急性心肌梗死真心痛中医临床实践指南全文.docx
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急性心肌梗死真心痛中医临床实践指南全文
急性心肌梗死（真心痛）中医临床实践指南（全文）
要点说明
为了提高中医临床诊疗急性心肌梗死的水平，世界中医药学会联合会心血管病专业委员会、北京中西医结合学会心血管内科专业委员会基于中医药防治心肌梗死的研究进展，在系统评价文献基础上，制订了本指南，主要提供给中医执业医师和中西医结合执业医师从业者使用。
需要说明的是，推荐临床实践指南的目的是根据现有证据帮助临床医生进行临床实践，并不能满足临床个体化诊疗需求，具体临床治疗措施需要医生根据实际情况，结合自身经验及患者意愿的决定。
现代医学已发布了急性心肌梗死相关指南，本指南不再螯述；有些传统医学疗法和中成药,未达成专家共识或未获得可靠证据，未予列入。
本指南将会随着现代研究进展不断修改和完善"吏其更符合临床实际。
为了便于了解某一治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南的方式表达如下：
1推荐分级
I类：
指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的治疗，应立即应用。
口类：
指那些有用性和有效性的证据，但尚存在不同观点的治疗。
na类：
有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，建议尽快应用。
Ub类：
有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效,是可供选择的治疗手段。
ni类：
指那些已证实和一致公认无效，并在有些病例可能是有害的治疗。
2证据级别
对证据来源的水平表述如下：
证据水平:
A:
资料来自于多项随机对照临床试验或系统评价。
证据水平:
B:
具有足够把握度的单个随机对照临床试验，或多项非随机试验，或有对照的前瞻性队列研究。
证据水平:
C:
专家意见W（或）临床经验，或病例对照研究，或自身前后对照的病例系列，或病例报告和史料记载（治疗方法或药物使用时间超过30年）。
3关键建议
为便于快速了解本指南的推荐建议及证据级别，简要汇总如下：
（1）急性心肌梗死按标实和本虚为纲进行辨证治疗。
（I类，证据水平:
B）
（2）寒凝心脉证，选用苏合香丸方加减。
（I类，证据水平:
B）
（3）气虚血瘀证，选用保元汤合冠心II号方加减。
（工类，证据水平:
B）
（4）气虚痰瘀互阻证，选用保元汤合瓜篓蔑白半夏汤合冠心n号加减，也可用愈梗通瘀汤加减。
（I类，证据水平:
B）
（5）心阳欲脱证，选用参附龙牡汤加减。
（工类，证据水平:
C）
（6）阳虚水泛证，选用参附汤合真武汤加减。
（I类，证据水平:
B）
（7）所有患者如无禁忌症，选用血脂康胶囊。
（工类，证据水平:
A）
（8）血流动力学不稳定者，可静脉应用生脉注射液。
（Ha类，证
据水平:
B）
（9）介入治疗后气虚血瘀证或气阻两虚血瘀证，可选用心悦胶囊合复方川苜胶囊。
（Ua类，证据水平:
A）
（10）介入治疗后无复流患者，可选用通心络胶囊，或心悦胶囊合丹参片。
（Ua类，证据水平:
B）
（11）恢复期患者，可选用茂参益气滴丸。
（Ua类，证据水平:
A）
1.前言
急性心肌梗死（AMI）属于中医"真心痛"、"厥心痛"等病的范畴，是因心脉挛急或阻塞引起的以膻中及左胸膺部位疼痛为主症的一类病证。
轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则疼痛如刺、如绞，面色苍白，大汗淋漓，脉微欲绝，甚至危及生命。
有关此病临床症状，自《内经》始历代医家皆有论述。
临床治疗或偏于气血辨证，或偏于脏腑辨证，皆显示有一定效果。
上世纪八十年代，中国中医研究院编纂的《中医证候鉴别诊断学》［1］和湖南省中医研究院编写的《中医病名诊断规范研究》［2］,对心系病证常见证候的鉴别诊断和辨证依据进行了论述。
