学生心理咨询个案辅导记录表.doc

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学生心理咨询个案辅导记录表

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 初询:

  年  月  日 来源:

□本人□老师□家长□转介结案:

年月日

姓名:

性别:

出生:

年月日民族:

籍贯:

班级:

　　　　班主任:

　　　　　电话:

目前健康状况:

□很好□良好□普通□较差□很差

曾患特殊疾病:

□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:

是否独生子女:

□是 □否 同胞人数   其中：

兄  弟  姐  妹  

家庭

情况

父亲姓名：

       年龄：

    文化程度：

     工作：

母亲姓名：

       年龄：

    文化程度：

     工作：

特殊情况：

生活

与

学习

目前居住：

□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校 其它:

环境:

□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它:

每天睡眠  小时； 最短 小时；最长   小时；主要休闲活动:

课外学习（补习）:

学习成绩:

     其它:

求询

问题

咨询（辅导）过程扼要

日期

对象

咨询形式与问题

备注

追踪

小结

                                  咨询员:

           日期: