疲乏力,舌淡苔白,脉细弱,血糖14.4mmol/L,尿糖(+++)。
辨证为消渴,脾肾气虚,中阳不振,痰浊湿冷,津不上呈。
治宜温养脾肾,生津止渴。
方选补中益气汤加减:
黄芪30g,人参10g,当归12g,升麻6g,柴胡12g,陈皮10g,白术15g,茯苓15g,熟地15g,枸杞15g。
水煎服,1日1剂。
5天后复诊患者口渴多饮明显减轻,每夜饮水减少一半,以上方继服5剂。
三诊时症状基本消失,夜间睡眠6h可不饮水,复查血糖6.5mmol/L,尿糖(-)。
以上方继服10剂改为补中益气丸加六味地黄丸口服1月,复查血糖、尿糖均正常。
上药继服巩固疗效,随访半年无复发。
3.6气虚外感气虚外感多见于中老年患者,多表现为感冒反复发作,汗出较多,劳累后加重,伴气短乏力等症,治疗以补气健脾增强抵抗力为主,方用补中益气汤加味。
患者,女,50岁。
近2年来发热怕冷反复发作,平时头晕乏力,咳嗽吐痰,口服中西药物后可减轻,但每于劳累后反复发作。
近1周来症状加重,虽经消炎退热治疗,病情无好转。
查双肺呼吸音粗,舌淡红,苔薄黄,脉细。
为脾肺气虚,余毒未解。
治宜益气扶阳,解毒祛邪,方用补中益气汤合玉屏风散:
黄芪15g,防风15g,白术10g,陈皮10g,升麻6g,柴胡15g,党参20g,当归10g,甘草6g,桔梗15g,水煎服,1日1剂,3剂后症状明显减轻,唯感咳嗽吐白痰,以上方继服3剂诸症悉除。
嘱其每于冬春季节交替时服补中益气丸4盒以防感冒,增强抵抗力。
4结语补中益气汤虽然是一个治疗气虚为病的代表方,但如果掌握了本方的学术思想,并且灵活加减运用,对于提高医生的临床技能有很多的好处。
因人体是气血流动的场所,所以有气虚血瘀,气虚亏虚,气不血等等。
气与津液为互生互用的关系,同样有气虚津停,气不涩津等。
再根据阴阳都是相对的,既然有气虚,那肯定就有气太过这一病机,所以临床只要医生稍加用心,有气虚夹痰的,稍佐祛痰理气之品,如二陈汤,温胆汤之类,临床效果依然不错。
参考文献[摘要]笔者试图通过总结近年来中医领域关于补中益气汤的临床应用,探讨补中益气汤的临床适应人群,明确补中益气汤的临床应用范围,为中医应用本方治疗气虚为病提供思路和理论支持依据。
关键词补中益气汤气虚脾胃论补中益气汤出自金代名医李东垣《脾胃论》卷中,主要组成药物为补气、升阳药物为主,主治脾胃气虚诸证。
补中益气汤所治大都是在脾胃气虚的基础上所引起的疾病,所以临床以脾胃气虚,少气懒言,四肢无力,困倦少食,饮食乏味,不耐劳累,动则气短为主;或气高而喘,身热而烦,渴喜热饮,其脉洪大,按之无力,皮肤不任风寒,而生寒热头痛;或气虚下陷,久泻脱肛。
现用于子宫下垂;胃下垂或其它内脏下垂者。
1李东垣学术思想补中益气汤是李东垣最着名的处方之一,其着名是因为该处方具有广泛的适用性,至今仍是临床常用的处方。
但笔者认为最能代表李东垣学术特色的,不仅仅是这首处方本身,而是补脾胃升清阳的思想。
该方由黄芪、白术、陈皮、人参、柴胡、升麻、炙甘草、当归等药物组成。
本方重用黄芪为君,主要起到补中益气、升阳固表的作用,陈皮理气化湿,当归补血活血,使人参、白术、甘草补而不滞。
但后世张景岳的举元煎就不用当归,以升为主,这跟医家的用药习惯不同,像他的左归丸、右归丸,大力的补某一方面,但这些药多不宜久服。
本药的气血兼顾比较好,适合长期服用。
李东垣强调中焦脾胃在人体的重要作用,不仅因为脾胃为后天之本,气机升降之枢纽,而且脾胃一虚则百病由生。
因为脾胃为至阴,为五脏提供精微物质,所以有心之脾胃虚、肝之脾胃虚、脾胃本脏偏虚、肺之脾胃虚和肾之脾胃虚的详细划分,并给出诊断要点和治疗方法。
李东垣之后的温补派家在此基础上有所发挥,提出阴虚即使脾虚的说法。
在虚损的治法上,李东垣与朱丹溪滋阴降火不同,东垣主升。
李东垣善用升发之药,譬如黄芪、人参之类,或若升麻、柴胡、防风等风药,而且用量不大。
因为脾胃本虚,应少固太阴而为之,如若用大量的升举之药,恐就成了壮火食气了。
2补中益气汤的辨证要点本方的临床以气虚见证,多在活动后尤甚。
气虚多见少气懒言,四肢无力,困倦少食,饮食乏味,不耐劳累,动则气短。
或气高而喘,身热而烦,渴喜热饮,其脉洪大,按之无力,皮肤不任风寒,而生寒热头痛;或气虚下陷,久泻脱肛;或脏器下垂。
补中益气汤的脉象,《脾胃论》里提到是“脉洪”,是“饮食劳倦所伤始为热中”的脉象。
周慎斋提出“左脉沉细而涩,右脉浮大而数”,认为“左为气中之血虚,阳气下陷,阳不能生阴,故血枯而脉细涩也;右脉浮大为虚,盖饮食伤胃,劳役伤脾,脾无转运,胃不生发,是为土虚,土不能生金,肺气亦虚,故脉见浮大”,这是周氏提出的脉象指征,并给出了解释。
以上两家从不同角度提出了运用该方的脉诊指征,是经典的指征,但不是不可逾越的标准。
我们只要掌握东垣的思想,以及补中益气汤的方义,自可探索出此方的临床使用标准。
既然是中气不足,有下陷之势,脉象应该是弱脉类,尤其是两手寸脉弱为标准。
至于洪脉也非白虎汤证的洪脉,应该是虽洪而来势无力,如果临床辨证不清,恐犯虚虚实实之弊。
3补中益气汤的临床应用。
3.1气虚发热李东垣称这种虚火,虚热叫作阴火。
机制:
清阳下陷,脾湿下流,郁遏阳气,化火上攻。
这种燥热多上午发生,遇劳动活动一下,一阵燥热,伴随汗出,休息好些,这种热往往不是以体温升高为特点,往往手背好些,手心热为主。
脾胃为水谷之源,脾胃本脏一虚,则湿浊内生,湿浊下流于少阴,郁遏肾中阳气,则生内热。
男,52岁。
患者午后发热1年,198512赴汉就诊,经拍片、造影、CT等项检查,诊断为“后肺中段肺不张”(不排除)“肺癌”,并请在汉访问的英国医生会诊,建议作肺叶切除术或用大剂量抗生素的治疗,1986年元月回当地某医院住院,用青霉素、链霉素,氨基苄青霉素等药治疗3个月无效,改由中药治疗,先投化湿和营,养阴清热等法症情无好转。
5月初组织会诊症见:
发热体温波动在37.4℃左右,午后热势较为明显。
面如重枣,形体消瘦,长期卧床不起,动则眩晕,纳差,失眼,口渴不饮,大便溏泻,3~4次/d,舌质淡,苔白厚腻,脉濡。
根据证情分析似属脾胃气衰,湿困中阳,相火乘其土位。
《内经》指示“……脾气散精,上归于肺”。
脾气既虚,水谷精微不能上归于肺,可能与“肺不张”有关。
同时少阳升发之气,每因中气下陷,郁而不伸,导致营卫不和,又是低热长期存在的原因。
甘温除热,古有成法可循。
治拟补其中,升其阳,调其枢机,则升降自如,气血和而热自去。
方用补中益气汤加百合、红枣。
服5剂热势减轻,续服15剂体温恢复正常。
坚守原方3个月,诸证消除,精神饮食如常人。
3.2脱发男,30岁。
患者两年前因胃穿孔作胃大部切除,术后胃纳较差,营养不良,近半年头发脱落,曾用胱胺酸、首乌片等药无效。
现症发秃,面色白,纳谷不香,神疲乏力,自汗,四肢欠温,舌体胖大,质淡,苔白厚,脉缓。
《内经》云:
“发乃血之余”,说明发之荣枯标志着气血盛衰。
气血生化之源又在于水谷之海化生精微。
所以又曰:
“中焦受气取汁变化而赤,是为血”。
今因术后胃气受损,脾气亦虚,受纳转输,两失其常,少阳升发之气,亦不能独自升降旋转。
形成枢机愈窒,气血愈虚,无以“薰肤,充身,泽毛”,故见症如上。
古人指出:
“有形之血不易速生,无形之气所宜急固”,故采用健脾益气之法。
补中益气汤加熟地、首鸟。
连服1个月饮食增加,逐渐长满白发,坚持原方续服6个月后,发始变黑,荣润如常。
3.3淋证淋证:
《灵枢·口问篇》云:
“中气不足,溲便为之变”。
补中益气汤治疗治疗腹泻很好理解,临床也容易见到,对于中气下陷的患者,有些会长期小便黄,甚至有较大的异味,少数还有灼热的感觉。
这类患者常见神倦乏力,舌淡脉弱。
这类患者在初用清热,利湿通淋药之后会有短期的好转,但不久会复发,而且愈演愈烈。
这类患者需要以补气升阳为主,少佐通淋之品,则会有很好的疗效,此类患者多见于老年前列腺疾患者。
