双源64层CT与经胸超声心动图在诊断复杂先天性心脏病中的对照精.docx

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双源64层CT与经胸超声心动图在诊断复杂先天性心脏病中的对照精

·临床研究·

双源64层CT与经胸超声心动图在诊断复杂先天性心脏病中的对照研究

王晓武,张

本,袁彬彬,张卫达,梅鲁刚

（广州军区广州总医院心血管外科中心,广东广州510010

摘要

目的:

探讨双源64层CT（DSCT在诊断复杂先天性心脏病（CCHD中的应用价值,并与经胸超声心动图

（TTE进行对照研究。

方法:

对186例CCHD患者同期行DSCT和TTE检查,以手术结果为标准,在心内异常解剖、

心外大血管畸形的诊断上进行回顾性分析。

结果:

手术证实心血管畸形共538处。

DSCT检出506处,检出率为94.1%,TTE检出497处,检出率为92.4%,两者差异无统计学意义,但两者联合检查检出529处,检出率达98.3%,明显高于单项检查（P＜0.01。

其中,①心脏部分畸形:

共209处,DSCT检出190处,检出率为90.9%,TTE检出200处,检出率为95.7%,两者差异无统计学意义;②心脏－大血管连接部分异常:

共103处,DSCT检出94处,检出率为91.3%,TTE检出91处,检出率为88.4%,两者差异无统计学意义;③大血管部分畸形:

共226处,DSCT检出222处,检出率为98.2%,TTE检出206处,检出率为91.1%,两者差异有统计学意义（P＜0.01,DSCT检出率显著高于TTE。

结论:

①DSCT诊断心外大血管畸形的检出率高于TTE,对可疑并发大血管畸形的复杂先天性心脏病应作为常规检查手段;②DSCT与TTE联合应用可提高CCHD术前诊断的检出率。

关键词:

心脏病,先天性,复杂;双源计算机断层成像;超声心动图;对照研究中图分类号:

R654．2

文献标识码:

A

文章编号:

1009-7236（201203-391-04网络出版地址:

http:

//www．cnki．net/kcms/detail/61．1268．R．20120416．1510．201203．391_028．html网络出版时间:

2012-4-

1615:

10基金项目:

广东省科技计划项目资助（2010A040300001作者简介:

王晓武,主任医师,博士

Email:

xzwk_wxw@hotmail．com

Controlstudyofdual-sourcecomputedtomographyandultrasoundcardi-ographyindiagnosisofcomplexcongenitalheartdiseases

WANGXiao-wu,ZHANGBen,YUANBin-bin,ZHANGWei-da,MEILu-gang

（CentreofCardiovascularSurgery,GuangzhouGeneralHospital,GuangzhouMilitaryAreaCommand,Guangzhou510010,Guangdong,ChinaAbstract

AIM:

Toevaluatetheclinicalvalueofdual-sourcecomputedtomography（DSCTindiagnosis

ofcomplexcongenitalheartdiseases（CCHDusingacontrolstudywithtransthoracicultrasoundcardiogra-phy（UCG．METHODS:

DSCTandUCGwereperformedin186patientswithCCHDandtheirdiagnosisofcardiovascularanomalieswaslatersurgicallyconfirmedandcompared．RESULTS:

Inallpatients,538cardiovascularanomalieswereconfirmed．AccuracyofDSCTandUCGwas94.1%and92.4%,re-spectively,anddiagnosticaccuracyshowednostatisticaldifference（P=0.281．Ofthe209confirmedintracardiacanomalies,DSCTdetected190（90.9%andUCGdetected200（95.7%,withnostatisticaldifferenceinthediagnosticaccuracyrate（P=0.052．Ofthe103confirmedheart-vesselconjunctionanomalies,DSCTdetected94（91.3%andUCGdetected91（88.4%,alsowithnostatisticaldifferenceinthediagnosticaccuracyrate（P=0.629．Ofthe226confirmedgreatvesselanomalies,statisticaldifferencewasobservedinthediagnosticaccuracybetweenthe222（98.2%detectedbyDSCTandthe206（91.1%detectedbyUCG（P＜0.01,showingthatDSCTwassuperiortoUCG．CONCLUSION:

DSCTissuperiortotransthoracicUCGinthediagnosisofgreatvesselanomaliesandcanbeusedasone

·

193·心脏杂志（ChinHeartJ2012,

24（3DOI:

10.13191/j.chj.2012.03.117.wangxw.034

ofthenon-invasiveconventionalpreoperativedetectionmethodsforCCHD．UseofDSCTcombinedwithUCGcanimprovethediagnosticaccuracyofCCHD．

Keywords:

complexcongenitalheartdisease;dual-sourcecomputedtomography;ultrasoundcardiography;contrast/controlstudy

复杂先天性心脏病（complexcongenitalheartdisease,CCHD约占先心病的20%30%,由于常并存多种畸形,导致相应的病理性改变及血流动力学异常,自然死亡率极高（1岁内超过50%,须早期、及时进行手术治疗;但治疗前需明确定性、定量诊断,了解各种心内、心外畸形和解剖关系,仔细研究并制定安全方案,有效提高手术成功率,减少并发症。

