示范卫生院创建资料.docx

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示范卫生院创建资料

一、新技术新业务管理

1、xx镇卫生院新技术新业务管理制度

2、xx镇卫生院开展新技术新业务情况

二、核心制度

1、核心制度；

2、核心制度执行情况登记、记录资料

⑴xx镇卫生院会诊记录表

⑵xx镇卫生院危重患者抢救情况记录表

⑶xx镇卫生院术前讨论记录表

⑷xx镇卫生院死亡病例讨论记录表

⑸xx镇卫生院交接班记录表

⑹xx镇卫生院临床用血审核记录表

三、医疗质量考评

1、卫生xx镇卫生院医疗质量检查评价标准、考核方案、奖惩措施；

2、xx镇卫生院医疗质量月考评记录；

3、xx镇卫生院绩效考核办法

四、转诊制度

1、xx镇卫生院转诊制度，

2、xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊情况

⑴卫xx镇生院疑难、复杂病例转诊病人统计

⑵卫xx镇生院疑难、复杂病例转诊登记表

五、巡回医疗

1、xx镇卫生院每年度辖区巡回医疗工作小结

2、卫xx镇生院辖区巡回医疗工作统计

六、护理质量管理

1、xx镇卫生院护理质量管理负责制

2、xx镇、xx镇卫生院护理质量管理体系文件

3、xx镇卫生院护理质量控制指标和改进措施

七、护理质量考核

1、xx镇卫生院基础护理质量考核标准

2、xx镇卫生院基础护理质量管理文件、考核记录、结果等资料；

3、基础护理合格率≥90％。

八、护理操作规程

1、各科应备有相关疾病护理常规和技术操作规程等资料

2、“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程等日常工作记录

九、护理程序掌握度

十、基础护理措施

十一、根据患者病情实施护理

十二、药品管理制度

十三、药品采购

1、按照药品采购有关规定进行采购。

2、供货单位经营证照复印件；

3、药品采购、配送清单与发票；

十四、基本药品配备使用

1、《基本药品目录》的药品配备使用情况。

2、非基本药物制度试点地区药品零差价销售实施情况。

十五、处方划价准确率

十六、药品不良反应监测

1、药品不良反应监测、登记、报告制度；

2、药品不良反应监测、登记、报告记录资料。

十七、临床检验质量保证体系

1、检验科实验室管理制度；

2、实验室临床检验质量保证体系。

十八、实验室布局与流程

附：

检验科实验室布局平面示意图；

十九、临床检验项目

附：

xx镇卫生院检验科临床检验项目一覧表；

二十、检验报告效率

附：

xx镇卫生院检验报告结果回报时间季度自查情况记录表

二十一、检验报告质量

附：

xx镇卫生院检验报告审核制度自查情况记录表

二十二、临床检验质量控制

1、检验科已开展临床检验项目及室内质控图

2、市级临床检验中心临床检验室间质量评价成绩反馈表。

3、xx镇卫生院检验科市级临床检验中心组织的室间质量评价活动成绩

二十三、普通放射项目服务

附：

xx镇卫生院放射科医学影像普通放射服务项目一览表

二十四、医学影像资料质量

1、医学影像资料质量要求：

附：

xx镇卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表

2、医学影像资料质量失控处理与改进措施记录

二十五、医学影像检测报告

附：

xx镇卫生院放射科报告单季度自查记录表

二十六、心电图、超声项目服务

1、xx镇卫生院心电图检查服务项目一览表

2、xx镇卫生院超声波检查服务项目一览表

二十七、心电图、超声波报告

附：

xx镇卫生院心电图、超声波检查报告单季度自查记录表

二十八、病案质量控制

1、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件

2、xx镇卫生院病案质量控制考核办法﹙含持续改进措施﹚

二十九、病历书写培训

1、xx镇卫生院病历书写基本规范培训计划

2、xx镇卫生院病历书写基本规范培训记录

二十九、病历书写培训

1、xx镇卫生院病历书写基本规范培训计划

2、xx镇卫生院病历书写基本规范培训记录

⑴xx镇卫生院病历书写基本规范培训记录

⑵xx镇卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表

