人民调解卷宗范本汇编.docx
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人民调解卷宗范本汇编
rawadj.生的;未加工的
foolishadj.愚蠢的;傻的
vt.&vi.低语;小声说
parkingn.(汽车等)停放
adj.立即的;立刻的
inthedistance在远处
getawaywith被放过;(做坏事)不受惩罚
envelopen.信封
gentleadj.温和的;文雅的
adj.加的;正的;零上的
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
两份
2
人民调解受理登记表
3
双方当事人身份证
4
人民调解调查记录
5
人民调解询问笔录
6
人民调解证据材料
7
人民调解记录
8
人民调解协议书
9
人民调解回访记录
10
卷宗情况说明
11
封底
人民调解申请书
申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26
职业或职务某通讯公司职员联系方式1234567890
单位或住址本市某街某某小区3-1号
被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64
职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321
单位或住址本市某某路某小区12号
纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右,申请人乘坐的83路公交车
到达本市水西门公交站,申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地,于是便上前
帮扶,后协助其家人将被申请人送至医院,但事后被申请人认为是申请人将其撞倒,
并向申请人索要巨额赔偿,双方无法达成一致,请求调解。
当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务
2、被申请人向申请人赔礼道歉
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)彭某
2007年7月7日
人民调解申请书
申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64
职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321
单位或住址本市某某路某小区12号
被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26
职业或职务某通讯公司职员联系方式1234567890
单位或住址本市某街某某小区3-1号
纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右,申请人在本市水西门公交站
等候83路公交车,车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地,并导致申请人受伤住院,花去医疗费若干,最后被鉴定为八级伤残,现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致,请求调解。
当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元
2、向申请人赔礼道歉
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)徐某
2006年7月6日
人民调解受理登记表
2007年7月7日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员
会主动调解),经当事人同意,调解彭某、徐某之间的纠纷。
纠纷类型:
损害赔偿纠纷
案件来源:
①√当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:
2006年11月20日上午九时许,当事人徐某在本市水西门公交站乘车时,被从到站公交车上下车的彭某撞倒,当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的,双方由此产生了争议。
徐某因倒地受伤住院,花去医疗费若干,后被鉴定为八级伤残,现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致,申请调解。
当事人(签名)彭某徐某
登记人(签名)化解
XX区XX街道XX社区人民调解委员会
2007年7月7日
备注:
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间2007年7月8日
地点调委会调解室
参加人(除调查人、被调查人、记录入以外的参与人员)
被调查人彭某
记录:
化:
彭先生你好,我们是XX人民调解委员会的人民调解员,现就你与徐某之
间损害赔偿纠纷一事向你了解一下具体情况,请你如实告之。
彭:
谢谢,我会如实讲的。
化:
你先把当天的情况再详细说明一下。
彭:
好的。
那天是周二,我乘坐83路公交车去单位上班,当时车上人很多,
我就站在车门口,车到水西门站下车时还感觉后面有人挤了一下。
我是
第一个下车的,就看到一个老太太已经倒在地上了,于是我就上前询问
她的情况,并和另外一个热心人一起把她扶到了旁边。
老太太还一直谢
我们。
后来,老人的家属到了,我和他们一起把老人送到了医院,这个
(后见附页)
调查人(签名)化解
被调查人(签名)彭某
记录人(签名)何协
附页
时候,她们一家人却说是我把老人撞倒的,我太冤枉了。
化:
你说你是第一个下车的?
彭:
对。
化:
你确定没有撞到她?
彭:
确实没有,我下车看见她摔倒在地,走了几步才到她身边的。
化:
你说当时还有一个好心人,是你们一起把老人扶到了旁边?
彭:
是的。
化:
知道他是谁吗?
彭:
他叫陈二春,我还有他的联系方式。
化:
好,我们需要和他联系一下,向他核实一下情况。
另外,既然不是你撞
倒的,老人家属到了以后,你怎么没走,反而会和他们一起去医院呢?
彭:
是这样的,老人的儿子到了以后,要把老人送到医院,他说老人受伤了
不方便,希望我能和他们一起去,帮帮忙。
化:
你答应了?
彭:
是的,那天不是很忙,我就跟他们一起去了,我还帮他们垫付了200元
钱呢。
化:
你垫付了200元钱,他儿子身上不可能连这点钱都没有啊?