心血管造影（Cineangiocardiography,CAG一直是CCHD诊断的“金标准”,但为有创检查,具有一定的危险性,且费用较高,不利于该项技术的普及推广;首选的无创检查方法如超声心动图（ultrasoundcardiography,UCG及核共振成像（MRI也不同程度地存在探测声窗及检查时间长等限制。

随着双源64层CT（dual-source64-slicecomputedtomography,DSCT空间和时间分辨率的不断提高,不受呼吸和心率的影响,使其对复杂先心病的诊断逐渐成为现实。

本文对186例手术患者心脏DSCT检查资料进行分析,并与经胸超声心动图（transthoracicechocar-diography,TTE进行比较,探讨其在CCHD的术前诊断方面的应用价值。

1对象和方法

1．1对象收集我院2009年5月2011年5月186例CCHD病例资料进行回顾性分析,其中男102例,女84例,年龄4月46（9ʃ8岁,心率62138（92ʃ19次/min,均行心脏DSCT及TTE检查（以手术前最后一次为准。

临床症状主要包括活动后心悸、气促,生长发育滞后、反复呼吸道感染、心功能不全等;体征主要包括紫绀、杵状指、喜蹲踞、心脏杂音等。

所有病例检查时临床表现无明显变化;均经手术证实并进行相关治疗。

CCHD的判断标准为:

患者存在1个以上的病理生理改变或几种心血管畸形并存[1]。

1．2影像学检查DSCT:

患者扫描前均未服用β受体阻滞剂,对于能配合的患者,训练呼吸后屏气扫描,不能配合的患者,检查前给予口服水合氯醛或静脉药物镇静,在平静呼吸状态下采用回顾性心电门控扫描。

使用德国西门子公司生产的DSCT（SOM-ATOMDefinition,64层,扫描范围从胸廓入口至左心尖下3cm。

扫描参数:

两个球管的电压均为120kV,管电流200350mA,自动螺距（pitch以适应心率变化情况,扫描时间:

415s。

对比剂剂量:

1.52.0ml/kg,根据患者的年龄、体质量及病情适当调整注射速率（1.04.0ml/s高压注入。

将所得原始数据传至心血管后处理软件工作站,从横轴位、冠状位、矢状位进行观察,根据自动选取的最佳收缩期和舒张期时相,主要采用多平面重建（MPR、最大密度投影（MIP、容积再现技术（VRT进行重建。

由2位以上有经验的放射医师与心外科医师进行综合诊断评价。

TTE:

应用美国GE公司VIVI7彩色多普勒超声心动图仪,二维结合多普勒彩色血流显像,常规采用左室长轴、心尖四腔、大动脉短轴及胸骨上窝切面,对于常规切面难以显示的复杂先心病患者采用可更好显示畸形的任意切面。

该检查和测量由同一高年资主治医师完成。

1．3手术过程所有患者均采用静脉、吸入全身复合麻醉,胸正中切口,手术前仔细探查、测量心脏、大血管外状,确认异常畸形;168例在体外循环下仔细探查、确认各种心内畸形并行相应的畸形矫治手术,18例在非体外循环下行各种姑息手术,详细记录术中所见。

1．4评价方法及统计学处理图像分析采用VanPraagh阶段分析法,用DSCT和TTE两种检查方法对各种心血管畸形的确诊数、误诊数、漏诊数以及手术证实数进行统计分析,评价DSCT和TTE的临床诊断价值,并予以比较。

运用SPSS16.0统计软件作分析,采用配对计数资料的χ2检验（MeNemar检验进行比较,P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2．1CCHD的类别本组186例CCHD的病例种类见表1。

紫绀类先心病127例,其中法洛四联症46例,室缺并发肺动脉闭锁35例,右室双出口13例,完全性大血管转位17例,单心室12例,永存动脉干4例;非紫绀类59例,其中,完全性肺静脉异位引流12例,主动脉缩窄8例,主动脉弓离断6例,冠状动脉瘘6例,双主动脉弓3例,肺动脉吊带2例,肺动脉主干瘤样扩张4例,完全性心内膜垫缺损13例,三尖瓣下移畸形5例。

所有患者DSCT检查均获得满意图像,部分典型CCHD图例见图1。

·

293

·心脏杂志（ChinHeartJ2012,24（3

图1复杂先心病图例

图AC:

法洛四联症:

图A示主动脉骑跨、室间隔缺损（箭头;图B示胸降主动脉发出多条侧枝循环（箭头;图C示法洛四联症并发冠状动脉异常（箭头;图D完全性肺静脉异位引流（心上型,可见共同肺静脉干及垂直静脉（箭头。

