陈老应用真武汤医案.docx

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陈老应用真武汤医案

老应用真武汤

1、阳虚湿滞肥胖案

周某，女，26岁。

1993年5月14日，以形体发胖年余，前来吾师（老）处就诊。

自述：

婚前形体苗条，重47公斤，今结婚不到三年，身体逐渐发胖，初不以为意。

近半年来，动则心累气短，步履艰难，称量体重，竟达78公斤，服减肥茶月余，体重不减，症状无改善。

问诊：

食量并未伴同体重一起增长，且长年肢冷便溏；望诊：

面色晄白，舌淡胖，苔滑；切诊：

六脉沉细。

诊断：

肥胖。

辨证：

阳虚湿滞。

治法：

温阳利湿。

方药：

真武汤加泽泻。

干姜15g茯苓30g泽泻30g炒白术15g白芍15g制附子30g先煎1小时

上方水煎服，1日1剂。

连服30余剂后，体重降至63公斤。

服药期间，小便增加，食欲亦较前旺盛。

讨论：

[1]此妇体增而食量不增，且长年肢冷便溏，又诊得舌淡胖，苔润，脉沉细，是肾阳虚衰，水不化气，气不化精.浊阴堆积之明证。

[2]真武汤加泽泻，溫阳利水，力最雄峻，用治阳虚虚胖，最能促进气化，排废泄浊，推致新。

2、阳虚湿郁癃闭案

肖某，男，56岁。

1991年10月5日，以小便排泄困难，前

来吾师（老）处就诊。

自述:

4年前即出现小便排解不利，小腹膨胀而排解细小，冲击无力，每次小解需费时数分钟，且有逐渐加重之趋势。

曾投某中医师处求治，连续服用木通、前仁、茯苓、译泻类药数十剂，初服尚有一定疗效，久则效果不显，且停药即发。

近月来症状加重尤为迅速，时有点滴不下之症情发生，每发必导尿而后安。

问诊：

小便不利时即手脚发胀，自觉皮肤绷紧，关节屈伸不利，余无所苦；望诊：

眼睑浮肿，目下隆起如卧蚕，舌胖淡有齿痕；切诊：

六脉细缓无力。

诊断：

瘙闭。

辨证：

肾阳虚衰，水湿郁滞。

治法：

温阳利水。

方药：

真武汤。

熟附片30g先煎6〇分钟炒白术20g茯苓30g生姜30g白芍30g

上方水煎服，1日1剂，连服3剂。

二诊：

前方1剂未尽，尿量大增，服3剂，精神、脉象好转，小便通畅，但仍觉排尿乏力。

原方生姜易干姜15g，白芍减至15g，加红参10g、川牛膝10g、台乌5g，连服10余剂，精神倍增，排尿正常。

讨论：

[1]本案前期治疗是典型的阳虚而纯用通利，虽可取快一时，久则有愈利阳气愈伤之弊。

[2]治水之法，当发汗与利小便并重，故初诊重用生姜，欲借其辛散以开宣肺气。

二诊时肺气已宣，小便已畅，但元气未复，故加人参以补益元气。

本病大多病程较长，阳虚水停、水停气滯，气滞血瘀，是本病基本病理过程，故加牛膝、台乌行气活血，去旧生新，以助其康复。

3、阳虚湿阻高血压案

某，女，56岁，人。

1976年2月，因患高血压，头昏不能站立，时吾师回乡省亲，巧遇应诊。

自述：

半年前因头晕就诊西医，查为高血压，具体数据不详，后病状持续，又多次检查，仍定性为高血压，便一直服用降压西药，服药时血压可控制在正常围，症状亦较轻，但不能停药，停药则头晕欲倒，心理压力极大。