彭:
我也是出于好心啊,我也没想到最后会是这样。
化:
好的,今天先了解到这里,有什么问题再通知你。
彭:
好的。
(以下空白)
人民调解调查记录
时间2007年7月9日
地点徐某家中
参加人徐某家属
被调查人徐某
记录:
化:
老太太你好,我们是XX人民调解委员会的人民调解员,现就你与彭某之
间损害赔偿纠纷一事向你了解一下具体情况,请你如实告之。
徐:
好的,你请问吧。
化:
你先把那天的情况说一下。
徐:
是这样的,那天我在水西门车站等候83路公交车,等了有一会儿,一下
子来了两辆。
我看第一辆车人很多,就打算坐后面那一辆,谁知道刚走
到第一辆车的后门处,从车上冲下来一个人,把我撞倒在地,我当时疼
得直不起腰,坐在地上,抬头就看见彭某站在我身边,询问我的伤情,
这时旁边又过来一个人,他们两个一起把我扶到了旁边,并通知了我的
(后见附页)
调查人(签名)化解
被调查人(签名)彭某
记录人(签名)何协
附页
家人。
随后我儿子赶了过来,把我送到了医院。
化:
你确定是彭先生把你撞倒的吗?
徐:
肯定是他撞的,我摔倒以后他离我最近。
化:
你当时朝哪个方向走?
徐:
当然是朝后面一辆车的方向。
化:
这么说你和彭某不是面对面的撞在一起的?
徐:
他碰到了我的胳膊,把我撞到的。
化:
你当时对他说谢谢是怎么回事?
徐:
我是看他撞倒我没有走掉,觉得这个人还不错,才对他说谢谢的。
化:
当时是谁通知您的家属的?
徐:
是一个叫陈二春的好心人,他当时和彭某一起把我扶到了旁边,又给我
儿子打的电话。
化:
在医院彭先生说帮你们垫付了200元钱,有这回事吗?
徐:
那是他先陪付我们的。
化:
这次看病总共花了多少钱?
徐:
将近4万吧,再算上护理费,营养费伙食费什么的都5万多了,这还不
给我造成的残疾的赔偿金,精神抚慰金和鉴定费。
化:
这些费用的票据都有吗?
徐:
有的
化:
你主张的赔偿金总数是多少?
徐:
各项费用加在一起13万多。
附页
化:
这些都有依据吗?
徐:
有的,我们找律师算过的。
化:
我们能看看吗?
徐:
可以,我们可没有向他多要的。
化:
好的,今天先到这里,有些情况我们需要再核实一下。
徐:
好的。
(以下空白)
人民调解调查记录
时间2007年7月9日
地点调委会调解室
参加人无
被调查人陈二春
记录:
化:
陈先生你好,我们是我们是XX人民调解委员会的人民调解员,现就彭某
与徐某之间损害赔偿纠纷一事向你了解一些当时的情况,希望你能如实
告知。
陈:
好的,需要了解什么?
化:
请您把事发当时看到的情况复述一下。
陈:
那天我正好在水西门公交站等车,徐某就站在我的旁边。
不久同时来了
两辆83路,前面那一辆人很多啊,徐某可能是想坐后面一辆,从我的面
前跑了过去,当时她手里还拿了一个包和保温瓶。
后来我就看到徐某倒
在地上了,彭先生去扶她,我也赶紧跑过去帮忙。
我们两个一起把她扶
(后见附页)
调查人(签名)化解
被调查人(签名)陈二春
记录人(签名)何协
附页
到了旁边。
化:
据他们二人讲述,当时是你打的电话通知老人家属的。
陈:
是的,我看老人伤的不轻,就询问家属的电话,后来知道那是她儿子。
化:
你亲眼看到老人摔倒的过程吗?
陈:
这个我倒没有看到,当时我也在等车,等我看到的时候她已经倒在地上
了,手里的东西也摔了一地。
化:
你看到彭先生时,他在做什么?
陈:
我看见彭先生正要去扶徐某。
化:
你是说你看到的时候彭先生和徐某之间还有一段距离?
陈:
是的,有几步的距离吧。
化:
那你觉得是不是彭先生把徐某撞倒的?
陈:
肯定不是,要是彭先生撞的,他早走掉了。
化:
她儿子到了以后是什么情况?
陈:
她儿子是在半个小时以后到的,他到了以后提出要送老人去医院,我帮
他们打了120,他还提出让彭先生陪他们一起去医院,说是不方便,想
请彭先生帮帮忙,彭先生就和他们去了。
化:
你没有和他们一起去医院吗?
陈:
没有,我当时还有事,看到老人家属也到了,就先走了,没想到后面会
发生这样的事情,我觉得彭先生挺冤枉的,以后谁还敢做好事啊。
化:
好的,我们先了解到这里,以后调解的时候可能还需要你的参与。
陈:
这个没问题,到时通知我就行了,我会赶到的,我愿意为彭先生作证。
化:
那就先这样吧,谢谢。
人民调解记录
时间2007年7月12日
地点调委会调解室
当事人彭某徐某
参加人陈二春徐某家属
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
化:
今天,我们在这里调解彭某与徐某之间损害赔偿纠纷,调委会指派我与何协
进行调解,你们双方当事人是否申请回避?
彭:
不申请。
徐:
不申请。
化:
是否申请不公开调解?
彭:
不申请。
徐:
不申请。
化:
下面调解开始。
这是第一次调解,请双方先阐述一下自己的观点。
(后见附页)
调解结果:
1、调解成功;2、调解不成;3、√有待继续调解
当事人(签名盖章或按指印)彭某
当事人(签名盖章或按指印)徐某
人民调解员(签名)化解
记录人(签名)何协
2007年7月12日
附页
徐:
自从这件事情发生以后,我一直卧病在床,现在被鉴定为八级伤残,这
对我以后的生活将造成很大影响,我要求肇事者彭先生赔偿我的损失,
并对我赔礼道歉。
彭:
老太太,你不能这样说啊,当时你怎么说来着,现在反咬一口,说是我
把你撞倒的,我不承认。
徐:
为什么不能,你把我撞成这样,什么叫反咬一口,明明就是你撞的。
化:
双方分歧较大,徐老太太,你说是彭先生把你撞倒的,有没有证据?
徐:
怎么没有,我就是证据。
化:
根据我们的调查,当时你并没有看到撞你的人,你怎么能够认定是他彭
先生呢?
徐:
我是没有看到,我感觉被撞倒了,当时他就在我身边啊,不是他是谁?
化:
彭先生,你下车时有没有碰到什么人,据你当时所讲,你在车门口,是
第一个下车的。
彭:
我是第一个下车的不假,但是我绝对没有碰到她。
当时车站那么多人在
赶车,指不定是谁碰到了。
徐:
就是你,还不想承认,不是你碰的你为什么扶我啊?
陈:
老太太,这就是你不对了,人家是做好事,你怎么能这么说呢?
徐:
你是谁啊,你怎么知道他是做好事?
化:
这是当时在场的证人。
徐:
什么证人啊,我怎么不记得。
陈:
老太太,当时是是我和彭先生一起把你扶到了旁边,还是我给你儿子打
的电话呢。
附页
徐:
我不认识你。
陈:
太过分了,我确实在场的。
彭:
是我们两个一起的,老太太你不能这样说的。
化:
请大家注意自己的语气,不要吵架。
我们核实过陈先生的身份,那天他
确实在场的。
徐:
我反正是不记得了。
小伙子你必须赔偿我损失。
彭:
不是我撞的你,我没有义务赔偿。
徐:
小伙子你错了还不承认,我不调解了,我要去法院告你。
彭:
去就去,没撞就是没撞,到法院也是这样。
陈:
我给你作证。
化:
好了,鉴于对陈先生的身份有争议,你们双方的分歧也太大了,这次调
解就先到这里,双方都控制一下情绪,下次再继续调解。
(以下空白)
人民调解记录
时间2007年7月15日
地点调委会调解室
当事人彭某徐某
参加人陈二春徐某家属
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
化:
今天,我们在这里第二次调解彭某与徐某之间损害赔偿纠纷,双方都要注意
控制情绪,讲话要合情合理,要有依据。
彭:
会注意的。
徐:
知道了。
化:
上次关于陈先生的身份问题,陈先生提交了移动公司的通话记录,该记录显
示事发当天确实有和你孩子的通话,你要不要看一下。
徐:
不用了,我当时也是在气头上,确实是陈先生,不好意思啊。
陈:
算了,这个我理解的。
(后见附页)
调解结果:
1、√调解成功;2、调解不成;3、有待继续调解
当事人(签名盖章或按指印)彭某
当事人(签名盖章或按指印)徐某
人民调解员(签名)化解
记录人(签名)何协
2007年7月15日
附页
化:
今天双方的态度都挺好的,这是个好的开始,相信今天能有很大进展。
彭:
老太太,真的不是我撞的你啊。
徐:
不管是不是,我伤成这个样子,我受的苦你们知道吗?
化:
这个我们都很同情你,但是你要彭先生赔偿你得有证据啊,你也不能证
明确实就是彭先生把你撞倒的啊。
陈:
老太太,当时你赶公交车,手里还拿那么多东西,又是包又是保温瓶的
就是我们腿脚好的也得小心啊。
徐:
不都是为了省点钱吗,打车太贵了,我一个退休老人,哪有那么多钱。
化:
大家都不容易的。
但是老太太,坐公交车先下后上这个规矩你知道吧,
本来年纪大,等车停稳人下完再上,不是更安全一些吗?