2．2心血管畸形总体检出情况手术证实心血管畸

形共538处。

DSCT检出506处,检出率为94.1%,

TTE检出497处,检出率为92.4%,两者差异无统计

学意义,但两者联合检查（按平行试验检出529处,

检出率98.3%,明显高于单项检查（P＜0.01。

2．3按不同畸形类别的检出情况参照VanPraagh

的阶段分析法进行分析,比较两种检查方法的检

出率[2]。

2．3．1心脏部分畸形手术所见与两种检测方法

检测结果的比较见表1。

手术证实心脏部分畸形共

209处,DSCT检出190处,检出率为90.9%,TTE检

出200处,检出率为95.7%,两者差异无统计学意

义。

两种方法的阳性符合率为88.0%（186/209。

2．3．2心脏－大血管连接部分异常两种检测方法

检测结果与手术证实的比较见表1。

心脏－大血管

连接部分畸形共103处,DSCT检出94处,检出率

91.3%,TTE检出91处,检出率88.4%,两者差异无

统计学意义。

两种阳性符合率为81.6%（84/103。

2．3．3大血管部分畸形两种检测方法检测结果

与手术所见的比较见表1。

大血管部分畸形共226

处,DSCT检出222处,检出率为98.2%,TTE检出

206处,检出率为91.1%,DSCT诊断大血管畸形的

检出率显著高于TTE（P＜0.01。

两种方法的阳性

符合率为91.1%（206/226,DSCT与TTE检测大血

管畸形的阳性符合率显著高于检测心脏－大血管连

接部畸形的阳性符合率（P＜0.05,而与检测心脏

畸形的阳性符合率无显著差异。

表1DSCT与TTE检测CCHD（按类别的检出率比较

[处（%]

诊断方法

手术证实的诊断

心脏畸形

（n=209

连接部位畸形

（n=103

大血管畸形（n=226

DSCT190（90．994（91．3222（98．2TTE200（95．791（88．4206（91．1b与DSCT诊断比较,bP＜0.01。

3讨论

传统的单源64排CT时间分辨率较低,受心率影响较大,扫描之前需要控制心率,所以高心率患者的冠脉成像质量差,对冠状动脉的显示欠佳,再加之扫描螺距固定,扫描时间较长,呼吸运动伪像较多,图像质量欠佳,接受辐射剂量也相对较大[3,4]。

而DSCT以垂直角度装备了两套X线球管和探测器,采用半扫描重组算法时间分辨率达到83ms,Z轴飞焦点扫描技术使DSCT的空间分辨率可达到0.4mm,足以进行不依赖心率的快速扫描而获得高质量图像;螺距及进床速度可根据心率进行有效调整,心率越快,螺距越大,扫描速度越快,心脏成像时间就越短,患者总辐射剂量就越小;另外,DSCT采用实时心电图适应性剂量调控技术,只在部分R-R心动周期全剂量曝光,与整个心动周期全剂量曝光的单源CT比较,辐射量明显降低[5],同时DSCT具有更先进的滤过技术,这些特点不仅保护患者（尤其是婴幼儿避免接受过多射线,而且消除了心导管检查带来的创伤等并发症。

以上优势确认了DSCT成为无创性心血管检查最具潜力和价值的检查方法之一,足够为高心率患者提供优质、高效的图像[6,7]。

本组病例在绝对配合（小儿适当镇静下,未干预患者心率,均取得高质量图像,患者痛苦少、安全系数高（无窒息、呼吸困难等现象,检查时间短,费用相对较低,已逐渐成为复杂先心病尤其是婴幼儿复杂先心病的首选检查方法。

本研究中DSCT检出率与TTE差异无统计学意义,但两者联合（平行试验检查检出却显著高于单项检查（P＜0.01,能够很好地满足临床诊断需要,与国内外文献报道相似[6]。

在分段诊断上,心脏部分畸形DSCT与TTE诊断符合率无统计学差异,但DSCT对于微小房、室间隔缺损不敏感,对大部分瓣膜结构显示欠佳,仅能提供静态解剖图像而无法提供血流动力学信息;TTE对血液分流、反流的检测极·393·

心脏杂志（ChinHeartJ2012,24（3

为敏感,能实时、动态地显示瓣膜等心腔内结构,对于简单的先心病应作为首选方法。

在心脏大血管连接部分的畸形诊断方面,本组资料显示DSCT与TTE诊断符合率无统计学差异,在主（肺动脉骑跨、永存动脉干、心室双出口、大血管错位等畸形两者的检出率均较高,但对于肺静脉异位引流可能由于超声声窗的限制,TTE误诊较多（5例,而DSCT对肺静脉异位引流的定性、定位诊断检出率达100%,是诊断肺静脉病变的可靠手段[8]。

在心外大血管部分,DSCT较TTE在检出率上有统计学差异。

由于胸部骨骼及肺组织的遮挡,TTE对主动脉弓及其分支、降主动脉、肺动脉主干及其分支、体肺静脉、侧支循环等心外血管的显示不佳,从而易导致漏误诊（动脉导管、左上腔静脉、弓狭窄等的情况发生;尤其是对于冠状动脉先天发育异常的病例