问诊：

无家族高血压病史，半年前未发头晕时亦不知自己血压是否正常，便溏，膝以下怕冷；望诊：

观其体胖舌淡，苔润；切诊：

六脉沉缓细涩。

诊断：

眩晕。

辨证：

阳虚湿阻，浊阴上逆。

治法：

温阳利水，活血通络。

方药：

真武汤加味

制附子30g先煎60分钟苍术15g白芍10g生姜20g茯苓30g牛膝20g泽泻10g桂枝15g

上方水煎服，1日1剂，服中药期间停服降压西药。

连服10余剂后，血压下降至正常围。

为固成功，嘱原方两曰1剂，续服10剂。

1984年吾师回老家省亲时，专访该患者，得知自1976年服吾师中药治愈后，病情一直未再复发。

讨论（宋兴老师）：

[1]本案辨证要点在舌淡、脉沉细而涩。

血压指标不能作为辨证依据。

若舍脉证而反求之于血压，正好犯了以西说导中用的原则错误。

[2]温阳法治高血压，医者最畏惧的无非是血压既高，还用桂、附、姜类温热之品，是否会加重病情？

此种忧虑，实则是只见血压升高，不明中医病机病理，不明中医治疗之理。

此种高血压，不溫阳化气，就不能排出体蓄积的浊水废液，浊水废液壅阻经脉之中，妄用滋阴，反助其壅，妄用镇敛，反增其滞，是必降而复升，日益加重。

4、阳虚耳聋案

某，男，47岁。

1991年11月23日，以两耳听力下降进行性加重2个月，前来本书作者处就诊。

自述：

两耳听力逐渐下降，呈进行性加重，原因不明。

经西医专科检查无特殊发现，逐投中医治疗。

先后更医数人，服蒿芩清胆汤、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤若干无效，且有愈治愈

聋之势，心甚惶恐。

问诊：

素无大病，唯长期腰膝乏力，劳则遗泄，大便球解如羊屎状；望诊：

貌清癯而目黯，神委顿而言怯；舌淡胖，苔厚腻而黄；切诊：

六脉细数，余无特殊。

诊断：

耳聋。

辨证：

阳虚窍闭。

治法：

温阳益气开窍。

方药：

真武汤化裁。

白芍20g茯苓20g干姜15g人参15g北细辛3g炒白术15g制附片30g先煎1小时

上方水煎服，1日1剂，连服5剂。

服1剂，舌苔减退十之六七，大便颗粒增大如鸽卵，腰软顿除。

2剂未尽，至午，耳“噗”然声动，听力恢复，大便球解如驴粪。

服至5剂尽，自觉听力恢复正常，二便一如常人。

宋兴老师按：

本病属肾阳虚衰之证，其人貌清目黯，神萎言怯俱是本元亏虚之象；舌淡胖、脉细数，皆为阳气不足之本质表现;舌苔厚腻而黄，是阳虚运化不力，生湿浊蕴结，久郁化生浮热之征，而非六淫之邪所致；腰为肾府，以其强弱，可测肾之盈亏，长期乏力，正是衰怯之象；“肾者作强之官”，劳则遗泄，更证其虚不耐劳，封藏职能脆弱；大便球解，是阳虚水凝不化，水冻舟停所致。

本病大虚而有实状，稍有疏忽，便真相迷失，故前医一误再误，使正气愈益耗损，越治越聋。

肾开窍于耳，邪阻机窍，肾气欲通无由，可致耳聋；肾气虚衰，上达无力，亦可致耳聋；实则当以开泄为治，虚则当以补益建功，是不用通而通意存焉。

5、阳虚产后自汗案

吴某，女，28岁，中医师。

暑天产后自汗不止，自拟桂枝汤无效，求治于吾师。

自述：

两日前自然分娩，顺产一男婴，当晚即发热汗出，至半夜汗出湿衣，越来越多，晨起微觉恶风，自忖系产后血虚，风邪袭虚，营卫失和所致，因自拟桂枝汤1剂，服后病情仍无大改善。

问诊：

未婚时即长期畏寒肢冷，便溏易泻，因体弱多病才选择学习中医；望诊：

舌体淡胖，苔薄黄而水滑；切诊：

六脉浮而略大，空虚无力。

诊断：

阳虚自汗。

辨证：

阳虚不固，营卫失和，津气外越。

治疗：

温阳固表，调和营卫。

方药：

真武汤加桂枝汤。

制附子10g先煎60分钟白术20g白芍20g茯苓10g生姜15g桂枝10g大枣30g炙甘草10g上方水煎服，1日1剂，连服两剂。

热退汗止。

讨论：

[1]本案患者自身即是中医师，其自拟桂枝汤在辨证立法选方上基本正确，并无原则性失误，然而却未能取效的根本原因何在？

细细推究，可能主要在于把产后生理变化看得太重，以致思路完全为产后失血所束缚，忽视了结合体质特点进行综合分析。

[2]产后以阴虚于下，阳无所附而发热者为多见，本案产妇素体阳虚，生产时气随血耗，阳随阴脱，进一步加重了阳虚病机的发展，阳气虚，机体调节能力低下，此际单纯调和营卫，虽基本原则无误，但无脏腑生机为应，故仍疗效不显。

为鼓舞元气，调动生机，虽产后亡血，不宜温燥，但温阳之法仍势在必行。

同时应当虑及的是，新产之体，毕竟失血量多，温阳药的用量又不宜过大，这是此证用药的关键技术点，非久经历练，难以精当把握。

6、真武汤治疗脉结代

某某，女，77岁，已婚。

2001年11月26日初诊。

患肺气肿、冠心病廿余年。

现证见咳嗽，痰白量多，胸闷气短，已20天。

动则心累，气紧，气喘不能平卧，下肢肿，按之凹陷，纳少，大便稀，小便量少。

舌淡胖、苔薄白润，脉缓结代。

处以真武汤合苓甘五味姜辛夏汤加味：

制附片（另包，先煎1小时）15g，茯苓、生姜、白术、黄芪各20g，白芍、五味子、红参、桂枝、炙甘草各10g，北细辛6g，法半夏16g。

水煎服，日1剂。

上方连续服15剂后，诸症平息，整个冬天未再复发。

按：

学习《伤寒论》于“脉结代”，一般皆知炙甘草汤可以治疗，但知道真武汤也可以治疗者则不多。

炙甘草汤证属阴阳两虚而偏于阴虚，故重用生地滋阴。

然脉结代之证并非仅由阴虚。

师认为：

究脉结代之根，为脉管时有痉挛，气血失于通利，不能相续所致，而脉管痉挛除有阴血不足不能濡养外，阳虚饮停也常可致此，则非炙甘草汤所可缓解。

故宗“治病求本”的原则，用真武汤温阳利水，阳复水去，脉道无饮阻，自然血行通畅；再加炙甘草与芍药合用，甘以缓急，使脉管恢复正常，不呈痉挛，则气血通利，脉来连续，结代可愈。

而咳嗽痰多色白，提示肺寒有饮，故用苓甘五味姜辛夏汤温肺化饮。

患者年事已高，动则气紧气喘，提示心气亏虚，故加人参、黄芪益气补虚。

师反复教导我们，临床思维应当“面面俱到”，考虑周全。

患者的年龄也是临证不可忽略的一个方面，如若不辨，则有顾此失彼之嫌。

7、阳虚慢性肾炎肾功衰案

某，男，58岁，某军工单位干部。

1985年患肾炎，1986年因肾功衰竭住入某医院，医治数月收效甚微，求治于吾师。

自述：

1985年秋，因精神疲惫，全身乏力，继而渐见双下肢水肿，始惊惧而就医，经西医检查确诊为慢性肾炎，此后四处求医，中西两法并用，水肿时轻时重，没有收到稳定性疗效。

问诊：

小便量少，大便溏薄，口淡口奥纳呆，腰膝软弱，时隐隐作痛，遇阴雨加重；望诊：

舌体淡胖，苔中等厚度，中心微黄，周边泛白；切诊：

脉沉迟无力。

诊断：

水肿。

辨证：

阳虚水停。

治法：

温阳行水。

方药：

真武汤化裁。

制附片30g先煎60分钟白术15g生茯苓15g白芍15g生姜15g人参15g桂枝15g桃仁15g丹皮15g上方水煎服，连服3月，肾功基本恢复，于1987年2月出院，后连续4年3次检查肾功，均属正常。

讨论：

[1]本案辨证要点在舌胖淡，脉沉迟而微。

若舍此不究，而见水肿即利尿，见脘痞即消食，见口臭即清胃，是见标不见本，治必无功。

须知水肿有上焦肺气郁闭，中焦枢机不利，下焦气化不行之别；脘痞有食积、湿滞、痰阻、血瘀之异；口臭有肺热、胃热、肾虚之殊。

治法亦因证性不同而大相径庭，非追本穷源莫能识见幽微，治得根本。

[2]本案患者元阳久虚，元阳久虚除影响水液气化外，还直接耗损五脏元气，且阳虚日久，浊液壅遏，障碍气血运行而最终导致络脉瘀阻的潜在病机形成，故治疗时除以真武汤温阳化气行水外，还加人参以大补五脏元气；加桂枝、桃仁、丹皮以化瘀通络，以求更完美地解决问题。

8、阳虚风丹案

袁某，女，43岁，人。

1980年春，因患风丹，每发即昏倒，两度住院，仍未根治，时吾师正在带学生毕业实习，患者乃登门求治。

自述：

23岁结婚，共顺产3胎，自生第一个小孩后不久，即断续散发风丹，开始发作量少，丹块稀疏，间隔时间也较长，用民间新省帚烘热后在丹出局部刷扫数次即愈。

生第二胎后，发作次数增加，丹块也较前增多，民间疗法效果不佳。

生第三胎后，丹发越来越频繁，丹块成片相连，心中嘈杂慌乱，继而昏倒，不省人事。

经中西医外科治疗，效果不佳。

问诊：

此次发作始于今日晨起，只觉心中慌乱不适，尚未昏倒。

长期大便滤薄，食生冷易腹泻；望诊：

精神尚可，形体略胖，面白不泽；切诊：

六脉细缓，沉取略弦。

诊断：

风丹。

辨证：

阳虚气郁。

治疗：

温阳益气。

方药：

真武汤加味。

制附子30g先额60分钟白术15g白芍10g生姜20g茯苓30g当归10g黄芪50g炙甘草10g人参10g上方水煎服，1日1剂，连服3剂。

1剂未尽，风丹完全消散，3剂尽而精神转佳，饮食倍增，大便畅解成形。

为求其久安，嘱2日1剂，续服15剂，此后病情从未复发。

讨论：

[1]导致风丹发生的原因十分复杂，有外感，有伤，外感中又有风寒、风热、风湿、湿热，伤中又有血虚、血热、气虚、阳虚等种种不一，单纯外感者少，伤而兼外感者最为多见。

诊断时当详审细察，以明辨其性质，然后对证施治。

绝不可以某一法一方通治之！

[2]今日之时弊，在于一见发疹、发丹、发斑，大多不详加辨证，便主观臆断为火热炽，草率运用凉血解毒甚至泻下之剂，寒证、虚证误用，或致邪机陷，或致阴阳两伤，病情加重。

