从《伤寒论》的研究方法谈经方的临床运用陈瑞春笔记.docx

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从《伤寒论》的研究方法谈经方的临床运用陈瑞春笔记

从《伤寒论》的研究方法谈经方的临床运用（陈瑞春）--笔记

从《伤寒论》的研究方法谈经方的临床运用（陈瑞春）--笔记2017-06-26龚鹏岐黄龚鹏说起陈瑞春陈老不得不提两位，一位是上海青年名中医高格非师兄（最早了解到陈老是从师兄那里了解到的），一位是我的恩师江西省中医院胡珂老师（在老师的影响下我对陈老尤为喜爱）。

格非师兄，80后，本科期间跟师于陈老，江中本科毕业后直奔上海行医，陈老对师兄说“你不负中医，中医定不负你”，来到上海几乎没坐过冷板凳，按师兄的话说“他的中医之根在江中，起初能在上海迅速打开局面靠的就是陈老的诊疗思路”，刘英锋老师曾经评价格非师兄“他学陈老学的很像，他对中医的热爱异于常人”，依靠疗效和口碑赢得了大量忠实患者，如今坐诊于上海的同仁堂等医馆，尽管一周上9个半天的门诊，诊费200，依旧供不应求。

胡珂老师，我的导师，老师说他在四五十岁时因全国优才班机会有幸师承陈老，跟师期间发现陈老的疗效令人满意甚至惊讶，借鉴后验证于临床亦能取得比较理想的效果，而且疗效较自己以前大大增加，尽管跟师时间并不长但对陈老甚是佩服，因而精研陈老著作，广泛借鉴陈老诊疗思路，水平大涨。

如今我老师在省中消化科病人算最多一位，加班托点看完病人是常态，口碑颇佳。

从《伤寒论》的研究方法谈经方的临床运用（陈瑞春）--笔记1如何研究伤寒论1用经典指导临床，临床必须回归经典，把中医学术统一到经典著作上来

（1）《伤寒》、《金匮》、《温热论》等温病学著作

（2）李东垣、吴鞠通、叶天士等人都是学伤寒而有所发挥者。

（3）虽然叶天士是温病派，但《临证指南医案》用温药很多，他对附子应用十分自如。

（4）吴又可达原饮是小柴胡汤加减而成，李东垣清暑益气汤是半夏泻心汤、小柴胡汤变方。

2研究《伤寒论》的方法，要在《伤寒》、《金匮》的方药上尊重仲景原意，在临床上去求证，而且要注意原方的整体性。

（1）《伤寒论》方是有固定的病机和方规：

麻黄汤-发汗；桂枝汤-调和营卫；五苓散-化气利水；真武汤-温阳利水。

（2）中风偏瘫、口里流涎、语言骞塞-先用温胆汤吃上半年，吃到口涎没有、说话清楚，再加活血化瘀、补气的药，才会有用。

（3）当归芍药散：

①白带多、宫颈炎：

当归芍药散+萆薢、芡实②不孕症伴腰痛、白带多、性欲冷漠、体质偏胖：

当归芍药散+仙茅、仙灵脾、巴戟天、鹿角霜+疏肝药（郁金）注：

年轻姑娘没有性欲淡漠，卵泡不小不要补肾（4）芍药甘草汤：

①用于平滑肌疼痛，疗效特别好②也可以治疗头痛，月经前后的头痛，证属肝血不足的，加几味疏风药如天麻、钩藤、僵蚕，疗效也很好。

③此方对于以下几种疾病十分有效：

A湿热痹症：

腰以下痛、关节红肿--芍药甘草汤+四妙散+通络的藤药（鸡血藤、伸筋藤）。

赤白芍同用，从10g开始，可以用到40-60g，比如赤白芍各20g，缓急止痛效果特别好。

B肾结石：

芍药甘草汤+四金汤（金钱草、海金沙、郁金、鸡内金），止痛效果好，尤其是石头在输尿管这个位置，离开了肾盏，效果肯定。

不仅可以推动石头还可化石，同时也可以配合服用六味地黄丸化石。

3应当全面掌握好六经辨证，规范临床实践，用好经方。

（1）这个六经辨证是脏腑经络气化的多层面、多角度的一种辨证关系。

（2）任何一个病都要定位、定性。

（3）感冒误用辛凉成药或吊盐水变成坏病----辛温解表+化湿（4）老年人或小孩感冒住院烧不退----小柴胡汤+透表（防风、葛根），同时用健脾益气冲剂（参苓白术散、玉屏风散）、健脾膏（五味异功散）甘温除热（5）急性黄疸型肝炎---小柴胡汤+茵陈蒿汤+透表药（6）慢性肝炎---小柴胡汤+四逆散+白花蛇舌草、垂盆草、白茅根+健胃药---肝炎是消化道病，一定要抓住肝胆脾胃的病变，肝胆脾胃的湿热，肝胆脾胃的气滞。

