医院等级评审医疗制度.docx

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医院等级评审医疗制度

目录

第一部分行政管理

第一章办公室相关工作制度

1、控烟考核办法及奖惩制度………………………………………………………………1

2、建设工程主要管理制度…………………………………………………………………2

3、基本医疗保障管理制度…………………………………………………………………2

4、医院图书室工作制度……………………………………………………………………3

5、医院外包业务管理制度…………………………………………………………………4

6、医院信息公开工作制度…………………………………………………………………5

7、“三重一大”事项集体决策制度…………………………………………………………7

8、院务公开民主监督制度…………………………………………………………………9

第二章人事管理相关工作制度

1、政工科工作制度………………………………………………………………………14

2、全员聘用制度实施办法………………………………………………………………14

3、岗位管理制度…………………………………………………………………………19

4、人事管理制度…………………………………………………………………………20

5、职工休假制度…………………………………………………………………………22

6、新员工岗前培训制度…………………………………………………………………25

7、卫生专业技术人员轮岗转岗的上岗前培训制度……………………………………26

第三章医保相关工作制度

1、工作制度………………………………………………………………………………28

2、城镇职工医疗保险管理工作制度……………………………………………………28

3、职工生育医疗保险管理制度…………………………………………………………29

4、农村合作医疗保险管理制度…………………………………………………………30

5、农村合作医疗病人住院补偿制度……………………………………………………31

6、工伤保险工作制度……………………………………………………………………31

7、医保、农合出院结算制度……………………………………………………………32

8、医保、农合缺陷报告及讨论分析制度………………………………………………32

9、医保、农合病人投诉管理制度………………………………………………………33

10、医保、农合工作考核制度…………………………………………………………34

11、医保、农合管理奖惩制度……………………………………………………………34

12、常德市新型农村合作医疗责任违规处理法…………………………………………35

13、医保、农合高值耗材审批制度………………………………………………………36

14、尊重和维护患者合法权益管理制度…………………………………………………38

15、医保参保人员就诊权益管理办法……………………………………………………39

第四章信息统计相关工作制度

1、病案室工作制度………………………………………………………………………41

2、病案管理制度…………………………………………………………………………41

3、住院病历安全管理规定………………………………………………………………47

4、病案室死因监测工作制度……………………………………………………………48

5、信息化工作领导小组工作制度………………………………………………………49

6、计算机中心机房管理制度……………………………………………………………50

7、信息系统变更及发布管理制度………………………………………………………51

8、信息化建设管理办法…………………………………………………………………52

9、信息系统使用管理办法………………………………………………………………53

10、信息报送制度…………………………………………………………………………56

11、统计信息管理制度……………………………………………………………………57

12、医院统计工作制度……………………………………………………………………59

13、运行监测指标管理制度………………………………………………………………60

14、药品、高值耗材信息分级查阅制度…………………………………………………63

第五章卫生应急相关工作制度

1、综合医院卫生应急信息传递制度……………………………………………………65

2、综合医院卫生应急预案启动制度……………………………………………………66

3、卫生应急管理制度……………………………………………………………………66

4、卫生应急值守制度……………………………………………………………………67

5、卫生应急物资储备制度………………………………………………………………67

6、卫生应急处置制度……………………………………………………………………68

7、卫生应急培训制度……………………………………………………………………68

8、卫生应急个人防护工作制度…………………………………………………………69

9、卫生应急信息报送制度………………………………………………………………70

10、突发公共卫生事件分级标准及响应级别……………………………………………72

第二部分医院感染管理

1、医院感染管理委员会工作制度………………………………………………………74

2、医院感染管理制度……………………………………………………………………74

3、院感科工作制度………………………………………………………………………76

4、医院感染培训制度……………………………………………………………………76

5、科室监控员工作制度…………………………………………………………………77

6、医院感染管理考核、奖惩制度………………………………………………………77

7、消毒灭菌管理制度……………………………………………………………………80

8、环境及消毒灭菌监测制度……………………………………………………………80

9、医院感染病例监测及报告制度………………………………………………………81

10、医院感染暴发的报告与控制制度……………………………………………………82

11、医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度…………………………………………82

12、医院消毒药械管理制度………………………………………………………………85

13、一次性使用无菌医疗用品管理制度…………………………………………………85

14、医务人员手卫生与监管制度…………………………………………………………86

15、医务人员职业安全防护制度…………………………………………………………87

16、医院感染的分级防护管理制度………………………………………………………88

17、医疗废物处置管理制度………………………………………………………………89

18、医院感染管理与消毒隔离制度………………………………………………………90

19、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度……………………………………………91

20、急诊科医院感染管理及消毒隔离制度………………………………………………92

21、感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度………………………………………93

22、普通病房医院感染管理及消毒隔离制度……………………………………………95

23、传染病房医院感染管理及消毒隔离制度……………………………………………96

24、手术室医院感染管理及消毒隔离制度………………………………………………98

25、消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度…………………………………………99