[3]阳虚发丹相对较少，难辨而又难治，非温阳不能固元气，非益气不能外固藩篱，非养血活血不能交通营卫，沟通表里，故三法并用，共奏殊功。

9、阳虚反复感冒案

某七旬翁，1999年6月22日，因患反复感冒前来吾师处就诊。

自述：

历来形寒怕冷，炎暑亦衣不可单，夜仍复被，严冬更是重裘加身，炉火相向，足不出户。

纵然如此，仍稍有不慎，即喷嚏不断，清涕流涟。

昨日晨起即觉头身沉重，涕流如注，自服参苏丸3次，汗出身重稍减而恶寒反加重。

问诊：

微纳呆厌油，肢体略感沉重疼痛，小便清长，大便溏薄；望诊：

形体偏瘦，面色青灰，舌略胖稍淡；切诊：

六脉细缓无力。

诊断：

风寒感冒。

辨证：

阳虚气弱，表卫不固。

治疗：

温阳益气，实卫固表。

方药：

真武汤合当归补血汤。

制附子60g先煎60分钟白术20g白芍15g茯苓30g生姜40g黄芪25g当归5g上方水煎服，1日1剂，连服两天。

二诊时诸症痊愈。

讨论：

[1]本案辨证要点在脉微细，舌胖淡，感冒反复发作。

治疗要点在温里固本，实卫固表，切切不可专事发散！

专事发散则易生脱越之变。

[2]本案患者既肾阳不足，又肺气大虚，肾阳不足则浊阴聚；肺气大虚则藩篱不固，故常在不知不觉中即外邪加身，一年四季感冒不能脱体。

此类体质的患者，纵是新感，只要不属重证，解表仍在其次，温阳固本才是当务之急！

且须重用附子、生姜始能见效，用量太少，则杯水车薪，无济于事。

生姜温里发表化饮，一药三用，非单一走散发越所能替代。

[3]伤风感冒，看似寻常微恙，但凡有临床体验者无不知晓，对于感冒反复发作，数年乃至数十年不愈者，要想收到良好效果，绝非易事！

君子汤、玉屏风散、补中益气汤类处方，无异隔山吹火！

本案所以能收到较好效果，奇在人用寻常之兵，我用骁勇之将。

附：

此案前文（强调顽症当出奇制胜）

吾师指出：

治疗顽症，不能循守常规常法，而应当选择新的视角去寻找新的突破口，才能于“山穷水尽疑无路”时，觅得

“柳暗花明又一村”。

此所谓顽症，特指除不治之证和特异性慢性病外，那些经年累月、久治不愈的病证。

这类患者，大多有过八方求医、四处觅药的复杂经历，一般常规辨证方法和常用方药以及常用剂量都反复运用过了，不能再以常法、常方、常量敷衍塞责，而应当考虑出奇制胜。

出奇制胜不等于为出奇而出奇，更不等于盲目标新立异。

“奇”，也必须有自己的理论支撑点，这个支撑点的获得，很可能就是在对前期治疗的深入考查中。

如前期辨证大方向无误，则应考虑治疗层次是否准确？

同样是气虚，肾病治脾，则药力不达病所，无异隔靴搔痒；脾病治肾，又药力已过病所，同样搔不着痒处。

当易位而治，此奇在人求于此，我循此以求其彼；思之于细，求之于微，以得其真。

如前期治疗层次无误，则应考虑选方是否最优？

同样是治气虚易于感冒，玉屏风散自不如补中益气汤效验卓著，此奇在人求其守通世之常法，我求其择用宏之良方。

同样是益气敛汗，补中益气汤自不如浓煎独参汤功效强大，此奇在人求其泛泛，我求其力专。

如前期选方无误，则应考虑选药是否最良？

同样是用四君子汤，泡参、党参，自不如人参之效用卓著，此奇在人用寻常之兵，我用骁勇之将。

如前期选药无误，则应考虑药物间用量比例是否最佳？

仲景用大黄、厚朴、枳实三药时，各药用量不同，主治也不尽相同，甚至连方名都迥然不同了。

大黄4两、厚朴3两（炙）、枳实大者3枚（炙）时，名小承气汤，主治“下利谵语”；大黄4两、厚朴8两、枳实5枚时，名厚朴三物汤，主治“痛而闭”；大黄6两、厚朴1两、枳实4枚时，名厚朴大黄汤，主治“支饮胸满”。

由此可见，药物间的比例关系是至关重要的。

各药用量是根据矛盾主从、标本缓急来确定的。

用药不知因证定量，则治失标本，方乱君臣，效何由生？

故当仔细斟酌，反复权衡。

此奇在人失之粗疏草率，我得之精益求精。

如前期之治，辨证、选方、用药、配伍比例均似允当，但却久治无功，则应考虑或病重药轻，尚需继续坚持守法守方治疗，以待功行圆满，转机自现；或病有隐曲，辨证、治疗均当另辟蹊径，而隐曲所在又一时难辨，如病非危急，亦可反其道而行之，以冀矛盾激化，真相显露。

此奇在人寻其常，我通其变。

总之，对于顽固性病证的诊治，贵在知常达变。

倘不知变通，继续重复别人已经走过的道路，多半只会越走偏离真理越远，是永远找不到光明的。

10、阳虚呃逆案

唐某，男，34岁。

1975年7月18日，以呃逆甚剧，前来吾师处就诊。

自述：

两周前回家探亲途中，骤发呃逆，断续不止，三五分钟一呃，服中西药10余日不效。

问诊：

纳呆便溏，气短心悸；望诊：

精神疲惫，面色苍白，舌体淡胖；切诊：

六脉皆弱。

诊断：

呃逆。

辨证：

阳气虚衰，寒滞筋膜。

治法：

温阳益气解痉。

方药：

真武汤化裁。

茯苓15g白芍20g人参10g干姜15g白术20g制附片30g先煎60分钟

上方水煎服，每日1剂。

2剂尽，呃止纳增，精神好转。

嘱2日1剂，续服3剂，以固前功。

讨论：

[1]本案以舌体胖淡、六脉皆弱为辨证要点，而不可以壮年、盛暑为立法依据。

因时，因人制宜固属中医治疗学的重要原则，但最终都要落实到证上，这些原则才能得到正确体现，所以因证制宜才是核心。

若舍证而顺时就人，是弃实而求形，则形无所附。

[2]治呃当分寒热虚实，呃声连续不止属实，断续而作属虚。

中焦虚寒可用丁香柿蒂汤温中止呃，此属下焦阳虚，古法多用参附汤治之，今用真武汤加人参，参附汤已在其中，且真武汤中的芍药有柔肝解痉作用，以此方为基础既可补阳虚之本，又可缓膈肌痉挛之标，较单用参附立意更为周详。

[3]患者年华方壮，又当盛暑，吾师却能通过四诊，抓住阳损气耗本质，以温阳益气为治则，立定脚跟用药，确非历练深厚、学验俱丰者莫能为。

论阳虚呃逆并非自吾师始，而以真武汤治阳虚，却属吾师之首创，且说理透辟，化裁精妙，于人启发良多。

11、眩晕案

某，女，44岁。

1993年2月27日，以患高血压6年，就诊于吾师。

自述：

家族并无高血压病史，六年前夏天，自觉头昏脑胀，初以为感受暑热所致，未十分留心，自购桑叶、菊花泡水喝，不仅毫无好转，且日渐加重，竟至头胀而痛，举止漂浮，急去区医院诊治，门诊病历记录血压：

190/135mmHg，诊为高血压，从此长期服用罗布麻叶片、天麻定眩丸等药，无法中断，停药即血压升高，旧病复发。

问诊：

口淡，便溏，长期腰部软胀而痛，耳鸣心悸；望诊：

形丰面白，舌胖苔润；切诊：

六脉弦缓。

诊断：

眩晕。

辨证：

阳虚湿阻。

治法：

温阳利湿。

方药：

真武汤加味。

干姜15g白术15g白芍15g茯苓30g川牛膝20g泽泻20g桂枝10g制附子30g先煎60分钟上方水煎服，1日1剂，服2剂，昼尿大增，夜尿反减少，眩晕消除，测得血压150/90mmHg，而且自觉精神清爽，四肢轻健有力。

吾师嘱其2日1剂，再进10剂。

追访半年，未再复发。

讨论：

[1]本病初发之时，患者已年近六七，阳气衰于而膜膝津气不化，又时当夏令，暑热逼蒸于外而膜膝津气膨胀，压迫脉管，发为高血压。

阳虚是本，暑热是标。

治当温阳行水，解暑化浊，而非单纯血管扩类降压药所能根治，今虽岁历六载，其阳虚的基本病理只有加重而无改变，故治疗仍当以温阳化气行水为主，非真武汤难以胜任。

方中加桂枝以通阳化气，加泽泻以助利水之功，加川牛膝以导其血气下行，故收效更著。

[2]以膜膝津气不化，脉管壁夹层浊阴潴留，压迫脉管而释阳虚型高血压之病理。

实吾师之首创，形象、深刻，很有说服力。

[3]血压升高，是现象而不是本质，更不完全是阳气亢盛，不得一味清降潜镇。

火热逼迫者有之，阴虚阳亢者有之，阳虚湿遏者亦有之。

当辨证求因，审因论治。

吾师以膜膜三焦说为指导，解说病机，拟订治法，遣方用药，为许多疑难问题的解决提供了新颖、深刻、具体的理论依据，提高了辨证的精确度和用药的针对性，但膜滕病理改变是果不是因，即便在某些特定情况下也可反果为因，派生出别的病理结果来，但它仍然只是疾病过程中连锁病理反应的一个中间环节，其本仍在脏腑，故吾师深刻指出的“治伤所致膜膝病变，当以治杂病法为真诀”确是至理名言。

12、老真武汤--心悸

某，女，77岁，2001年11月26日初诊。

患肺气肿、冠心病20多年，去年由某省级医院诊断为

“病态窦房结综合征”。

20多天前感心中悸动，动则心累，咳嗽气紧，痰白量多，胸闷气喘，不能平卧，下肢肿，按之凹陷，曾服西药（药名不详）治疗，未获寸功。

询知除上症外，尚伴纳少，大便稀，小便量少，舌淡胖，苔薄白润，脉结代。

老谓：

此阳虚饮停，治以温补肾阳，温肺化饮，以真武汤合苓甘五味姜辛夏汤加味：

茯苓20g白芍10g法半夏15g五味子10g桂枝10g北细辛6g生姜20g白术20g红参10g炙甘草10g黄芪20g制附片15g（先煎40分钟）上方连续服15剂后，诸症平息，整个冬天未再复发。