1994年中国中医药管理局颁布了《中医病证诊断疗效标准》⑶，1995年、2002年卫生部药政局分别发布了《中药新药临床研究指导原则》第一、第二版［4,5］,1997年中国技术监督局发布了《中医临床诊疗术语》［6］。
此3部由中国政府部门组织编写的行业标准规定了冠心病常见证候的名称、诊断和疗效评定标准。
对于急性心肌梗死（真心痛）,冠心病辨证论治研究座谈会（1980年）⑺、中华中医药学会内科分会
（1987年）网、中国中医急症协作组（1990年、1994年）［9,10］分别提出了诊断治疗方法。
国家中医药管理局医政司"胸痹急症协作组"1997年和2002年组织专家先后编写了《现代中医心病学》［11］、《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［12］,论述了冠心病的辨证论治方法，对中医诊疗此病提供了一定规范。
在系统评价中医治疗急性心肌梗死（真心痛）临床研究证据基｛出上，参考美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）［13-16］,欧洲心脏病学会（ESC）［17,18］和中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的急性心肌梗死现代医学相关指南口9,20］,结合中医或中西医结合心脏病专家临床经验，本指南以传统中医学基本证候和相应方药为切入点，经专家论证达成共识制订而成。
旨在为临床医师提供适于大多数患者的中医诊疗策略，以规范急性心肌梗死（真心痛）的中医诊断、治疗和预防，提高临床疗效，促进学术交流。
2.临床特征
2.1病史
除相关病史外，还需了解急性心肌梗死（真心痛）相关危险因素，包括：
男性40岁以上、女性绝经后、肥胖、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病史、吸烟史及早发冠心病家族史等。
2.2疼痛特点
中医关于急性心肌梗死（真心痛）的症状、体征，目前多采用与西医
临床症状、体征类似的术语进行描述：
2.2.1膻中及左胸磨部突发憋闷而痛，可表现为闷痛、灼痛、绞痛、隐痛等。
疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃腕部，甚至沿手少阻、手厥阻经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或持续不解。
多伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。
2.2.2常突然发病，疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白,唇甲青紫，甚者可发生阳脱、阴阳离决的危候。
一般持续数十分钟至数小时以上。
2.2.3多见于中年以上，常因情绪波动、寒冷刺激、饱餐、劳累等诱发。
2.2.4疼痛性质：
血瘀或痰瘀互结，多见压榨性或憋闷性固定疼痛；阻虚或痰热，多见烧灼样疼痛；阳虚阴寒凝滞,多见绞痛；气滞，多见闷痛兼胁胀、上腹部胀满；痰浊,多见钝痛或闷痛；气虚,多见隐痛。
2.3体征
急性心肌梗死（真心痛）发作时，可见心率、心律和血压变化、濒死感、汗出,有时可闻及第四心音、第三心音，或心尖部收缩期杂音，双肺底啰音等。
中医特点如下：
舌象：
舌质可见暗红、紫暗，或有瘀斑瘀点等；舌苔可见白、黄、红、黑等；苔质可见少苔、薄苔、厚苔、腻苔、黑褐苔等。
脉象：
可见脉细、沉、弦、滑、数、涩、结代等，甚者可见脉微欲绝。
在巨阙、膻中、郑门、内关、心胸等穴位可有压痛或其他敏感反应。
2.4理化检查
与冠心病危险因素有关的血糖、血脂、血压等检查和与诊断有关的心电图、超声心动图、血肌钙蛋白（CTnT或CTnl）、心肌酶学、血常规、冠
状动脉造影等检查，参照现代医学相关指南建议进行。
3.诊断标准
3.1疾病诊断标准
急性心肌梗死:
参照2012ESC/ACCF/AHA/EHS/WHF发布的急性心
肌梗死全球统一定义进行诊断［22］。
3.2中医辨证标准
参照1990年中国中西医结合学会心血管病专业委员会制订的冠心病中医辨证标准［23］,本指南急性心肌梗死的辨证仍以标实和本虚为纲进行,见表1。
