胆源性胰腺炎胆总管结石围手术期个案护理.ppt

胆源性胰腺炎胆总管结石围手术期个案护理.ppt

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,2015年12月个案护理查房,胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期护理,普外二科:

何玉珍2015-12-21,病例资料,床号：

32床（16床）姓名：

马玉芳性别：

女年龄：

72岁住院号：

176029入院时间：

2015-11-10入院诊断：

1.胆囊结石伴急性胆囊炎2胆总管结石3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎手术时间：

2015-12-04手术方式：

胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术,主诉：

上腹部疼痛不适半天。

现病史患者于昨日夜间无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，向腰背部放射，不伴有恶心呕吐，症状不能自行缓解，患者既往有胆囊结石、胆总管结石、肝内胆总管结石病史，并有胆道炎症反复发作，未行手术治疗，现来我院就诊，拟“胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、肝内胆管结石”收住我科进一步治疗。

病程中无发热，大便未解，小便正常，纳差，睡眠尚可。

急查生化血淀粉酶4012U/L提示急性胰腺炎。

既往史患者既往身体健康状况尚可，阑尾切除术后14年，有右髋关节置换手术史。

否认结核、肝炎等传染病史，否认地方病史，否认药物过敏史，否认职业病史，否认外伤史，否认中毒及输血史。

个人史未到过传染病流行区、不吸烟不饮酒家族史家族中无类似患者。

家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。

病情经过患者马玉芳，女，72岁。

11-10因“上腹部疼痛不适半天”来院拟“1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎收住我科，扶入病房，痛苦貌，来时监测T:

36.5,P:

60次/分，BP:

120/80mmHg,疼痛评分为7分，遵医嘱予杜冷丁50mg肌注，予病重、一级护理、禁食、予抗炎、补液处理。

入院后完善各项检查，10:

00患者血淀粉酶示4012.0U/L，考虑为急性胰腺炎，遵医嘱予以胃肠减压，清胰汤125ML胃管注入，0.9%NS48ml+生长抑素6mg以1.9ML/h微量泵泵入，11-13停病重，11-16停胃肠减压、清胰汤胃注及生长抑素泵入。

11-19危急值报告白细胞2.4310*9/L医嘱给予重组人粒细胞刺激因子125ug皮下注射和利可君口服，12-07测白细胞5.4610*9/L,病情经过12-04患者在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术后吸氧、心电监护，腹腔引流、T管引流、保留导尿各一根，腹部伤口敷料干燥，予腹带固定，各引流管均妥善固定，引流通畅，遵医嘱予一级护理、禁食、抗炎、补液处理。

术后予以自控镇痛泵持续泵入疼痛评分3分，12-05停一级护理、心电监护、12-07停保留导尿，12-08停禁食，改低脂流质饮食，12-10停腹腔引流管；患者现病情稳定，腹部伤口敷料外观干燥，T管引流在位，引流通畅，进食流质饮食后无不适，大小便正常。

术前护理问题,

（一）2015-11-10疼痛与结石嵌顿、胆囊及胰腺炎症有关。

护理目标：

患者自诉疼痛减轻或消失。

护理措施：

1.卧床休息：

协助病人采取舒适的体位，指导其进行有节奏的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。

2.药物止痛：

遵医嘱给予消炎利胆、解痉和止痛剂，以缓解疼痛，并观察用药效果。

3.观察患者疼痛的部位及性质，指导并协助深呼吸，分散注意力等方法减轻疼痛。

4遵医嘱禁食，以减轻腹胀和腹痛。

向患者及家属解释禁食的意义，做好心理护理。

5控制感染：

遵医嘱及时合理应用抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。

护理评价：

2015-11-10患者疼痛减轻，能忍受。

术前护理问题,

（二）2015-11-10有体液不足的危险与禁食有关。

护理目标：

患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。

护理措施：

1.观察患者皮肤黏膜色泽、弹性有无变化，耐心倾听患者主诉。

2.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。

3.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。

护理评价：

2015-11-13患者生命体征平稳，无口渴主诉。

术前护理问题,（三）2015-11-1010:

00血糖偏高与患者胰腺病变致内分泌不足有关。

护理目标：

患者血糖维持在正常范围内。

护理措施：

1.遵医嘱予以禁食2.遵医补液中添加胰岛素。

3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有不适，及时告知当班护士。

4.恢复饮食后，告知患者严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜，注意适度锻炼。

护理评价：

2015-11-1914:

00患者血糖基本维持在正常范围内。

术前护理问题,（四）2015-11-1014:

00有皮肤完整性受损的可能与胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。

护理目标：

病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。

护理措施：

1.向患者及家属皮肤黄疸及瘙痒的相关知识。

2.保持皮肤清洁干燥，可用温水擦洗皮肤以减轻瘙痒。

3.勤剪指甲，皮肤瘙痒时勿用手抓挠，防止抓破引起感染。

4.保持床单位清洁干燥，无皱褶，无碎屑，以减少皮肤摩擦。

护理评价：

2015-11-1314:

00病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。

术前护理问题,（五）2015-03-1214:

00知识缺乏：

缺乏疾病护理的相关知识。

护理目标：

患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。

护理措施：

1.向患者介绍疾病的相关知识，检查项目的目的和注意事项。

2.告知患者疾病综合治疗的重要意义和具体治疗方法。

3.让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。

护理评价：

2015-11-1214:

00患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。

术前护理问题,（六）2015-11-1014:

00体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。

护理目标：

患者体温恢复至正常范围。

护理措施：

1.密切观察体温变化，观察生命体征及意识状态。

2.遵医嘱合理使用抗生素。

3.高热时，给予温水擦浴等物理降温，或遵医嘱予药物降温，并观察用药效果。

4.保持室内合适的温湿度，减少探视人员，协助病人做好口腔及皮肤护理。

护理评价：

2015-12-0316:

00患者体温基本在正常范围。

术后护理问题,

（一）2015-12-0413:

00疼痛：

与手术创伤有关。

护理目标：

患者疼痛减轻或能忍受。

护理措施：

1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因。

2.采取舒适的卧位，术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。

3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压腹部，床上移动时避免引流管的牵拉等。

4.遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。

5.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。

护理评价：

12-041700患者切口疼痛轻，能忍受。

术后护理问题,

（二）2015-12-0413:

00体液不足的危险：

与禁食、引流液丢失等有关。

护理目标：

患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。

护理措施：

1.观察引流液的色质量，必要时做好记录。

2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。

3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。

4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。

护理评价：

12-08:

00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。

术后护理问题,（三）2015-12-0413:

00引流失效的可能：

与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落有关。

护理目标：

各引流管在位通畅，有效引流。

护理措施：

1.妥善固定T管、腹腔引流管、保留导尿等各引流管。

定时挤压，保持通畅，告知患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。

2.及时倾倒引流液，保持有效负压。

3.观察并记录引流液的色、质、量，如有异常，及时汇报医生，协助处理。

4.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于切口平面，避免逆行感染。

护理评价：

术后各引流管在引流期间均保持有效引流。

术后护理问题,（四）2015-12-0413:

00潜在并发症：

出血，感染，胆漏等。

护理目标：

病人未发生并发症或发生并发症得到及时处理。

护理措施：

1.术后密切观察血压及脉搏变化，防止剧烈的呕吐及咳嗽。

置腹腔引流管者，密切观察引流液的色质量，如短时间内出现大量红色液体，应立即通知医师处理。

2.术后需严密观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔引流管的病人应注意有无胆汁流出，有无腹膜刺激症状及体征，以防发生胆漏。

3.感染的预防：

病情允许时指导患者采取半坐或斜坡位，以利引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；加强皮肤和引流管的护理，严格无菌操作。

护理评价：

术后患者未出现并发症。

术后护理问题,（五）2015-12-0413:

00营养失调低于机体需要量：

与术后禁食，引流丢失有关。

护理目标：

病人的营养状态满足其生理需求。

护理措施：

1.遵医嘱静脉补充营养。

2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。

3.肠功能恢复后饮食要循序渐进，从低脂、低糖流质、半流质到普食，少量多餐。

护理评价：

患者营养状况能满足生理需要。

术后护理问题,（六）2015-12-0413:

00知识的缺乏：

缺乏术后的相关知识及管道护理知识。

护理目标:

病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。

护理措施:

1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。

2.对病人示范在床上翻身，咳嗽，床上活动时伤口自我保护的方法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。

3.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。

4.做好饮食指导，进易消化少渣、低脂、低糖饮食。

护理评价病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。

急性胰腺炎的相关知识,定义：

是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症。

1.胆道疾病是国内胰腺炎最常见的病因，由于主胰管与胆总管下端共同开口于十二指肠乳头，当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，可使胆汁逆流入胰管，引起胰腺组织不同程度的损害。

由胆道疾病所引起的急性胰腺炎称为胆源性胰腺炎。

2.过量饮酒和暴饮暴食酒精除能直接损伤胰腺腺泡细胞外，还可间接刺激胰液分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，阻碍胰液、胆汁引流；暴饮暴食常促使胰液过度分泌，若同时伴有胰管部分梗阻，更容易导致胰腺炎的发生。

3.十二指肠液反流4.创伤5.其他如特异性感染性疾病、药高脂血症、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。

病因,临床表现,症状

（1）腹痛：

是主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，呈持续性、刀割样。

位于上腹正中或偏左，放射至腰背部。

有时疼痛呈束带状。

疼痛系胰腺包膜肿胀、胰胆管梗阻和痉挛、腹腔内化学性物质刺激所致。

（2）腹胀、恶心、呕吐：

与腹痛同时存在。

早起呕吐剧烈而频繁，呕吐物为十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。

随病情发展，因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹甚或梗阻，腹胀更为明显，并可出现持续性呕吐。

（3）其他：

合并胆道感染时常伴寒战高热。

部分病人以突然休克为主要表现。

临床表现,体征

（1）腹膜炎：

急性水肿性胰腺炎时，压痛多只限于中上腹部，常无明显肌紧张。

急性出血坏死性胰腺炎时，压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失。

（2）其他1）皮下出血：

在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；脐周围皮肤出现的蓝色改变，称Cullen征。

见于少数严重出血坏死性胰腺炎，主要系外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致。

2）水、电解质紊乱：

病人可有程度不等的脱水、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒及低血钙，多由于呕吐和胰周渗出所致。

3）休克：

出血性坏死性胰腺炎病人可出现休克，表现为脉搏细速，血压下降等。

早期以低血容量性休克为主，晚期合并感染性休克。

4）黄疸：

胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。

Grey-Turner征,Cullen征,实验室检查1.胰酶测定：

血清、尿淀粉酶测定最为常用。

血清淀粉酶在发病3小时内升高，24小时达高峰，5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在发病24小时才开始上升，48小时达高峰，下降较缓慢，12周恢复正常。

血清淀粉酶升高大于5000U/L（正常值4001800U/L,Somogyi法）或尿淀粉酶超过3000U/L（正常值8003000U/L，Somogyi法），具有诊断意义。

应注意