⑶主讲人备课资料、课件纸质复印件

⑷病历书写基本规范培训班现场照片

三十、病历质量

1、xx镇卫生院病历质量季度自查记录表

2、xx镇卫生院处方质量季度自查记录表

三十一、院感控制方案制度

1、xx镇卫生院控制院内感染方案

2、xx镇卫生院控制院内感染教育制度

3、xx镇卫生院合理使用抗生素管理方案

三十二、医务人员院感知识掌握度

三十三、手术室、产房分区

1、xx镇卫生院手术室室内布局平面图

2、xx镇卫生院产房室内布局平面图

三十四、注射室布局

附：

xx镇卫生院注射室室内布局平面图

三十五、一次性医疗用品管理

1、xx镇卫生院一次性医疗用品管理登记表

2、xx镇卫生院医疗废弃物处理记录表

三十六、消毒供应室

附：

xx镇卫生院消毒供应室室内布局平面图

三十七、下收下送

附：

xx镇卫生院消毒供应室医疗用品下收下送登记表

三十八、医疗质量安全隐患检查、整改及记录

1、xx镇卫生院医疗质量安全隐患检查记录表

2、xx镇卫生院医疗纠纷及医疗事故登记表

三十九、医务人员质量安全意识

1、各科室医疗技术诊疗常规和操作规程

2、对职工进行质量安全教育和培训，培训率≥95％

⑴xx镇卫生院医疗质量安全教育培训基本情况统计表

⑵xx镇卫生院医疗质量安全教育培训记录表

⑶主讲人备课资料、课件纸质复印件

⑷医疗质量安全教育培训班现场照片

3、xx镇卫生院医务人员”三基三严”考核登记表

四十、危险化学药品管理

附：

xx镇卫生院危险化学药品管理清单

四十一、医疗设备配置情况

1、xx镇卫生院与省医疗设备配置标准对比表

2、xx镇卫生院主要医疗仪器设备配置一览表

四十二、医疗设备管理

1、医疗设备专人管理，定期维护保养，保持完好状态

⑴xx镇卫生院医疗仪器设备维护保养记录

⑵xx镇卫生院医疗仪器设备故障处理申请记录

2、建立完善医疗设备档案

附：

xx镇卫生院医疗仪器设备档案

基本医疗服务项目创建落实文件资料

一、新技术新业务管理

1、xx镇卫生院新技术新业务管理制度

﹙祥见xx镇卫生院管理制度手册﹚

2、xx镇卫生院新技术新业务开展情况

表1：

xx镇卫生院新技术新业务开展情况登记表

科室

项目名称

安全性有效性

引进

时间

临床效果

备注

经批准

经临床实践

填表人：

填表时间：

201年月日

二、核心制度

1、首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度；

﹙祥见：

xx镇卫生院管理制度手册﹚

2、核心制度执行情况登记、记录资料

﹙祥见附后：

xx镇卫生院核心制度执行情况登记记录表格﹚

表2：

xx镇卫生院会诊记录表

表3：

xx镇卫生院危重患者抢救情况记录表

表4：

xx镇卫生院术前讨论记录表

表5：

xx镇卫生院死亡病例讨论记录表

表6：

xx镇卫生院交接班记录表

表7：

xx镇卫生院临床用血审核记录表

三、医疗质量考评

1、xx镇卫生院医疗质量检查评价标准、考核方案、奖惩措施；

2、xx镇卫生院医疗质量月考评记录；

3、考核结果与职工分配相挂钩

附：

xx镇卫生院绩效考核办法

为进一步推动医院高效运转,在始终坚持质量第一、优先病人、降低成本的前提下,充分发挥全体人员的工作潜能，完成上级卫生主管部门下达的医疗管理指标、经济管理指标和综合管理指标,体现“以人为本”，构建和谐社会，按劳分配、兼顾公平的原则，根据有关规定，结合我院实际特制定本办法。

一、实施绩效工资的指导思想

在坚持社会效益第一,用比较合理的费用,提供优质高效的服务；在不增加病人经济负担的同时,增加业务收入，满足广大人民群众的基本医疗卫生需求；实现效率优先、多劳多得、合理拉开档次，兼顾国家、医院、职工三者利益关系。

二、绩效工资分配方法

（一）：

采用100分制，由四项业绩指标构成。

1：

质量管理指标（40分）：

主要包括服务质量，医疗制度管理，医疗安全、病案管理质量、护理质量、医院感染质量及新技术新项目开展。

2：

经济管理指标（40分）：

主要包括医院收入、成本控制、医药及人均医疗费用。

3：

综合管理指标（10分）：

主要包括:

管理效率、缺陷考核和社会评价等。

4：

工作量管理指标（10分）：

主要包括门诊工作量、住院工作量.

（二）：

施行院科两级管理。

1：

院对科室绩效工资管理，采用“三定两考核”。

“三定”即:

定科室人员编制，定科室效益指标，定科室消耗指标，“两考核”即:

目标管理考核和百分制指标考核。

2：

科室对职工绩效工资管理，采用“一定一挂三考核”。

“一定”即:

定基数（科室人均40-60%）；“一挂”即:

将职工完成工作量总值与绩效挂钩；“三考核”即:

考核职工合理的劳务收入，考核职工完成的工作数量和质量（工作小时、门诊人次、收治住院病人数、病人住院床位日、检查及治疗等工作量），考核职工社会公德和职业道德素质。

三、绩效工资考核的内容

（一）：

质量管理考核（40分）：

（详细内容见医院医疗、护理质量控制方案及实施细则）

1;全面完成本科室职责范围内的工作任务,认真执行三级查房制度。

2：

出入院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%。

3：

无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

4：

健全传染病病登记报告制度，法定传染病报告率100%。

5：

成分输血比例≥85%。

6：

全年无医疗事故，减少差错发生。

7：

门诊记录清晰完备，甲级病历≥90%，无丙级病历，护理文件书写合格≥95%。

8：

基础护理合格率≥90%，护理技术操作合格率100%。

9：

强化服务质量监管，病人满意率≥90%。

10：

急救物品完好率100%，设备完好率100%，并有专人按要求维护保养。

11：

瞄准本地区医疗市场，每年至少开展新技术新项目一项，初始有计划，事后有总结。

12：

科内业务学习年不得少于12次，做到时间、内容、人员三落实，并认真做好记录；全员参加医学继续教养，学分达标率100%。

（二）：

经济管理考核（40分）（详细内容见医院奖励性工资发放方案及实施细则）

1：

严格执行医疗服务收费标准和药品价格政策，杜绝不合理收费。

2：

做到合理记费，合理检查，合理治疗,以获得较好的经济效益。

3：

完善价格公示查询制、一日清单制。

4：

不定期对单病种费用、单病种平均住院日向患者或家属进行公示。

5：

充分利用医疗资源，控制医疗成本，合理使用医疗器材，降低医疗费用。

6：

倡导勤俭节约、增收节支活动，减少除医疗以外不必要的开支。

7：

做到一切财务收支活动归财务部门统一管理，杜绝多收、漏收、错收费。

（三）：

工作量考核（10分）（按照医务科相关指标要求进行考核）

1：

床位使用率>≥90%。

2：

收治病人数，门诊就诊人次，包括普通门诊、专家专科门诊次数均不得低于上年度同期水平。

住院病人数，外科手术量，均不得低于上年度同期水平。

4：

病人平均住院日，均不得高于上年度同期水平。

5：

治愈好转率≥96%，急危重症病人抢救成功率>≥80%（医务科备案率100%）。

6：

各种统计报要做到及时准确，晚报或质量下降，按目标管理考核细则执行。

（四）：

综合管理指标（10分）（详细内容见医院医德医风考评方案及医院的相关文件要求）

1：

按要求组织政治、普法学习，做到“三落实”，有记录。

2：

医德医风教育有计划、有记录、年终有总结。

3：

廉洁行医，不接收患者及家属的钱物和宴请，不收受他人红包，不私自介绍病人院外检查、治疗，一经发现一票否决，并按职工管理条例有关规定执行。

4：

挂牌上岗、衣帽整洁、仪表端庄、礼貌用语、有问必答，不闹无原则纠分，各病区每月召开工休座谈会一次。

5：

门诊窗口单位要做到按章办事、主动热情，指导服药方法和注意事项。

6：

爱护院内绿化，道路无垃圾、污物、纸屑、果皮；大厅、走廊地面干净，痰盂定期清洗；洗手间、厕所无污垢；各种车辆按指定地点停放。

7：

病房要保持肃静，常年整洁，定期更换床单、被套，库房物品放置有序。

8：

严格交接班、请销假制度，严禁脱岗、串岗，二线班人员接通知后15分钟到岗，

9：

毒、麻药品，易燃易爆及其它危险品有专人保管。

10：

加强综合治理，杜绝“六害”行为发生，搞好计划生育，无重大刑事案件、无火灾和治安事故。

四：

绩效工资考核方法

（一）:

成立由行政主管领导牵头，党、政、工及各职能部门负责同志参加的绩效工资考核小组，全面负责医院绩效工资的计测、评价、考核与修定。

（二）：

对四项考核指标中已分解量化的各款，绩效工资考核小组根据具体情况，每款从总量100分中扣除0.1—4分。

（三）：

凡属一票否决的各款，即：

将总量100分全部扣除。

（四）：

对未进行量化的各款，绩效工资考核小组将根据目标管理考核细则相对应条款予以扣减。

（五）：

科室开展的新技术新项目，可参照院有关规定予以重奖，在考核终结得分的基础上另行加分。

（六）：

获得患者书面表扬、感谢的集体或个人，在考核终结得分的基础上另行加分。

五、本暂行办法若与上级有关规定相抵触，按上级有关规定执行。

6、本办法自即日起实施。

xx镇卫生院

2012年元月12日

四、转诊制度

1、xx镇卫生院转诊制度，

﹙祥见xx镇卫生院管理制度手册﹚

xx镇卫生院转诊制度

转诊包括转院和转科两种情况。

一、转科制度

1、凡诊断明确不属于本科范围的病人，经转入科会诊，由本科主治医师与转入科医师联系同意后，方可转科。

确认患者主要疾病属于转入科诊治范围的患者，转入科室不得以任何理由推诿。

2、决定转科后，转出科住院医师应谈话告知病人和家属，并对转入科基本情况及治疗组相关情况做简要介绍。

3、转出科医师要写好“转科记录”，并开转科医嘱，病区护士要停止一切治疗，结清账目并与住院处和转入科病房联系妥当后，由住院医生和护士携带全份病史及相关检查资料护送病人到转入科病房，并当面与转入科管床医师或值班医师做好交接工作。

4、转入科管床医师或值班医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人作出诊断和治疗计划并及时写好“转入记录”。

5、如转科病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚。

转出科主治医师须进行必要的随访。

6、感染科病员转他科时，应尽量在病员传染期过后，方可转出。

其他科发现病员有传染病需立即隔离诊治，并请感染科会诊确定后转感染科。

二、转院制度

1、因限于本院技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科内讨论、科主任同意并填写《转院申请单》，报送医务科审批后可签发转院证明，必要时报请业务院长批准。

2、决定转院后，转出科主治医师应做好与患者或家属谈话，并告知相关注意事项。

3、转出科住院医师要在患者转出前写好“出院小结”交于患者，以便随同带入转入医院。

4、转院患者应先办妥出院手续后，方可转出。

5、患者转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留本院处理，待病情稳定或危险期过后再行转院。

若病员家属要求转院，医师应明确告知患者家属可能在途中发生的情况并需承担一切后果，家属同意签字后，再行转院。

2、xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊情况

表8：

xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊病人统计

（2011年度）

来本院就诊的

疑难、复杂病例人数

其中：

备注

己转诊人数

转诊率％

108

89％

xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊病人统计

（2012年度）

来本院就诊的

疑难、复杂病例人数

其中：

备注

己转诊人数

转诊率％

表9：

xx镇卫生院疑难、复杂病例转诊登记表

序号

患者姓名

性别

年龄

住址

就诊科别

临床诊断

转诊时间

转诊医院

首诊

医生

填表人：

填表时间：

201年月日

五、巡回医疗

1、xx镇卫生院每年度辖区巡回医疗工作小结

医务人员巡回义诊工作总结

2009年，为了贯彻落实医药卫生体制改革精神，切实解决老百姓“看病难看病贵”的问题，根据院委会、医疗组的安排，我院组织全院医务人员进村庄、入社区，进行了巡回义诊。

