简明医学核保实务.docx
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简明医学核保实务
人保健康简明医学核保实务手册
人保健康核保实务
一份保险契约的订立,通常需要经过危险选择的多次过程,由业务人员在业务拓展过程中所作的危险选择,称为“第一次危险选择”,这在整个危险选择过程中占最重要的地位。
由于业务人员在新契约拓展过程中,直接与投保者接触,对其一般状况、既往症、职业、家族病史、生活方式、投保动机及其他契约上的重要事项等了解最清楚,因此,如能慎重地收集投保人的有关信息,并作正确的报告,即可达成良好的危险选择效果。
第一次危险选择的意义
业务员直接或间接地与投保人、被保险人接触,依健康、环境、职业、道德等方面的因素,综合考虑,将欲投保的被保险人进行分类筛选,带回真实、完整的投保资料,将达到良好的第一次危险选择效果。
良好的第一次危险选择,具有以下重要意义:
1、避免逆选择,促进保险公司的健全经营。
通过业务人员与保户的直接接触,对健康状况不佳,投保动机不纯,具有道德危险者予以排除,以维持保险的公平合理性,促进保险公司的健全经营。
2、提高工作效率。
减少进行剩下危险选择人力、物力和时间的浪费,提高新契约作业的工作效率。
3、减少合同纠纷。
发生理赔时,不致于因投保当时某投保要件反映不详,而影响赔款的准确、及时给付,减少纠纷和误解,提高公司信誉。
4、服务保户。
良好的危险选择,可使利益与保户共享,能达到服务与回馈保户的目的,并可因而增强信誉,巩固业务来源。
5、有利于拓展市场。
公司的信誉提高,使销售市场能得以顺利开拓。
第一次危险选择的步骤
第一次危险选择是在业务员业务拓展的过程中完成的,业务员必须具有良好的业务习惯及危险选择意识。
业务员的第一次危险选择通常经过以下步骤:
1、面晤:
和投保人,被保险人直接见面,了解投保动机,并引导投保人如实填写投保单、健康告知及声明书。
2、观察:
详细观察被保险人的健康状况及生活环境,有异常、缺陷或不适当的应注意记录。
3、询问:
对投保目的、投保历史、被保险人告知的既往症、家族史、职业、收入及资产等方面的情况进行询问,以确定投保险别及保额是否适当。
注意事项
第一次危险选择是保险公司进行其它危险选择的基础,为了达到危险选择的目的,提高工作效率,在进行第一次危险选择时,应注意如下事项:
1、排除道德危险
①业务员一定要亲自面见被保险人;
②对投保动机不良者应婉言谢绝;
③无可保利益者不予受理;
④投保金额要与经济能力相适应;
⑤生活习惯不良与环境因素恶劣者应予婉拒。
2、投保书的准确填写
①业务员要引导投保人、被保险人做如实书面告知;
②投保书要由投保人亲笔填写;
③健康告知及声明书由投保人或被保险人填写;
④投保人及被保险人应亲笔签章;
⑤被保险人未成年时,应由法定监护人签章;
⑥内容不得有遗漏。
3、解说保险条款
对保险条款中规定的告知义务、除外责任等进行解释。
人保健康简明医学核保手册速查表
1、使用说明
2、呼吸系统
3、代谢营养系统
4、妇产科疾病
5、肿瘤
6、消化系统
7、血液系统
8、循环系统
9、内分泌系统
10、泌尿生殖系统
11、神经系统
12、五官
13、运动系统
14、残疾
使用说明:
此手册仅供内部参考,作为相关人员答复客户咨询时的一般性原则,具体核保决定以公司核保人员作出的核保处理为准。
拒保件:
风险过高,难以承保的保件
延期件:
短期风险未定或过高暂时无法评定承保条件的保件