26、ICU医院感染管理及消毒隔离制度…………………………………………………99

27、检验科医院感染管理及消毒隔离制度……………………………………………100

28、输血科医院感染管理及消毒隔离制度……………………………………………102

29、产房医院感染管理及消毒隔离制度………………………………………………102

30、母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度…………………………………………103

31、新生儿室医院感染管理及消毒隔离制度…………………………………………104

32、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度……………………………………………105

33、内镜室医院感染管理及消毒隔离制度……………………………………………105

34、导管室医院感染管理及消毒隔离制度……………………………………………106

35、血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度………………………………………107

36、呼吸系统医院感染的预防与控制制度……………………………………………108

37、泌尿道医院感染的预防与控制制度………………………………………………109

38、导管相关血流感染的预防与控制制度……………………………………………110

39、手术部位医院感染的预防与控制制度……………………………………………111

40、皮肤软组织医院感染的预防与控制制度…………………………………………112

41、消化系统医院感染的预防与控制制度……………………………………………112

42、产褥感染的预防与控制制度………………………………………………………113

43、新生儿医院感染预防与控制制度…………………………………………………113

44、传染病预检分诊制度………………………………………………………………115

45、传染病诊断及转诊制度……………………………………………………………115

46、传染病疫情信息监测报告制度……………………………………………………116

47、传染病疫情报告管理制度…………………………………………………………116

48、多重耐药菌管理联席会议制度……………………………………………………117

49、多重耐药菌感染预防措施培训制度………………………………………………118

第三部分医疗、医技管理

第一章医疗相关工作制度

1、医院全面医疗质量管理制度…………………………………………………………120

2、首诊负责制度…………………………………………………………………………121

3、三级医师查房制度……………………………………………………………………122

4、疑难病例讨论制度……………………………………………………………………123

5、会诊制度………………………………………………………………………………123

6、危重患者抢救制度…………………………………………………………………124

7、手术分级管理制度……………………………………………………………………125

8、术前讨论制度…………………………………………………………………………126

9、手术安全核查制度……………………………………………………………………126

10、死亡病例讨论制度…………………………………………………………………127

11、交接班制度…………………………………………………………………………128

12、新技术准入制度……………………………………………………………………129

13、病历书写规范与管理制度…………………………………………………………130

14、临床用血审核制度…………………………………………………………………131

15、危急值报告管理制度………………………………………………………………132

16、查对制度……………………………………………………………………………134

17、手术部位标记制度…………………………………………………………………136

18、单病种质量管理制度………………………………………………………………137

19、临床路径管理工作制度……………………………………………………………139

20、单病种信息报送制度………………………………………………………………144

21、出院指导与随访工作管理制度……………………………………………………145

22、病历首页书写管理制度……………………………………………………………146

23、住院患者诊疗计划制度和实施细则………………………………………………147

24、关于鼓励医务人员参与开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度…………148

25、患者出院、随访及复诊预约制度……………………………………………………149

26、入院制度……………………………………………………………………………150

27、转科制度……………………………………………………………………………151

28、危重患者先抢救及协调管理制度…………………………………………………151

29、急诊绿色通道管理制度……………………………………………………………152

30、院前急救与急诊科及病房间交接制度……………………………………………154

31、转院工作制度………………………………………………………………………155

32、医嘱制度……………………………………………………………………………156

33、患者病情评估制度、操作规范及程序………………………………………………156

34、患者知情同意管理的相关制度及程序……………………………………………158

35、鼓励患者参与医疗安全管理的制度………………………………………………160

36、患者安全目标管理规定……………………………………………………………160

37、医疗安全（不良）事件报告制度……………………………………………………163

38、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度…………………………………………165

39、医疗技术临床应用管理制度………………………………………………………166

40、重大手术报告审批制度……………………………………………………………167

41、急诊手术管理制度…………………………………………………………………169

42、“非计划再次手术”管理制度………………………………………………………170

43、围手术期管理制度…………………………………………………………………171

44、高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度………………………………………173

45、高风险诊疗技术的资格许可授权制度……………………………………………175

46、介入诊疗技术管理办法……………………………………………………………176

47、麻醉技术分级管理制度……………………………………………………………179

48、医疗技术管理与风险预警制度……………………………………………………182

49、实验性临床医疗管理制度…………………………………………………………185

50、重症医学科医护人员资格技术能力及授权管理制度……………………………186

51、病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序…………………………………188

52、麻醉与镇痛医师分级授权管理制度………………………………………………188

53、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序…………………………………………192