（工类，证据水平:
C）
表1中国中西医结合学会心血管学会冠心病中医辨证标准1990年修订）〃
冠心病中医辨证标:
准《中国中西医结合学会心血管学会1990年10月修订，青岛）d
标〃
实”
证〃
（1）痰浊,胸脱痛满、苔厚腻、脉滑。
〃
①偏寒：
苔白厚原。
一
②偏热：
苔黄厘腻、脉滑数。
"
（2）血瘀；胸痛、痛有定处、舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑.〃
（3）气滞，胸闷痛，憋气，言薄白，豚弦。
。
（4）寒径；胸痛甚，遇寒即发，舌质溃，脉沉弦或迟。
/
4-'
3
P
裂本1虑，证，
户
（1）气虑：
其共性的表现为疲乏、气短、舌质淡胖嫡，或有齿痕、脉沉细。
”
①心气虚；气虚兼有心悻。
”
②脾气虚：
气虚兼有腹胀、食少。
川
③肾气虚；气虚兼有头星目眩、健忘耳鸣、腰膝酸软。
裂
（2）阳虑：
其共性的表现为疲乏、气短、身寒、肢凉、舌淡胖，或有齿痕、脉沉细或迟，
①心阳虚；阳虚兼有心悻0~
②肾阳虑：
阳虚兼有腰膝酸软、肿胀、夜尿频数:
。
J
（3）阴虚；其共性表现为舌红少苔或无苔、或五心烦热、口干、脉细数ad
①心阴虑：
阴虑兼有心悸。
川
②肝肾阴虑，明虑兼有头晕、目眩、耳呜、腰膝酸软、健忘。
*
N）阳脱；四肢厥冷、大汗出।脉微欲绝、表情淡漠、面色班白或暗淡、舌质黯淡一
说明：
（1）上述各证候皆可见结、代、促脉；
（2）气滞证原则上应是无明显疲乏、气短等气虚表现；（3）寒凝证原则上应是经常遇冷而发作。
胸痛甚是指心绞痛发作有肢冷、汗出者；（4）病程中病情如有变化,应按照演变情况进一步作出辨证诊断；（5）如患者病情用本辨证标准未能概括，可另行辨证诊断。
急性心肌梗死中医病机本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主；标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。
中医证候分布以血瘀最多，其次为痰浊、气虚、阴虚、阳虚（或阳脱）、气滞，且各年龄段证型分布基本相似［24-26］。
在上述证候分布特点基础上，近年研究发现部分患者出现热毒证候［27］。
本指南辨证分为5种复合证型：
（1）寒凝心脉
主症：
心前区剧烈疼痛，胸痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心。
次症：
心胸憋闷、有窒息感、濒死感，唇甲紫暗、冷汗。
舌象：
紫暗、苔薄白。
脉象：
脉沉弦或紧，或弦细。
（2）气虚血瘀
主症：
胸闷、胸痛，遇劳则发。
次症：
心悸气短，神倦乏力，自汗懒言，面色淡暗。
舌象：
苔薄白，舌质暗淡，胖有齿痕。
脉象：
脉弱，或结代。
（3）气虚痰瘀互阻
主症：
心前区痛如刀割、憋闷、持久而剧烈。
次症：
胸闷、心悸、气短、倦怠、乏力。
舌象：
舌质紫暗有瘀斑、苔白腻或黄腻。
脉象：
脉弦滑。
（4）阳虚水泛
主症：
胸闷气憋、心痛频发、喘促。
次症：
咳泡沫稀痰或粉痰、心悸、唇甲淡白。
舌象：
舌淡胖有齿痕，苔白或苔滑。
脉象：
沉细，或沉细迟，或结代。
（5）心阳欲脱
主症：
胸闷气憋、心痛频发。
次症：
心悸、冷汗淋漓、四肢厥冷、唇甲淡白。
舌象：
舌青紫或紫暗，苔白或苔滑。
脉象：
沉细，或脉微欲绝，或结代。
4.治疗
治疗冠心病心绞痛的方药，一般可适用于急性心肌梗死，但心肌梗死之血脉闭阻更突出，病情更凶险。
中医治则不外“补、通”两端：
标实要分清痰浊、血瘀、气滞、阻寒、毒邪；本虚要分清气、血、阴、阳亏虚。
祛邪治标常以宣痹涤痰、活血化瘀、理气止痛、芳香温通、解毒散结为主；扶正固本常以益气养阴、温阳补气、补益肝肾等为法。
4.1辨证治疗
参照1990年中国中西医结合学会心血管病专业委员会制订的《冠心病中医辨证标准》,制定辨证、治法和对应方药。
急性心肌梗死中医辨证治疗见表2。
表2冠心病急性心肌梗死中医券证分型治疗u
冠心病急性心肌梗死中医辨证分型治疗Q
3
标3
•
实~
证~
（1）痰浊：
宣厦化痰U
①偏寒：
温化痰浊：
瓜懿白半夏汤；一
②偏热；清热化痰；温胆汤；,