标记注解:
Y:
一般需要。
N:
一般不需要。
Y/N:
如通过其它途径(如告知、病历、问卷、体检)可以解决问题,一般不需要。
呼吸系统
疾病名称
体检
病历资料
疾病问卷
核保原则
一般考虑原则
医疗险
重疾险
意外险
长期护理险
肺结核
Y/N
Y
N
1、发病时间
2、治疗疗程是否足够
3、治疗效果
4、有无复发
1、已治愈,可标准体
2、肺功能受损,适度加费
3、正在治疗或怀疑患此病一般延期
1、适当加费
2、如五年内未复发,可标准体
一般不额外考虑
1、适当加费
2、如五年内未复发,可标准体
肺脓肿
Y/N
Y
N
1.原发病因
2.治疗方式(药物、手术)
3.治疗效果
4.现在肺功能情况
视原发病核保
1、已治愈,可标准体
2、主要考虑原发病与肺功能
一般不额外考虑
1、已治愈,可标准体
2、主要考虑原发病与肺功能
肺气肿
Y/N
Y
Y
1、了解是否有原发病因
2、肺功能损害程度
3、肺气肿程度
一般拒保
1、轻、中度可加费承保
2、重度或有并发症一般拒保
一般不额外考虑
1、轻、中度可加费承保
2、重度或有并发症一般拒保
肺炎
N
Y
Y
1、肺炎的致病因素
2、是否有并发症
3、治疗效果
一般标准体
完全痊愈,标准体
一般不额外考虑
一般不额外考虑
气胸
Y/N
Y
N
1、分型
2、是否有原发病因
3、是否有并发症
4、治疗方式
5、是否复发
1、大于二年未复发,标准体
2、二年内的一般责任免除
1、如有原发病因,考虑原发病
2、如痊愈没有并发症,标准体
一般不额外考虑
1、如有原发病因,考虑原发病
2、如痊愈没有并发症,标准体
哮喘
N
Y
Y
1.发作频率
2.肺功能情况
3.治疗方式/药物
4.工作/生活情况
一般责任免除
根据哮喘程度进行审核
一般不额外考虑
根据哮喘程度进行审核
支气管扩张
Y/N
Y
Y
1.影响肺叶程度
2.治疗方式
3.治疗效果
4.发作症状
1.轻度一般责任免除
2、中重度一般拒保
分出程度并结合治疗情况进行审核
一般不额外考虑
分出程度并结合治疗情况进行审核
急性支气管炎
N
Y
N
1.发病时间
2.发病持续时间
3.治疗方式及效果
4.有否复发
确为急性,无转变为慢性的可能性,可标准体
确为急性,无转变为慢性的可能性,可标准体
一般不额外考虑
确为急性,无转变为慢性的可能性,可标准体
慢性支气管炎
Y/N
Y
Y
1.患病时间
2.病情处于何种阶段
3.治疗方式及效果
4.发作季节及频率
5.肺功能情况
1、病情控制较好责任免除
2、预后不良者,一般拒保
依程度进行风险审核
一般不额外考虑
依程度进行风险审核
胸膜炎
Y/N
Y
N
1、分型
2、是否有原发病因
3、是否有并发症
4、治疗方式及效果
5、是否复发
1、大于二年未复发,标准体
2、二年内的一般责任免除
1、如有原发病因,按原发病因风险审核
2、如痊愈没有并发症,标准体
一般不额外考虑
1、如有原发病因,按原发病因风险审核
2、如痊愈没有并发症,标准体
代谢营养系统
疾病名称
体检
病历资料
疾病问卷
核保原则
一般考虑原则
医疗险
重疾险
意外险
长期护理险
痛风
Y/N
Y
Y
1.发作时间及频率
2.治疗方式及效果
3.尿酸控制水平
4.有无关节变形及功能障碍
1、控制良好,无关节累及,一般责任免除
2、非以上情况谨慎承保
严重者适度加费
一般不额外考虑
严重者适度加费
糖尿病
Y/N
Y
Y
1、分型
2、发病时间及病程长短
3、血糖控制水平
4、有否并发症
5、了解血脂、心肾功能
