第二季度护理质控检查情况通报.docx
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第二季度护理质控检查情况通报
2012年第二季度护理质控检查情况通报
A、四月五月护理质控抽查情况
一、基础护理抽查情况：
皮肤科-4床-龙先勤-男-慢性湿疹-抽查情况：
1、不知道护士长名字；2、病人未修剪指甲。
内一科：
37床-李建中-男-酒精性肝硬化-抽查情况：
无特殊。
内二科：
31床-王贵年-女-胸痹-抽查情况：
无特殊。
内三科：
35床-王学明-男-50岁-胃癌化疗后-抽查情况：
无特殊。
外科：
16床-黎明学-男-腰椎间盘突出症-抽查情况：
无特殊。
内五科：
2床-侯凤轩-男-86岁-一型糖尿病-抽查情况：
未剪指甲。
二、护理安全抽查情况
皮肤科：
无特殊。
内一科：
抢救车内缺呋塞米。
内二科：
急救药品碳酸氢钠4月12号已过期。
内三科：
无特殊。
外科：
抢救用品舌钳消毒有效期已过。
内五科：
1、急救药品碳酸氢钠已经过期。
三、核心制度抽查考核情况
皮肤科：
何莹辉-值班交接班制度-优；唐小青-粉刺护理常规-不合格。
内一科：
冉桂芳-值班交接班制度-良；李忠义-咳嗽护理常规-合格。
内二科：
冷淑敏-危重患者抢救制度-；冉云云-眩晕护理常规-优
内三科：
李佩娟-分级护理制度-良；夏万玲-乳腺癌护理常规-合格。
外科：
何光秀-值班交接班制度-优；刘小丽-护理查房制度-良
内五科：
陈玉兰-值班交接班制度-优；杜君莉-消渴护理常规-优。
四、护理技术抽查情况
皮肤科：
何莹辉-肌注：
1、回答肌注“十字法”取位不完整。
2、未评估局部皮肤情况。
湿敷-无特殊。
内一科：
韩璐-肌注：
1、消毒安瓶时未先消毒，再锯再消毒。
2、注射前忘记消毒皮肤。
湿敷：
1、操作程序有点混淆（先洗手戴口罩，后评估环境）。
内二科：
赵红英-肌注：
1、用物准备不齐。
2、取位法不明确（“十字法”与“联线法”混淆）。
3、肌注时未抽回血。
4、“三查七对”不到位。
湿敷：
1、准备用药未测量药液温度。
2、整理与评估程序颠倒。
3、未作健康教育。
内三科：
李佩娟-肌注：
1、未评估皮肤情况。
2、定位不明确，“十字法”与“联线法”混淆。
3、注射时未抽回血。
毛朝敏-湿敷：
1、无特殊。
外科：
徐卫-肌注：
1、“三查”缺操作中差。
李婕-湿敷：
1、湿敷时频淋无时间。
2、未清洁局部皮肤。
内五科：
高兴义-肌注：
1、评估病人未询问药敏史。
2、未评估皮肤情况。
3、不熟悉取位法。
湿敷法：
1、未评估皮肤情况。
2、操作时程序颠倒。
3、未自我介绍。
五、护理文书质控抽查
皮肤科：
1床-周廷英-女-39岁-带状疱疹-Ⅱ-2012-05-10入院。
抽查情况：
无特殊。
13床-杨胜香-女-64岁-湿疹-Ⅱ-2012-05-07入院。
抽查情况：
长期医嘱执行单签单间隔时间不够。
内一科：
3床-孙成贵-男-81岁-消渴-*Ⅰ-2012-05-14
抽查情况：
1、临时医嘱单执行时间有涂改。
2、首次用氧无用氧安全指导。
3、监测8点血糖，护理记录无任何体现。
19床-孔繁礼-女-56岁-脑动脉硬化-Ⅱ-2012-05-07入院。
抽查情况：
1、入院于8时20分，错写在12时栏内。
2、“入院于x时”，体温单上未一字占一格。
不符要求。
3、16/05长期医嘱执行单未签单。
（2组）
内二科：
5床-陈朝明-男-72岁-心悸-Ⅱ-2012-05-11入院。
抽查情况：
1、入院评估单无护士及护士长签名。
2、15/05长期医嘱执行单“奥美拉唑”日二次未签名。
15床-吕冠群-男-80岁-胸痹-*Ⅰ-2012-05-08入院
抽查情况：
1、体温单11/0520：
00—12/0508:
00T、P、R未记录。
2、11/05体温单大小便未记录。
3、12/05体温单小便未记。
4、16/0512:
00体温单上无护理记录及T、P、R。
5、16/05早班无护理记录。
6、09/05出入量记录在08/05体温单栏内。
7、08/0520:
00护理记录无护士签名。
8、10/0523:
00—11/0507:
00护理记录无护士签名。
9、11/05、12/05、15/05“头孢塞污钠”第二组未签名。