院委会一班人根据辖区居民的疾病谱，确立了巡回义诊的主题“高血压高血脂糖尿病心脑血管病大型巡回义诊”。

于9月份开始，分批组织医务人员赴柳李村、桂花台村、星红村、共和村、石垸村、采桑村、王家渡村、永长河村、堤湾村、娄沈台村进行了巡回义诊。

共接诊和接受咨询400余人，发放健康知识宣传资料800余份，免费发放药品价值3000元，深受群众好评。

卫生院

2012．．

2、xx镇卫生院辖区巡回医疗工作统计

表10：

xx镇卫生院辖区巡回医疗工作统计表

时间

医疗队

领队

医疗队

人数

巡回村组

就诊

人数

收治本院

住院人数

2009年9月8日--12月18日

周怀林

王东勇

雷骏

邵晓辉

柳李村、桂花台村、星红村、共和村、石垸村、采桑村、王家渡村、永长河村、堤湾村、娄沈台村进行了巡回义诊。

400

2010年1月1日--5月31日

王东勇

熊庙村

2011年月日--月日

2012年月日--月日

六、护理质量管理

1、xx镇卫生院护理质量管理负责制

2、xx镇卫生院护理质量管理体系文件

3、xx镇卫生院护理质量控制指标和改进措施

七、护理质量考核

1、xx镇卫生院基础护理质量考核标准

2、xx镇卫生院基础护理质量管理文件、考核记录、结果等资料；

3、基础护理合格率≥90％。

八、护理操作规程

1、各科应备有相关疾病护理常规和技术操作规程等资料

﹙祥见xx镇卫生院管理制度手册﹚

2、“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程等日常工作记录

九、护理程序掌握度

1、各科护理人员均应熟悉护理常规和抢救程序

2、熟练掌握常用护理技术实施护理工作，以备接受现场考核。

十、基础护理措施

——各科护理人员均应熟练掌握指标中三大项基础护理措施，并逐一落实到位。

十一、根据患者病情实施护理

——各科护理人员日常工作中均应养成密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施的工作态度和习惯。

十二、药品管理制度

——药房工作人员应熟悉《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等相关文件政策。

﹙祥见xx镇卫生院管理制度手册﹚

十三、药品采购

1、按照药品采购有关规定进行采购。

表11：

xx镇卫生院药品采购管理情况

组织单位

采购形式

供货单位

统一

招标

自行

采购

单位名称

证照

是否齐全

卫生院

卫生局

注：

1、采购形式填写以“√”符号表示；

2、证照是否齐全以“是”或“否”表示；若填“是”，应将供货单位

“三证”复印件附后。

2、供货单位经营证照复印件；

3、药品采购、配送清单与发票；

附：

xx镇卫生院财务室应准备药品采购、配送清单与发票备查

十四、基本药品配备使用

1、《基本药品目录》的药品配备使用情况。

表12：

xx镇卫生院药品配备使用自查记录表

年度

《基本药品目录》

使用品种

非《基本

药品目录》

使用品种

中草药

饮片

使用品种

药品质量自查情况﹙品种﹚

自查时间

假冒药品

伪劣药品

过期药品

2010年

195

355

392

2010年3月28日

无

2011年

2012年

2、非基本药物制度试点地区药品零差价销售实施情况。

表13：

xx镇卫生院药品零差价销售实施情况

基本药物制度

未实施药品

零差价销售

已实施药品零差价销售﹙元﹚

试点单位

非试点单位

实施时间

半年销售药品价值

惠及农民药品负坦

政府补贴已到位资金﹙万元﹚

十五、处方划价准确率

——处方日常自查记录：

每季度自查处方100张，处方划价准确率≥99%。

表14：

xx镇卫生院门诊处方划价季度自查情况记录表

自查时间

抽查西药处方﹙张﹚

抽查中药处方﹙张﹚

抽查治疗处置处方﹙张﹚

抽查人签名

年度

月—日

处方数

划价

准确数

准确率

﹙％﹚

处方数

划价

准确数

准确率

﹙％﹚

处方数

划价

准确数

准确率

﹙％﹚

2010

合计

320

2011

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