6、被保人对糖尿病的认知程度
1、一般拒保
2、初发的血糖控制非常良好的个体可提交核保个案审核
逐单审核
一般不额外考虑
逐单审核
低血糖症
Y/N
Y
Y
1、病因及分型
2、血糖浓度
3、患者年龄及对低血糖的反映性
1、一般加费
2、有原发病进行原发病审核
1、一般加费
2、有原发病进行原发病审核
一般不额外考虑
1、一般加费
2、有原发病进行原发病审核
超重
Y
N
N
1.超重程度
2.有无引起超重的疾病
3.有无相关风险因素,如高血压、高血脂、高血糖等
4.12岁以下一般不考虑体重因素
体重指数超过27的,一般需要加费
根据体检结果而定,可能需要加费
一般不额外考虑
根据体检结果而定,可能需要加费
体重过轻
Y
N
N
1.体重轻程度
2.有无持续性体重下降情况或存在恶性疾病可能
3.如是女性,BMI在16以上,无需理会
4.12岁以下一般不考虑体重因素
体重指数小于18的,根据体检情况审核
根据体检结果而定
一般不额外考虑
根据体检结果而定
高血脂症
Y/N
Y
N
1.高脂平均水平
2.有无合并其它风险因素,如高血压、心电图异常、脂肪肝、DM等
3、如有超重,且血脂水平为临界状态,可重点考虑超重因素
4、对于年龄小于40周岁的个体,需重点审核
根据体检结果而定
根据体检结果而定
一般不额外考虑
根据体检结果而定
骨质疏松症
Y/N
Y
N
1、患者的年龄
2、原发性还是继发性
3、治疗方式
4、有无骨折发生
个案审核
个案审核
一般不额外考虑
个案审核
妇产科疾病
疾病名称
体检
病历资料
疾病
问卷
核保原则
一般考虑原则
医疗险
重疾险
意外险
长期护理险
妊娠
Y/N
Y
N
1.通常妊娠属于条款的免责范围
2.有无妊娠并发症
3.有无既往病史增加妊娠风险
1.考虑宫外孕可能
2.人工中止妊娠的,考虑是否遗留有盆腔炎的风险
1.有妊娠并发症一般延期
2.如既往疾病不影响怀孕风险,可直接考虑既往疾病风险
一般不额外考虑
1.有妊娠并发症一般延期
2.如既往疾病不影响怀孕风险,可直接考虑既往疾病风险
宫外孕
N
Y
N
1.有无存在宫外孕的病理基础,如输卵管炎
2.宫外孕次数及治疗方法
1.考虑再次宫外孕可能
2.人工中止妊娠的,考虑是否遗留有盆腔炎的风险
一般可标准体
一般不额外考虑
一般可标准体
乳腺炎
N
Y
N
1.发作时间
2.有否复发
3.治疗方法
无复发,则可标准体
一般可标准体
一般不额外考虑
一般可标准体
乳房肿物
N
Y
N
1.了解肿物性质
2.病理病变程度
3.肿物复发可能性
1.良性且已做手术切除,无复发二年以上,可标准体
2.其余情况一般责任免除
1.良性且已做手术切除,无复发二年以上,可标准体
2.恶性或有可能恶变个单审核
3.未能判断肿物性质延期
一般不额外考虑
1.良性且已做手术切除,无复发二年以上,可标准体
2.恶性或有可能恶变个单审核
3.未能判断肿物性质延期
纤维囊性乳腺病
Y/N
Y
N
1.发现时间
2.有无恶变可能
3.治疗方式
1.已做手术切除,无复发二年以上,可标准体
2.其余情况一般责任免除
1.无乳腺癌家族史或不处于癌症高发年龄,无恶变可能,可标准体
2.其余情况个单审核
一般不额外考虑
1.无乳腺癌家族史或不处于癌症高发年龄,无恶变可能,可标准体
2.其余情况个单审核
溢乳症
Y/N
Y
N
1.了解是否有潜在病因
2.PRL(催乳激素)水平
3.脑部CT或MR结果如何
查明病因,未查明之前延期
查明病因,未查明之前延期
一般不额外考虑