内三科：
23床-马贵来-男-10岁-骨肉瘤-*Ⅰ-2012-04-09入院-抽查问题：
1、15/0524小时出入量未统计。
2、早8点体温单未测绘。
3、10/05—13/05体温单未排大便。
但护理记录无任何体现。
5床-庹建珍-女-46岁-黄疸-*Ⅰ-2012-05-08-入院-抽查情况：
1、09/05、10/05早班护理记录胆汁引流液未描述。
（性状、颜色等）
外科：
27床-罗洪鹏-男-70岁-脑出血后遗症-Ⅰ-2012-04-05入院
抽查情况：
1、护理记录神志栏勾“清醒”，但护理记录为“嗜睡”。
2、27/04体温单舌脉象与病程记录不相吻合。
18床-高速天-男-83岁-右股骨粗隆间骨折-Ⅰ-2012-05-14入院-抽查情况：
1、无入院评估单。
2、入院告知书、陪护告知书未签名。
3、护理记录单第一页无护士签名。
4、首次护理记录无用氧指导。
内五科：
11床-秦帮富-男-87岁-脑萎缩-Ⅱ-2012-04-10入院-抽查情况：
1、体温单第4页脉搏用蓝色描绘且有涂改。
1床-化德海-男-85岁-中风-Ⅱ-2012-05-07入院-抽查情况：
1、入院评估单饮食栏未打勾。
2、入院护理记录体温是36.2C，体温单绘制是36.3C。
六、病房管理抽查情况
皮肤科：
医疗垃圾有混装。
内一科：
1、普通药品有混装。
2、四月无工作座谈内容。
内二科：
1、压脉带未浸泡消毒。
2、四月健康教育、工休座谈本无病人签名。
3、病房凌乱。
内三科：
1、病房地上有血迹。
2、压脉带未浸泡消毒。
3、普通药品放置凌乱无明显标识。
4、护理质控本2、三月无护士签名；四月无内容。
5、四
月无健教内容。
外科：
1、普通药品有混装。
2、治疗室地上有医疗垃圾。
3、业务学习护士签
名不齐。
4、病房床单位凌乱。
内五科：
1、病房床单位不整洁。
2、输液器用完后有部分针尖未剪断放入锐器盒。
B、第二季度季末检查情况
一、病房管理
皮肤科：
抢救本护士长未签名。
内一科：
1、33床氧气袋内无备用吸氧管。
2、五月护理查房未写。
内二科：
1、紫外线消毒时间未累计。
2、35床氧气袋内无备用吸氧管。
内三科：
走廊上有烟头。
外科：
紫外线消毒时间未累计。
内五科：
五月份未完成健教。
二、基础护理
皮肤科：
1、6床刘世英不知道管床医生护士及护士长。
2、无床头卡。
内一科：
1、护士回答“七知道”不完整。
2、36床床单凌乱，无床头卡。
3、不知道管床护士。
内二科：
1、病人不知道管床护士及护士长。
2、无床头卡。
3、35床未进行饮食指导。
内三科：
无特殊。
外科：
1、床单位凌乱，无床头卡。
2、2床未作饮食指导。
内五科：
1、9床床头柜桌面较脏乱。
2、病人反映未作饮食指导。
3、10床未修剪指甲。
三、护理技术（口腔护理）
皮肤科-唐小青：
1、评估不完整。
2、介绍操作时的步骤不对。
3、操作前未湿润口唇。
4、擦洗顺序不正确。
5、操作中未予病人进行有效的沟通。
6、回答问题欠完整。
内一科-韩璐：
1、操作前自我介绍有误。
2、评估口腔未用手电筒，不完整。
3、操作顺序颠倒。
4、漱口未用吸管。
5、操作方法不正确。
6、操作后未告知病人运用“呼叫器”。
7、回答问题欠完整。
内二科-徐矫健：
1、操作中未与病人进行有效的沟通。
2、擦洗棉球未夹紧落入口腔。
3、操作中物品放置不规范。
4、操作顺序颠倒。
5、未取下口罩就记录。
6、回答问题欠完整。
7、操作生硬。
内三科-李明珊：
1、评估不完整。
2、操作中未予病人进行有效的沟通。
3、用镊子夹取棉球。
4、操作中物品放置不规范。
5、操作中顺序颠倒。
6、操作手法不正确。
7、操作完后未再次漱口。
外科-赵玉梅：
1、仪表欠规范。
2、未先作自我介绍。
3、操作中未行查对。
4、未问病人是否要上卫生间。
5、未评估环境。
6、评估顺序混乱。
7、操作中物品放置不规范。
8、擦洗顺序颠倒。
9、擦洗方法不正确。
内五科-高兴义：
1、自我介绍步骤不对。
2、用物准备不齐。
3、评估与上卫生间次序颠倒。
4、未戴口罩即介绍用物。
5、操作中未与病人进行有效的沟通。
6、未检查用物是否符合操作要求。
7、操作顺序颠倒。
8、操作手法不正确。
9、操作毕，查对不完整。
四、护理文书
皮肤科-9床-周炳正-男-74岁-浸淫疮-Ⅱ-2012-04-26-入院-2012-05-13出院
检查情况：
1、首次护理记录中有“无剥X现象”书写不清楚；“查”错写；“浸”字书写不清楚；“遵X嘱用药”不清楚。
2、体温单“入院于八时四十分”未写成一字占一格。
皮肤科-7床-刘家芸-女60岁-湿疮-Ⅱ-2012-03-20入院-2012-04-01出院
检查情况：
1、体温单入院时间栏写错“入院于十一时二十分”应记录在“十二时”栏内。
2、入院体温单大便是“黄干”记录是“尚可”。
内一科-14床-白代明-男72岁-中风-Ⅱ-2012-04-11入院-2012-05-12-出院
检查情况：
1、陪护告知书无具体时分。
2、首次护理记录中无中医诊断。
3、体温单25/04绘制脉搏用墨笔不符要求。
4、入院时间16时写在12时栏内。
5、入院评估表“文化程度”空缺；介绍栏未打勾；既往史缺时间欠完整（40年高血压病史、3年极高危、6年Ⅱ糖尿病史）；过敏史勾“无”与病程记录“对磺胺过敏”矛盾；舌质勾“淡红”与病程记录“暗淡”不吻合；舌苔勾“薄白”与体温单“白腻”不吻合；大便栏勾“便秘”与病程记录“偏干”不吻合；小便蓝未打勾。
内一科-16床-戴奔-男-80岁-慢阻肺-Ⅱ-2012-03-27入院-2012-04-14出院
检查情况：
1、病案首页无质控护士签名及质控日期。
内一科-13床-刘延庆-男59岁-中风-Ⅱ-2012-05-04入院-2012-05-22出院
检查情况：
1、病案首页无质控护士签名及质控时间。
2、首次护理记录未记录时分。
内二科-17床-刘作先-女74岁-咳嗽-Ⅱ-2012-05-12入院-2012-05-23出院
检查情况：
1、入院体温单小便为“黄中”护理记录是“偏少”。
内二科-6床-张正碧-女-68岁-眩晕-Ⅱ-2012-05-04入院-2012-05-21出院
检查情况；1、授权委托书中签署项目不全缺4项。
2、陪护告知书签署缺“时分”。
3、首次护理记录中未记录护理阳性体征（颜面轻度浮肿、双下肢轻度凹陷性水肿）。
4、入院评估表未填“文化程度”；入院介绍蓝未打勾；无护士及护士长签名；无审阅日期；出院评估表中未填“特殊指导”。
内二科-20床-危开先-女-63岁-眩晕-Ⅱ-2012-03-19-入院-2012-04-02-出院
检查情况：
1、19/0311：
00“执行医嘱时间栏”有涂改。
内三科-48床-张光林-男-68岁-冠心病-*Ⅰ-2012-03-30入院-2012-04-02出院
检查情况：
1、病案首页无“责任护士”签名。
2、31/03二十四小时尿量记录无护士签名。
3、出院后问卷调查无病人填写。
内三科-04床-马春云-女-56岁-眩晕-Ⅱ-2012-05-17入院-2012-05-22出院
检查情况：
1、首次护理记录“中医诊断：
眩晕”有涂改。
2、病案首页无责任护士签名。
3、入院评估单望诊“神志”填“欠佳”不妥，应为“神志清楚”。
4出院评估单无护士长签名。
内三科-赵杰-男-59岁-咳嗽-Ⅱ-2012-05-09入院-2012-05-19-出院
检查情况：
1、病案首页无责任护士签名。
2、出院评估表无护士长签名。
外科-2床-李永芬-女-72岁-痹症-Ⅱ-2012-05-08入院-2012-05-19出院
检查情况：
1、首次护理记录中“清淡饮食”写成“清沉饮食”。
2、首次护理记录入院时间是08:
30但在体温单上是十时，误写。
外科-29床-熊廷德-男-62岁-肠梗阻-Ⅰ-2012-05-10入院-2012-05-15出院
检查情况；1、Ⅰ级护理记录单第11页缺项“某年”。
2、24小时尿量统计未按实际时间记录，且无记录日期与时间。
3、临时医嘱单眉栏漏项“住院号”无。
4、入院评估单未填写既往史，病历中有“输血史”。
外科-赵春官-男-83岁-腰痛-Ⅱ-2012-03-27入院-2012-04-25出院
检查情况：
1、护理记录中出院小结主诉不全（活动受限未记）。
2、入院评估单未填“家族史”及“经济状况”。
3、入院评估单与出院评估单中的护士长签名均为代签。
内五科-7床-卢玉先-女-68岁-头痛-Ⅱ-2012-03-13入院-2012-04-05出院
检查情况：
1、病案首页无“责任护士签名”。