患者,女,71岁,尿频、尿急、尿痛反复发作十多年,每于劳累则诱发,经多方治疗,病情时好时坏,平素头晕乏力,食欲不振,形体消瘦,经常出汗,舌淡苔白脉细。
血常规正常,尿镜检白细胞少许。
证属脾气不足,肾元不固,治宜补益脾土,温肾降浊,方用补中益气汤加味:
黄芪15g,白术10g,陈皮10g,升麻6g,柴胡10g,党参10g,当归10g,车前子10g,萹蓄15g,瞿麦15g,甘草5g,水煎服每日1剂。
3剂后症状明显减轻,以上继续服用5剂症状基本消失,后改为补中益气丸二丸口服,每日2次,连服20天,追访1年未复发。
3.4闭经闭经一证,或从补肾益精来治,或从养血柔肝来治,或活血,或化痰,或通络。
但临床也有从补气升阳来治疗的。
患者,张某,女,18岁,1997年10月20日初诊。
自述16岁初潮,月事无规律,1个月~2个月一行,量少,色淡,经期伴腹痛、畏寒。
近因学习紧张出现头晕眼花,纳少气短,神疲肢倦等症,月事已3个月未至,舌质淡胖,苔薄白,脉沉缓。
证属中气不足、气血虚弱。
治以温中健脾、益气生血。
方用补中益气汤加味:
黄芪20g,人参8g,当归、白术、香附各10g,白芍、鸡血藤各15g,陈皮、柴胡各6g,升麻3g,甘草5g。
先服3剂,诸症悉减。
连服7剂,月事至,经色加深,量增多,腹痛、畏寒症除。
后予原方每于经前服用,调治半年,月事渐趋正常。
3.5糖尿病糖尿病患者表现为多饮、多食、多尿及形体消瘦之三多一少症状,多伴少气懒言,形疲神倦,心悸脘痞,舌淡苔白,脉细弱等症,此乃脾虚不运,湿浊中阻或痼疾已久,久服苦寒之品,消渴未止,脾胃反伤,湿痰中生,血糖无以调节利用而蓄积,尿糖无以固摄而外池,治当健脾益气,生津止渴,方用补中益气汤加减,疗效较佳。
患者,男,47岁,患乙肝多年,糖尿病3年经多方治疗,效果欠佳,平时多饮多尿,自述每晚饮水二暖瓶(约4000~5000ml),夜尿频多,伴食欲不振,神疲乏力,舌淡苔白,脉细弱,血糖14.4mmol/L,尿糖(+++)。
辨证为消渴,脾肾气虚,中阳不振,痰浊湿冷,津不上呈。
治宜温养脾肾,生津止渴。
方选补中益气汤加减:
黄芪30g,人参10g,当归12g,升麻6g,柴胡12g,陈皮10g,白术15g,茯苓15g,熟地15g,枸杞15g。
水煎服,1日1剂。
5天后复诊患者口渴多饮明显减轻,每夜饮水减少一半,以上方继服5剂。
三诊时症状基本消失,夜间睡眠6h可不饮水,复查血糖6.5mmol/L,尿糖(-)。
以上方继服10剂改为补中益气丸加六味地黄丸口服1月,复查血糖、尿糖均正常。
上药继服巩固疗效,随访半年无复发。
3.6气虚外感气虚外感多见于中老年患者,多表现为感冒反复发作,汗出较多,劳累后加重,伴气短乏力等症,治疗以补气健脾增强抵抗力为主,方用补中益气汤加味。
患者,女,50岁。
近2年来发热怕冷反复发作,平时头晕乏力,咳嗽吐痰,口服中西药物后可减轻,但每于劳累后反复发作。
近1周来症状加重,虽经消炎退热治疗,病情无好转。
查双肺呼吸音粗,舌淡红,苔薄黄,脉细。
为脾肺气虚,余毒未解。
治宜益气扶阳,解毒祛邪,方用补中益气汤合玉屏风散:
黄芪15g,防风15g,白术10g,陈皮10g,升麻6g,柴胡15g,党参20g,当归10g,甘草6g,桔梗15g,水煎服,1日1剂,3剂后症状明显减轻,唯感咳嗽吐白痰,以上方继服3剂诸症悉除。
嘱其每于冬春季节交替时服补中益气丸4盒以防感冒,增强抵抗力。
4结语补中益气汤虽然是一个治疗气虚为病的代表方,但如果掌握了本方的学术思想,并且灵活加减运用,对于提高医生的临床技能有很多的好处。
因人体是气血流动的场所,所以有气虚血瘀,气虚亏虚,气不血等等。
气与津液为互生互用的关系,同样有气虚津停,气不涩津等。
再根据阴阳都是相对的,既然有气虚,那肯定就有气太过这一病机,所以临床只要医生稍加用心,有气虚夹痰的,稍佐祛痰理气之品,如二陈汤,温胆汤之类,临床效果依然不错。