查明病因,未查明之前延期
盆腔/附件炎
N
Y
N
1.发作频率
2.妇科B超结果
1.二年以上未复发妇科检查正常者可标准体
2.其他情况一般责任免除
一般标准体
一般不额外考虑
一般标准体
子宫内膜异位症
N
Y
N
1.异位部位
2.治疗方式
3.有否并发症
一般责任免除
一般标准体
一般不额外考虑
一般标准体
子宫脱垂
N
Y
N
1.初发时间
2.程度及症状
一般责任免除
一般标准体
一般不额外考虑
一般标准体
子宫肌瘤
N
Y
N
1.初发时间
2.妇科B超结果
1.二年以上未复发妇科检查正常者可标准体
2.一般责任免除
一般标准体
一般不额外考虑
一般标准体
宫颈炎
N
Y
N
1.炎症程度
2.有否宫颈涂片检查
3.病程及治疗频率
1.轻度可标准体
2.如频繁发作需治疗者或涂片结果为3级以上的,责任免除处理
3.如重度的考虑癌前病变如未有明确病理结果考虑拒保
1.轻度,可标准体
2.重度则考虑癌变可能
一般不额外考虑
1.轻度,可标准体
2.重度则考虑癌变可能
葡萄胎
N
Y
N
1.完全性还是部分性
2.现症还是既往史
3.HCG浓度
4.是否有转移
1.现症,延期
2.过去史,无侵润,清除后HCG水平正常,可标准体
3.其他情况个案审核
1.现症,延期
2.过去史,无侵润,清除后HCG水平正常,可标准体
3.其他情况个案审核
一般不额外考虑
1.现症,延期
2.过去史,无侵润,清除后HCG水平正常,可标准体
3.其他情况个案审核
功能失调性子宫出血
N
Y
N
1.分类
2.出血的严重程度
3.治疗方式
一般责任免除
一般不额外考虑
一般不额外考虑
一般不额外考虑
多囊卵巢综合征
Y
Y
N
1.表现症状,有否并发妇科疾病
2.治疗方式
3.内分泌功能
4.体重、血脂、血压、血糖水平
5.有否糖尿病家庭史
6.有否详细的病历记录
1.一般责任免除
2.如有并发症一般拒保
个案审核
一般不额外考虑
个案审核
肿瘤
疾病名称
体检
病历资料
疾病
问卷
核保原则
一般考虑原则
医疗险
重疾险
意外险
长期护理险
神经纤维瘤
N
Y
Y
1.肿物部位
2.是否为多发性
复发可能性高,一般责任免除
1.良性居多,一般标准体
2.严重者个单审核
一般不额外考虑
1.良性居多,一般标准体
2.严重者个单审核
血管瘤
N
Y
N
1.发生部位及大小
2.复发可能性
1.一般责任免除
2.如手术后一年且无复发可能性的,可标准体
1.位于体表的一般可标准体
2.位于内脏的有破裂风险,一般需加费
一般不额外考虑
1.位于体表的一般可标准体
2.位于内脏的有破裂风险,一般需加费
脂肪瘤
N
Y
N
1.发生部位及大小
2.复发可能性
1.未手术一般责任免除
2.手术后一年且无复发可能性的,可标准体
一般可标准体
一般不额外考虑
一般可标准体
神经鞘瘤
N
Y
N
1.发生部位及大小
2.有否造成肢体麻木或瘫痪
3.治疗方式及效果
4.有无后遗症
1.已手术且无后遗症,责任免除
2.已手术如有后遗症,个案审核
3.未手术延期至手术后审核
1.无手术,延期
2.已手术视后遗症个案审核
一般不额外考虑
1.无手术,延期
2.已手术视后遗症个案审核
消化系统
疾病名称
体检
病历资料
疾病
问卷
核保原则
一般考虑原则
医疗险
重疾险
意外险
长期护理险
乙肝病毒携带
Y
Y
Y
1.发现乙肝携带的时间
2.肝功能情况
3.治疗情况
4.是否有并发症
5.是否有饮酒习惯
加费或者免责
个案审核,一般加费
一般不额外考虑
个案审核,一般加费
急性乙肝
Y
Y
Y
1.发现乙肝的时间
2.当时肝功能情况
3.治疗情况
4.是否有并发症
5.表面抗原是否转阴
1.急性期,延期
2.已恢复且表面抗原阴性,可标准体
3.表面抗原阳性,按乙肝病毒携带者审核
1.急性期,延期
2.已恢复且表面抗原阴性,可标准体
3.表面抗原阳性,按乙肝病毒携带者审核
一般不额外考虑
1.急性期,延期
2.已恢复且表面抗原阴性,可标准体
3.表面抗原阳性,按乙肝病毒携带者审核
慢性乙肝
Y
Y
Y
1.诊断慢性乙肝的时间
2.E抗原、AFP情况
3.肝功能情况
4.有否反复肝功异常
5.治疗情况
6.是否有并发症
7.是否有饮酒习惯
8.有否肝外表现症状
一般拒保
视其肝脏功能个单审核
一般不额外考虑
视其肝脏功能个单审核
丙肝
N
Y
Y
1.丙肝发现的时间
2.患丙肝的原因
3.肝功能情况
4.治疗情况
5.是否有并发症
一般拒保
个单审核
一般不额外考虑
个单审核
脂肪肝
N
Y
N
1.分析脂肪肝成因:
酒精、血脂高或由其它疾病(如肝炎)
2.发现脂肪肝的时间
3.肝功能情况
4.体重及血脂情况
5.治疗情况;
6.是否有饮酒习惯
1.轻度脂肪肝可标准体
2.中度以上个单审核
1.轻度脂肪肝可标准体
2.中度以上个单审核
一般不额外考虑
1.轻度脂肪肝可标准体
2.中度以上个单审核
肝硬化
N
Y
N
1.分析肝硬化的病因
2.肝功能情况
3.治疗情况
4.是否有并发症
一般拒保
一般拒保
一般不额外考虑
一般拒保
胆石症
N
Y
N
1.发现胆石的时间
2.胆石的部位
3.发作的频率
4.治疗的方式
5.有无并发症的产生
1.手术后可标准体
2.手术前一般免责
1.手术后可标准体
2.考虑肝内胆管结石与胆源性胰腺炎可能性
3.其他情况一般可标准体
一般不额外考虑
1.手术后可标准体
2.考虑肝内胆管结石与胆源性胰腺炎可能性
3.其他情况一般可标准体
胃炎
N
Y
Y
1.发现胃炎的时间
2.发作的频率及程度
3.治疗情况
4.是否有并发症
5.有否诱因,如饮酒习惯或有服用药物,诱因是否已消失
1.如有症状但未做胃镜确诊,一般责任免除“上消化道炎症、溃疡及其并发症”
2.如有胃镜诊断为胃炎,一般责任免除“胃炎及其并发症”
1.萎缩性胃炎个案审核
2.其他情况一般可标准体
一般不额外考虑
1.萎缩性胃炎个案审核
2.其他情况一般可标准体
溃疡
N
Y
Y
1.溃疡发现的时间
2.发作的部位及频率
3.治疗方式
4.有无并发症
一般责任免除
1.轻度现症一般可标准体
2.中度以上或有手术史,个单审核
一般不额外考虑
1.轻度现症一般可标准体
2.中度以上或有手术史,个单审核
胰腺炎
Y
Y
N
1.急性还是慢性
2.发作的频率
3.了解引起胰腺炎的原因
4.治疗方式(药物或手术)
5.是否有并发症(如糖尿病等)
1.急性胰腺炎痊愈后可考虑标准体
2.慢性胰腺炎一般拒保
1.急性胰腺炎痊愈后且2年内无复发可考虑标准体
2.2年内或有复发倾向一般需加费
3.轻度慢性胰腺炎一般需加费,严重程度者一般拒保
一般不额外考虑
1.急性胰腺炎痊愈后且2年内无复发可考虑标准体
2.2年内或有复发倾向一般需加费
3.轻度慢性胰腺炎一般需加费,严重程度者一般拒保
结肠炎
Y
Y
N
1.具体的病因
2.发现的时间
3.发作的频率及程度
4.治疗方式
5.是否有并发症
痊愈者可标准体,严重者一般拒保
1.轻度一般标准体或加费
2.严重者一般拒保
一般不额外考虑