徐:
我当时只顾去赶车,跑的是快了一些,你也知道,我们老年人坐公交车
本来就不容易的,现在公交车上人特别多。
彭:
我在车上被挤到了门口,人挨人,我下车的时候还被挤了一下。
陈:
当时那辆车来的时候,很多人赶车,磕磕碰碰在所难免,你不一定是被
碰到了,但我想不是彭先生,我看到他的时候,他离你还有两米远呢。
化:
这个是当时的实际情况,陈先生没有看到你是被谁撞倒的,但是他的描
述和彭先生所说的可以印证,就是彭先生去扶你之前,你们之间是有一
段距的。
彭:
当时我们相距两米左右。
徐:
那是谁撞到的我呢,人老了就是不中用了,腿脚不行反应还慢。
陈:
当时人很多,都急着赶公交车,谁也没顾那么多。
化:
老太太,现在基本上应该清楚了,你说彭先生撞的你,证据不是很充分
附页
啊,即使你起诉到法院去,根据咱们国家《民事诉讼法》的规定“谁主
张,谁举证”,法院也不会判你胜诉的。
彭:
我当时之所以去扶你,就是认为这个世界还是好人多,我们遇到困难了
总会有人提供帮助的,看到您一个老人倒在地上孤立无援,能不帮吗?
陈:
我当时看到彭先生去扶你,也是这么想的,就赶紧过去帮忙。
徐:
那最倒霉的还是我,看看我现在这个样子。
化:
老太太,一是一、二是二,人家做好事的你可不能冤枉啊。
徐:
当时就他在旁边,我就觉得是他。
我也没想到自己会伤的这么重,心里
特别难受,错怪你了,真对不起。
彭:
算了,不说这了,老太太,你不要太难过,你有困难我们能帮的尽力帮
助,我也才工作没几年,手里也没什么积蓄,给你捐助一些钱表表心意
吧,希望你能尽快渡过难关。
陈:
难得小伙子有这份心。
化:
老太太,还是好人多啊,你觉得怎么样。
徐:
这我不能要。
人家帮我一场,被我错怪,我不能再要他的钱,上次的医
药费他还垫付了200元呢。
彭:
不说这个了,我再拿出1万元,算是我的心意,我还是那句话,这个社
会还是好人多,我不希望以后没有人愿意助人为乐。
徐:
我说什么好呢,谢谢了。
化:
这次调解还是比较成功的,能够有这样的结果相信大家都比较满意。
今
天就到这里吧。
调解结束。
(以下空白)
人民调解协议书
编号平XXX人调字【2007】8号
当事人姓名彭某性别男民族汉年龄26
职业或职务某通讯公司职员联系方式1234567890
单位或住址本市某街某某小区3-1号
当事人姓名徐某性别女民族汉年龄64
职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321
单位或住址本市某某路某小区12号
纠纷主要事实、争议事项:
2006年11月20日徐某再本市水西门车站乘公交
车时不慎摔倒,误以为是刚好下车经过的彭某所为,双方就是否发生碰撞及赔偿
问题发生争议,申请调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1、徐某不再要求彭某对其进行赔偿,并对彭某乐于助人的行为表示感谢。
2、彭某自愿捐助徐某人民币壹万元整。
履行方式、时限协议签订后三日内现金支付
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印)彭某人民调解员(签名)化解
当事人(签名盖章或按指印)徐某记录人(签名)何协
(人民调解委员会印章)
2007年7月15日
人民调解回访记录
当事人徐某
调解协议编号平XXX人调字【2007】8号
回访事由彭某与徐某之间损害赔偿纠纷
回访时间2007年8月8日
回访情况:
实地回访
当事人徐某对调解结果比较满意,对于当事人彭某能够为自己捐助非常
意外,同时也非常感激,对于人民调解员的工作非常认可,多次提到感谢,
现正在家安心养病,精神状态也十分良好。
回访人(签名)化解
XX区XX街道XX社区人民调解委员会
2007年8月8日
卷宗情况说明
本卷宗共包含以下内容:
1、人民调解申请书(两份)
2、人民调解受理登记表(一份)
3、双方当事人身份证复印件(一份)
4、人民调解调查记录(三份,附页四页)
5、人民调解记录或询问笔录(两份,附页四页)
6、人民调解协议书(一份)
7、人民调解回访记录(两份)
8、卷宗情况说明(一份)
立卷人何协
立卷人:
何协
审核人:
化解
立卷日期:
2007年8月13日