千万不能多用苦寒药。

（7）肝硬化---上方为基本方，在消化吸收功能恢复以后就加软坚散结的药（三棱、莪术、鳖甲、姜黄等）。

（8）大三阳、小三阳转阴比较难，有两种可以转阴：

10岁以下小孩；第一次发病。

4做文献整理

（1）叶天士《临证指南医案》49个胃脘痛医案有45个是治肝的。

（2）皮肤瘙痒---五味异功散+风药--脾虚生风（3）口唇肿胀、发裂、口疮---五味异功散+胡黄连、竹叶、连翘---脾开窍于口2经方临床运用思路千万不要读多了《伤寒论》注家的注解，建议读读柯韵伯、成无己、尤在泾的书。

在《伤寒论》的认知方面，一定要本着尊重伤寒论的原文，读懂多少就用多少，这样才能踏踏实实的进步。

1辨识病机，不拘病名

（1）解决中医的病机问题、病理问题几个建议：

①《内经》的相关篇章要好好读一下：

上古天真论、至真要大论、异法方宜论等；②读《伤寒明理论》，成无己晚年作品；③读巢氏《诸病源候论》。

（2）病机：

疾病发生发展的机理，包括病因、病性、病位，通过认证审因，认定它的病机。

（3）肾阳虚水邪上泛的浮肿，心源性水肿，水气凌心，水气凌肺的肺气肿、肺水肿，甲状腺功能减退的水肿，还有很多不明原因的水肿，如果是阳虚，都可以用真武汤。

（4）五苓散：

①口渴（口干，舌不红，没有伤津的现象）---膀胱气化不利，气不布津，津不上承---五苓散+桔梗、杏仁。

②小便频数（舌苔白、嫩、滑）---中老年尿路感染，常有尿频尿急，服用西药可控制症状，但反复；前列腺肥大，一晚上7-8次，10几次，严重影响睡眠---五苓散（可以用桂枝或肉桂），年纪大可以配合金匮肾气丸，进一步巩固需具体问题具体对待，补肾或补脾或化膀胱之气。

③小儿遗尿---五苓散+温通心阳（远志、菖蒲），后续补脾。

④尿崩症---五苓散+桑螵蛸、芡实、益智仁、金樱子（加其中2-3味即可），这里有个要求，五苓散必须碾成药粉服用，要是用米汤调服，效果会更好。

可能不会一下子控制，但会逐渐好转。

1突出主症，参合佐症

（1）主症如果按六经来讲有六经主症，如果按病来讲有病的主症。

（2）如主症，结胸证--“小结胸病，正在心下，按之则痛”--指的是胃。

（3）如佐证，半夏泻心汤、小陷胸汤舌苔很重要，《伤寒论》里的方子，凡是黄连、半夏、干姜同用的方子，舌苔一定是黄白相间而腻，没有这个前提不能用。

《伤寒论》里这几个方子是相当高明的，半夏泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤等都是非常好用的方子，寒热并用，消化道的病都可以据证使用。

（4）主症和佐症有时候没有孰轻孰重的分别。

①比如半夏泻心汤尽管有心下痞，如果没有黄白相间而腻的舌苔不能用，用了就有偏颇。

②炙甘草汤，不要以为只要有心动悸、脉结代就可以用，舌苔必须是白而嫩，假如舌红不能用，这一点很重要，舌红是有郁热的，千万不能用，用了就使人更难过。

③关于“心动悸、脉结代”，最喜欢用桂枝甘草汤，舌苔也是白嫩的，用于期前收缩频发的，炙甘草要大于桂枝用量，翻一倍也可以，10g桂枝，20g炙甘草。

治疗冠心病，最好加上黄芪、党参益气，冠心病最大特点是气不够用，胸闷气闭，益气通阳是治疗冠心病的良策。

常用加减方：

桂枝甘草汤+瓜蒌、薤白、橘络、龙骨、牡蛎、远志等，耗气太甚的药用的比较少，桃仁、红花是不用的，最多用点丹参。

不主张单纯的活血化瘀，也不主张在益气通阳的基础上用大量的活血化瘀，于病无益。

（5）我非常重视舌像，好多病，你看舌像就可以拍板了，特别是消化系统的病，舌像是不能不看的。

舌像参考《温热经纬》关于辨舌论述，它补充了《伤寒论》的不足。

（6）佐症除舌苔还要全面合参，比如痞证，伤寒愿意“腹胀满、但气虚耳”，这虽指出了病位、主症，但佐症不明，不能仅凭腹胀就用半夏泻心汤，必须收集其他佐症，一是舌苔，黄白相间而腻，薄腻或厚腻；二是腹部症状，有脘腹胀满，肠鸣气滞；三是大便细软或溏而不爽。

这三方面全面反映出消化道寒热并存、气机阻滞的全貌。

3确定病位，落实脏腑

（1）脏腑：

实质+功能

（2）定位+定性（阴阳、表里、寒热、虚实）（3）牙痛-胃火牙痛，阳明牙痛，牙龈出血---竹叶石膏汤（4）鼻咽癌-鼻咽癌的头痛就是阳明头痛---竹叶石膏汤+疏风药（僵蚕）+清阳明胃热（白芷、白茅根）（5）鼻咽癌化疗后的口干---竹叶石膏汤+养阴生津药（沙参、天花粉、玄参、石斛、淮山药），不要用六味地黄丸（6）胃痛：

①胃寒---四逆散+良附丸②胃热---四逆散+小陷胸汤4深究方规，抓住主方

（1）小柴胡汤---肝药（柴胡、黄芩）+脾胃药（党参、半夏、炙甘草、生姜、大枣）---舒肝理气、调和脾胃---用于治疗肝胃不和，营卫失调。

（2）当归四逆汤---桂枝汤变方---变调和营卫为温通血脉---可用于痛经中（痛经大多是血虚肝寒，而并不是瘀血或肝血虚寒）---轻则用当归四逆汤，重则用当归四逆汤加吴茱萸汤。

（3）更年期综合症--柴胡加龙骨牡蛎汤+甘麦大枣汤（4）脉管炎---当归四逆汤+四妙勇安汤（5）真武汤---温阳利水---但用后人没劲，疲乏加重，气虚---真武汤+党参、黄芪---益气温阳利水（6）半夏泻心汤+行气药（广木香、枳壳或广木香、青陈皮）---湿热并存，一定会阻滞气机（7）桂枝汤+党参、黄芪---即后世参桂后世保元汤（8）经方没有把握不要乱加减。

（9）在使用经方的过程中，记住一个是深究方规，就是主方的规律、规则；一个是抓主症，这个必须抓住。

5化裁经方，扩大运用

（1）太固执的人学不好中医，太呆板，要师古不泥古。

（2）吴鞠通：

“人之所病，病所多，医之所病，病方少”，医生就是怕方法太少。

3经方化裁运用举隅1经方本身的化裁

（1）桂枝汤---调和营卫①出现项背强几几，恶风---桂枝加葛根汤--该方可用于颈椎增生、落枕、风湿病---颈椎增生+姜黄、防风、秦艽②发汗过多，汗出阳虚---桂枝加附子汤③麻桂各半汤---荨麻疹--风寒郁热在表

（2）荨麻疹---麻桂各半汤或柴胡桂枝汤或柴胡温胆汤+疏风药（防风、路路通）（3）牛皮癣--当归拈痛汤--要吃3个月，半年，甚至1年---当归配伍苦参按1：

1（4）小柴胡汤---调和阴阳、表里、寒热、营卫、气血化裁出大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等。

（5）举例，一胰腺炎患者痛的厉害---四逆散+小承气汤+理气药，3剂后就不痛了---后来有一次去医院，插鼻管，一天到晚输液---病危，神志不清，舌苔厚---柴胡平胃散，舌苔厚腻渐薄，人变得清醒---湿盛则阳微，湿盛则朦胧---光补液是不行的，要把湿邪给化掉。

（6）化裁出柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎加甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤。

（7）凡是伤寒论中寒温并用的方效果都很好，而且很好驾驭，而那些比较偏的，或者热到极点或者寒到极点的，这样的方更难驾驭。

（8）消化系统癌症---片仔癀是上品--福建漳州的片仔癀，其他的抗癌药不要乱用。

（9）肺癌---三七、白及，两个药可以一起吃，也可以交叉吃，田三七一天3-5克，白及一次20-30克，先把药煮一个小时，然后放入点瘦肉再煮半个小时，也可以放点香油当作料，一天吃一次。

（10）肺结核空洞，三七、白及效果也非常好，可以修复空洞。

（11）三七是活血化瘀的首选药，肝硬化也细化用这个药，特别是凝血机制不好，牙龈出血，要加三七分，一天2-3克.（12）治疗肿瘤，首先得保证胃口好，不能用太多苦寒药。

2经方时方合用

（1）桂枝汤+玉屏风散①桂枝汤---营卫不和表虚证，如果气虚明显合用补中益气汤。

②失治误表，桂枝汤+玉屏风散+透表（防风、葛根）

（2）桂枝汤+二陈汤①用于老慢支、肺气肿，经常容易感冒，一感冒痰就多的不得了。

②伤寒论中类似的方桂枝加厚朴杏子汤，但化痰功能不好。

③合二陈汤的目的是平喘，更重要的是化痰，因为外感引动宿疾。

（3）桂枝甘草汤+党参、黄芪+瓜蒌薤白半夏汤①治疗冠心病、心绞痛有效，有气虚的+党参、黄芪；没有气虚的+瓜蒌薤白半夏汤另外适当加些橘络、丹参活血化瘀或者磁石、龙牡②但要注意，有时候，炙甘草量要比桂枝大一倍，期前收缩多的效果好。

（4）芍药甘草汤+四妙散①治疗风湿相搏的痹症。

②该组合方对腰以下的疼痛效果很好，如腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、坐骨神经痛等。

对于腰椎增生这个病来说，如果湿热清的差不多了，要大量吃六味地黄丸补肾，这个病主要特点是两个脚跟痛，脊椎是督脉循行的地方，脚跟是肾经循行的地方，要吃六味地黄丸补肾，一般要吃3个月。

对腰椎增生也有用，但是要配合祛风、胜湿、养血的药。

③注意：

该扫清外围的时候要扫清外围，然后该打碉堡的时候，就打碉堡，不要一张方子里面火炮、子弹都去，这样的方子是不灵的。

用药如病，小股土匪用什么火炮？

机关枪就够了。

（5）芍药甘草汤+四金汤（鸡内金、郁金、金钱草、海金沙）①尿路系统结石，既可止痛又可化石。

②肾绞痛，芍药的用量要大，20-50g都行，再加上几味排石的药。

③如果结石在肾盏里面，效果要差些。

④对胆结石效果不理想，胆结石要用小柴胡汤、四逆散加减，急性发作可用大柴胡汤。

⑤内脏平滑肌痛，芍药甘草汤效果都不错，子宫痛可以，阑尾痛可以，阑尾炎要加败酱草、红藤效果好。

（6）四逆散+良附丸①胃痛：

疏肝、理脾、健脾、和胃、行气止痛②偏寒：

四逆散+良附丸+厚朴、苏梗③偏热：

四逆散+小陷胸汤（7）小柴胡汤+二陈汤①慢性支气管炎，素体虚弱，感受外邪，外有风寒表证，内有痰邪壅盛。

②也可以加干姜、细辛、五味子。

③小青龙汤---肺有水饮---他吐出的痰是稀薄夹水的；痰黏稠就不能用。

（8）小柴胡汤+平胃散①空调病+饮食不节，脾胃生痰湿。

②对夏季，外有表证、内有脾湿，表现为腹泻便溏，精神困顿症状有效，三仁汤、甘露消毒丹也有效。

（9）小柴胡汤+温胆汤①温胆汤---怪病从痰治；中风脑出血，流涎，语言骞塞；帕金森；癫痫；失眠；自闭症---可根据具体情况加疏肝解郁，健脾消食药。

②小柴胡汤+温胆汤---可以用于表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互结，心悸、失眠、烦躁、烦惊、精神抑郁，更年期等。

③杂病不用姜枣，外感必用姜枣，姜枣可发汗，（柯韵伯：

起正汗而驱邪汗）。

（10）小柴胡汤+四物汤①伤寒论里有三条，经水适来，经水适断，用小柴胡汤，但女子以血为本，可以根据情况合四物汤补血。

②四物汤既可凉血又可补血，用生地、赤芍、丹参的话，变成凉血四物汤；若没有热，可用当归、熟地；热像明显可加丹皮知母；若近期感冒，不用四物汤或酌情用点四物汤。

（11）小柴胡汤+五苓散治疗急性黄疸型肝炎，病机为肝胆脾胃湿热，表现为脘腹胀满，纳差呕哕，身目发黄，大便稀溏，小便短少，舌苔厚腻，脉缓弦。

此方加茵陈，疗效确切。

注：

本文根据陈瑞春教授在第六期全国经方临床运用（脾胃病）高级研修班中讲座文字稿整理所得，原文可参考《名师经方讲录第一辑》P100页。