1.轻度一般标准体或加费
2.严重者一般拒保
血吸虫病
Y/N
Y
N
1.血吸虫接触病史
2.是否已痊愈
3.肝功能及肝脏B超
4.脾脏大小是否正常
1.一般责任免除
2.充分考虑肝脾病变可能性
1.痊愈一般可标准体
2.有血吸虫视肝脾情况进行个案审核
一般不额外考虑
1.痊愈一般可标准体
2.有血吸虫视肝脾情况进行个案审核
血液系统
疾病名称
体检
病历资料
疾病
问卷
核保原则
一般考虑原则
医疗险
重疾险
意外险
长期护理险
贫血
Y
Y
N
1.发出贫血的时间
2.贫血的类型
3.贫血的程度
4.治疗情况
根据贫血的类型及程度,一般加费
1.轻度贫血可标准体
2.中度以上,根据贫血的类型及程度,一般加费
3.自身免疫溶血性贫血拒保
一般不额外考虑
1.轻度贫血可标准体
2.中度以上,根据贫血的类型及程度,一般加费
3.自身免疫溶血性贫血拒保
血友病
Y/N
Y
Y/N
1.血友病的分型
2.发作的频率及严重程度
3.治疗情况
4.最近HIV、乙肝、丙肝抗体结果
根据贫血的类型及程度,一般加费
1.轻、中度者一般加费
2.重度者一般拒保
一般不额外考虑
1.轻、中度者一般加费
2.重度者一般拒保
过敏性紫癜
Y/N
Y
N
1.是否累及肾脏
2.治疗方式及效果
3.最近一次发作时间
1.最近一次治疗在6个月内者延期
2.其他情况个案审核
1.最近一次治疗在6个月内者延期
2.其他情况个案审核
一般不额外考虑
1.轻、中度者一般加费
2.重度者一般拒保
循环系统
疾病名称
体检
病历资料
疾病
问卷
核保原则
一般考虑原则
医疗险
重疾险
意外险
长期护理险
高血压
Y
Y
Y
1.发现高血压的时间及目前血压读数
2.治疗情况及既往血压控制情况
3.是否有并发症
1.一般常需加费
2.严重情况拒保
1.一般常需加费
2.严重情况拒保
一般不额外考虑
1.一般常需加费
2.严重情况拒保
心肌炎
Y
Y
N
1.发现时间
2.心肌炎的类型
3.发作频率、心肌酶的情况
4.治疗情况
5.有否后遗症或转为慢性
6.近期ECG结果
1.完全痊愈,可标准体
2.如有后遗症个案审核
3.有症状期延期
1.完全痊愈,可标准体
2.如有后遗症个案审核
一般不额外考虑
1.完全痊愈,可标准体
2.如有后遗症个案审核
动脉硬化
Y
Y
Y
1.出现时
2.硬化的部位、范围
3.治疗方式及控制情况
4.血压情况
5.是否有并发症
拒保
1.轻度一般加费
2.严重者拒保
一般不额外考虑
1.轻度一般加费
2.严重者拒保
先天性心脏病
Y
Y
Y
1.发现年龄
2.类型,如房缺、室缺等
3.治疗情况,是否已手术、手术方式、时间等
4.术后恢复情况
5.是否有并发症
1.未手术,不予承保
2.术后情况稳定者可责任免除心脏疾病
1.视具体类型核保,常需加费
2.严重者拒保
一般不额外考虑
1.视具体类型核保,常需加费
2.严重者拒保
心脏瓣膜疾病
Y/N
Y
N
1.类型
2.治疗方式及治疗效果
3.心脏彩超随诊结果
4.有否并发症
个案审核
个案审核
一般不额外考虑
个案审核
窦性心动过速
Y/N
Y
N
1.类型
2.有无实质性心脏病变
3.症状表现
4.治疗方式及治疗效果
个案审核
个案审核
一般不额外考虑
个案审核
窦性心动过缓
Y/N
Y
N
1.类型
2.有无实质性心脏病变
3.症状表现
4.治疗方式及治疗效果
个案审核
个案审核
一般不额外考虑
个案审核
心律不齐
Y/N
Y
N
1.类型
2.有无实质性心脏病变
3.症状表现