54、尊重和维护患者合法权益的管理制度……………………………………………193

55、医院员工服务流程培训制度………………………………………………………194

56、会诊制度……………………………………………………………………………196

57、制度流程管理规定…………………………………………………………………198

58、双向转诊制度………………………………………………………………………200

59、预约转诊工作制度…………………………………………………………………201

第二章医技相关工作制度

第一节放射科相关工作制度

1、放射科工作制度………………………………………………………………………202

2、放射科进修医生和实习医生管理制度………………………………………………202

3、放射科综合读片制度…………………………………………………………………203

4、放射科疑难读片讨论制度……………………………………………………………203

5、放射科透视工作制度…………………………………………………………………204

6、放射科储片室工作制度………………………………………………………………204

7、放射科消毒隔离制度…………………………………………………………………204

8、放射科设备使用制度…………………………………………………………………205

9、放射科设备管理保养制度……………………………………………………………205

10、放射防护管理制度…………………………………………………………………206

11、放射科差错事故登记、分析制度……………………………………………………206

12、放射科财产保管及经济核算制度…………………………………………………207

13、放射科交接班及质控制度…………………………………………………………207

14、放射科会议、学习制度………………………………………………………………208

15、放射科查对制度……………………………………………………………………209

16、放射科影像质量管理制度…………………………………………………………209

17、射线装置管理制度…………………………………………………………………211

18、医学影像设备、场所定期检测制度…………………………………………………212

19、放射安全管理制度…………………………………………………………………212

20、放射科病例随访相关制度…………………………………………………………213

第二节检验科相关工作制度

1、检验科工作制度………………………………………………………………………214

2、检验科技术质量管理制度……………………………………………………………214

3、检验科值班制度………………………………………………………………………215

4、检验“危急值”报告制度………………………………………………………………216

5、检验报告单书写制度…………………………………………………………………217

6、检验报告双签字制度…………………………………………………………………217

7、检验报告单审核制度…………………………………………………………………218

8、标本采集运输指南……………………………………………………………………218

9、检验科查对制度………………………………………………………………………221

10、不合格标本拒检制度………………………………………………………………221

11、检验报告发放制度…………………………………………………………………222

12、检验科化学危险品管理制度………………………………………………………222

13、检验科实验室安全管理制度和流程………………………………………………227

14、检验科试剂与校准品管理制度……………………………………………………237

15、检验科预约诊疗工作制度和规范…………………………………………………237

第三节输血科相关工作制度

1、临床用血申请、登记制度……………………………………………………………238

2、临床用血审核管理制度………………………………………………………………239

3、临床用血计划和申请制度……………………………………………………………239

4、临床合理用血管理制度………………………………………………………………240

5、临床紧急用血和大量输血管理制度…………………………………………………241

6、Rh（D）阴性患者输血管理制度………………………………………………………242

7、输血不良反应处理及反馈制度………………………………………………………242

8、血液出库制度…………………………………………………………………………243

9、血液入库制度…………………………………………………………………………244

10、输血核对核查制度…………………………………………………………………244

11、输血“三查八对”制度………………………………………………………………246

12、血液储存质量管理制度……………………………………………………………246

13、输血相容性检测管理制度与程序…………………………………………………248

14、输血前检验制度……………………………………………………………………249

15、血液贮存质量信息反馈制度………………………………………………………249

16、临床输血过程质量管理监测与效果评价制度……………………………………250

17、输血传染性疾病的管理措施和上报制度…………………………………………253

18、血液储存质量监测管理与信息反馈制度…………………………………………255

19、临床输血会诊制度…………………………………………………………………256

20、临床科室及医师用血评价及公示制度……………………………………………257

第四节特检科相关工作制度

1、特检科工作制度………………………………………………………………………259

2、超声危急值报告制度…………………………………………………………………259

3、超声报告单复核、报告签发制度……………………………………………………260

4、特检科会议、学习制度………………………………………………………………260

5、特检科交接班制度……………………………………………………………………261

6、特检科随访制度………………………………………………………………………261

7、特检科医疗质量管理制度……………………………………………………………261

8、特检科与临床科室联系管理制度……………………………………………………262

9、特检科查对制度………………………………………………………………………262

10、特检科会诊制度……………………………………………………………………262

11、特检科疑难病例讨论制度…………………………………………………………263

12、特检科感染控制制度………………………………………………………………263

13、特检科差错事故登记报告管理制度………………………………………………263

14、特检科仪器维护管理制度…………………………………………………………264

第五节B超室工作制度

1、B超室工作制度………………………………………………………………………265

2、B超室危急值报告制度………………………………………………………………266

3、超声报告单复核、报告签发制度……………………………………………………266

4、B超室会议、学习制度………………………………………………………………267

5、B超室交接班制度……………………………………………………………………267

6、B超室随访制度………………………………………………………………………267

7、B超室医疗质量管理制度……………………………………………………………268

8、B超室与临床科室联系管理制度……………………………………………………268

9、