2、临时医嘱13/03“明晨做糖耐量试验”单执行医嘱是同日同时。
内五科-11床-秦帮富-男-87岁-脑萎缩-Ⅱ-2012-04-10入院-2012-05-21出院
检查情况：
病案首页无责任护士签名。
内五科-26床-梁龙英-女-64岁-眩晕-Ⅱ-2012-05-04入院-2012-05-18出院
检查情况：
1、首次护理记录中缺“中医诊断”。
2、护理记录单首页“主要疾病诊断”写为“糖尿病”错误，应为“眩晕”。
3、入院评估表未写“文化程度”；“发病原因”不对；“既往史”不全；门诊诊断写成“糖尿病”错误。
4、护理记录单出院小结无住院天数、诊断错误、无小结时间及出院时间。
5、出院评估表诊断错误；护士长签名未代签。
五、护理安全
皮肤科：
无特殊。
内一科：
1、抢救车内氢化可的松过期。
2、氧气瓶未用医疗袋子保护。
3、氧气瓶“空”“满”标志不明确。
内二科：
1、吸痰管不清洁。
内三科：
1、抢救车内5%的碳酸氢钠只有2瓶。
2、治疗盘的消毒日期过期。
3、湿滑瓶未取下消毒备用（无病人吸氧）。
4、有一瓶氧气筒无用氧注意事项及“四防”标识。
外科：
1、13床吸痰管消毒液有絮状物。
2、登记本护士长签名有代签现象。
内五科：
鼻导管未及时取下。
六、护理核心制度
皮肤科：
杨兴瑜-粉刺护理常规-98分；给药制度-99分。
内一科：
韩璐-感冒护理常规-98分；祝臻-给药制度-99分。
内二科：
徐矫健-给药制度-95分；李煜绯-痛症护理常规-100分。
内三科：
李明珊-给药制度-99分；夏万玲-肺癌护理常规-98分。
外科：
雷文琴-腰椎间盘突出护理常规-99分；宋书英-给药制度-100分
内五科：
李婕-肾衰护理常规-97分；陈玉兰-给药制度-98分。
七、2012年第2季度护理质控检查扣分扣款表
项目
内一科
内二科
内三科
外科
内五科
皮肤科
基础护理
-1.5
-1.5
0
-1
-2
-2
护理安全
-10
-5
-10
-5
-8
达标
护理技术
达标
达标
达标
达标
达标
达标
核心制度
达标
达标
达标
达标
达标
-20
护理文书
-11.9
-22.1
-11.9
-23.6
-11.7
-7.7
病房管理
-5
-4.2
-8.2
-5
-2.5
-2
质控科查
-28.4
-32.8
-30.1
-34.6
-24.2
-31.7
X70%
=19.88
=22.96
=21.07
=24.22
=16.94
=22.19
护士长查房查
-24
-13.2
-23.5
-22.6
-16.4
-3.2
X20%
=4.8
=-2.64
=-4.7
=-4.52
=-3.28
=-0.64
科室自查
无扣分
无扣分
无扣分
无扣分
无扣分
无扣分
总扣分
24.48
25.60
25.77
28.72
20.22
22.83
罚款（元）
244.80
256.00
257.70
287.20
202.20
228.30
B、2012年第二季度“优质护理”示范病房质量检查情况反馈
根据护理部下发的《优质护理服务示范病房自查考评标准》，由质控科及护理部组织专项检查组对内二科进行相关项目检查如下：
1、完善护理管理、持续改进质量方面：
（1）考核指标是否细化与量化：
有护理部统一下发的考核指标，有岗位职责及自查标准；
（2）科室有标准，有“优护”的基础护理考核自查记录；（3）无奖罚评优层级考核。
2、切实落实基础护理职责、改善护理服务方面：
（1）个别病人未及时洗头；
（2）床单位欠整洁。
3、深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵方面：
1、护理措施不到位。
2、病人的指甲未及时修剪。
3、“优护”工作未达到全程化、“三贴近”。
4、充实临床护理队伍，加强人力资源管理方面：
责任护士工作落实不到位。
5、建立健全有关规章制度，明确岗位职责方面：
相关规章制度较完善，有岗位职责。
但《护士条例落实不到位》。
6、高度重视临床护理工作，保障措施到位方面：
制度健全，各项措施到位。
但科室无召开“优护”动员会记录资料；无院级及护理部参加动员工作会记录资料。
质控科
2012-07-03
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