【侍诊心得】本案以心悸、脉结代为主症，诸中医学子皆知《伤寒论》中有炙甘草汤可以治疗“脉结代，心动悸”，不知真武汤亦可以治之。

炙甘草汤证阴阳两虚而偏于阴虚，故重用生地滋阴，然动悸脉结之症并非仅独阴虚也。

老认为：

究心悸脉结之根，为心系血脉时有痉挛，气血失于通利，不能相续所致，而血脉痉挛除有阴血不足，不能濡养外，阳虚饮停也常可见。

此证一派肺肾阳虚，水饮停滞之征，确非炙甘草汤可缓解也。

故宗“治病求本”的原则，用真武汤温阳强心，化气利水，心阳得助，阳复水去，血脉无饮阻，自然血行畅通；再加炙甘草与芍药合用，甘以缓急，使血脉恢复正常，不呈痉挛，则心血通利，脉来连续，心悸结代可愈。

而咳嗽痰多色白，提示肺寒有饮，故用苓甘五味姜辛夏汤温肺化饮。

患者年事已高，动则气紧气喘，提示心气亏虚，故加人参、黄芪益气补虚。

老反复教导我们，临床思维应当考虑周全，患者的年龄也是我们临证不可忽略的一个方面，如若不辨，则有顾此失彼之嫌。

【按语】老本身阳虚体质，早年时常抱恙在身，常拟真武汤自服，故有“真武”之称，因此老在临床运用真武汤治疗很多阳虚之证，药虽平常，却很精彩，此案即是代表。

病态窦房结综合征的常见致病因素，多见于冠心病、风心病、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎、心包炎等因素造成窦房结供血不足或纤维化，以致窦房结功能减退，临床以缓慢性心律失常为主要特征。

中医认为本证多为阳气亏虚，痰饮或瘀血阻所致。

治疗以“温阳益气，活血通络”为主，每以麻黄附子细辛汤加味。

“麻黄附子细辛汤”出于《伤寒论·少阴病脉证并治》，具助阳解表之功。

方中麻黄发表散寒，附子温肾壮阳，祛除里寒，配伍归肺、肾经的细辛祛风散寒。

在本方基础上配伍肉桂以温肾助阳，黄芪补气升阳；葛根升发清阳，增强补气温阳作用；枳实行痰除痞；丹参、焦山楂，活血化瘀。

现在中医药理研究认为温阳益气，活血通络的中药可以明显改善窦房结功能，提高心率，对降低病窦患者死亡率，提高生活质量有很大帮助（映君主编.中医药学高级丛书·中药药理学.：

人民卫生，2000）。

本案所用药物虽然有所不同，却能殊途同归，其理何在？

在于心脉传导阻滞机制相同故耳。

13、老治胸痹

某，女，62岁，2006年10月4日初诊。

病者患“冠心病”10余年，平素自服“稳心颗粒”、“丹参滴丸”等，控制甚佳。

1周前因婆媳关系不和而争吵，自觉心前区憋闷疼痛，心悸，心电图示心率110次/分、50次/分，不等。

服前药而症状未见明显缓解，遂到门诊求治。

诊时除上述见症外，尚见气短，时自汗出，虽厚衣厚被而手足仍感不温，双下肢浮肿，便秘，舌质淡胖，苔水滑，脉沉而无力。

老曰：

此阳虚之体，复因情志之变而诱发，以温阳大法，稍加疏解，取薏苡附子散合真武汤加减：

薏苡仁20g茯苓20g白术20g白芍10g太子参15g生姜10g全瓜蒌20g桂枝15g蘸白20g枳壳15g炙甘草15g制附子20g（先煎40分钟）上方5剂，水煎服，每日1剂。

10月10日二诊：

胸前区憋胸疼痛大有缓解，双下肢浮肿亦有减轻，惟觉气短乏力，上下楼梯气喘，上方去白芍，加黄芪30g，继服4剂。

10月16日三诊：

患者诸症悉平，嘱服《金匮》肾气丸以巩固疗效。