（2）血瘀：
活血化瘀:
冠心n号
方；〃
（3）气滞：
行气止痛：
柴胡疏肝散；。
（4）寒凝：
温阳散寒：
当归四逆汤。
〃
本“
y
虚6
证~
Q
（1）气虑：
补气V
①心气虚，补益心气，保元汤：
V
②脾气虚：
补中益气：
补中益气汤；，
③肾气虚；补肾；金胃肾气丸；~
（2）阳虚：
温阳。
①心阳虚：
补益心阳：
桂枝甘草汲）；一
②肾阳虚：
补肾温阳:
右归丸；「
（3）阴虑，滋阻〃
①心阴虚：
滋养心阴：
天王补心丹；”
②肝肾阴虚；滋肝益肾；六味地黄丸；，
（4）阳脱；回阳固脱；参附汤。
在既往辨证治疗基础上，有学者提出瘀毒理论。
经临床研究证明,AMI存在因瘀酿毒、因毒致变病机。
临床辨证治疗时，可适当配伍活血解毒类药物。
本指南在文献研究基础上，结合专家经验，分为5种证型辨证治疗,选方注重经典古方。
（1）寒凝心脉
治法：
芳香温通、散寒通痹。
推荐方药：
①苏合香丸（出自《太平惠民和剂局方》）加减：
白术、香附、诃子、白檀香、安息香、沉香、丁香、单芨、龙脑、苏合香油、乳香等；②宽胸气雾剂。
参用方：
胸阳痹阻者，瓜篓蔑白白酒汤（出自《全匮要略》）加减；寒凝心脉者，当归四逆汤（出自《伤寒论》）加减。
（2）气虚血瘀
治法：
益气活血止痛。
推荐方药：
保元汤（出自《博爰心鉴》）合冠心n号方（出自郭士魁、陈可冀经验方）加减：
人参、黄茂、肉桂、丹参、赤芍、川苜、红花、降香等。
参用方：
抗心梗合剂（出自郭士魁、陈可冀经验方）黄茂、党参、黄精、丹参、郁金、赤芍等。
（3）气虚痰瘀互阻
治法：
益气通阳豁痰、活血止痛。
推荐方药：
保元汤（出自《博爰心鉴》）合瓜篓凝白半夏汤（出自《金匮要略》）合冠心n号方（出自郭士魁、陈可冀经验方）加减：
人参、黄茂、党参、桂枝、瓜篓、建白、半夏、丹参、赤芍、川苔、红花等。
参用方：
愈梗通瘀汤（出自陈可冀经验方）加减：
生晒人参、生黄茂、丹参、当归、延胡索、川营、广霍香、佩兰、陈皮、半夏、大黄。
痰浊证候为主者，选用邓铁涛经验方加减：
法半夏、茯苓、橘红、枳壳、甘草、竹茹、党参、丹参。
（4）阳虚水泛
治法：
温肾助阳，化气利水。
推荐方药：
参附汤合真武汤（出自《伤寒论》）加减：
红参、制附子（先煎）、茯苓、白术、赤芍、桂枝、丹参、泽兰、甘草。
（5）心阳欲脱
治法：
回阳救逆、益气固脱。
推荐方药：
参附龙牡汤（出自《验方》）合四逆汤（出自《伤寒论》）加减：
红参、制附子、生龙骨、生牡蛎、黄茂、干姜、丹参、炙甘草等。
参用方：
抗休克合剂（郭士魁老中医经验方）：
红人参、五味子、附片、干姜、炙甘草、肉桂、麦冬。
加减变化：
1）热毒口气秽臭，大便秘结者，加大黄、黄连、虎杖清热解毒。
2）气滞胸闷、憋气者,加桔梗、枳壳、柴胡疏肝理气、宽胸散滞。
3）血瘀重疼痛剧烈者，加三棱、莪术、水蛭破血逐瘀。
4）心血虚心悸、不寐者，加柏子仁、炒枣仁、夜交藤养心安神。
5）脾虚乏力、便澹者，加黄茂、党参、白术、意鼓仁健脾化湿。
6）阳虚内热、烦躁不安者,加生地、麦冬、知母养胆清热除烦。
7）阻血不足、面色少华者，加阿胶、当归、白芍养阻补血。
8）阳虚畏寒肢冷者，加桂枝、良姜、单拨温阳散寒。
9）肾虚腰膝酸软者，加怀牛膝、桑寄生、巴戟天滋补肝肾。
4.2中成药
近年来，国内研发了许多治疗冠心病的中成药，但由于大部分临床研究缺乏终点指标，远期疗效和安全性尚有待进一步评价。
本指南以寒热为纲，辨证用药，介绍临床常用的中成药。
见表3。
表3急性心肌梗死常用中成药
蛆成与制剂一
功能与主治/
用法与用量裂
宽脚气雾剂；由）1香、细辛、较一、高良姜、冰片组成。
4
温通理气止痛，用于缓解心绞痛.
症状发作时喷吸2-3次。
冠心苏合丸，由苏合香、冰片、制乳香、檀?
S,土木香等组成。
户
理气、宽胸、止痛，用于寒说气滞、心脉不通所致的胸德。
/
嚼砰服，一次1丸，每日1-3次。
精制冠心片：
由丹参、赤芍、川葛、红花、降香组成。
d
活血化瘀，用于瘀血内停所致的胸痛、胸闷、心前区刺痛等。
。
口服，一次6-8片，一日3次。
夕
速效救心丸：
由川苒、冰片组成。
不
行气活血止痛，主治气滞血殿型心绞痛。
Q
含服，每次4-6粒，急性发作10
复方丹参滴丸：
由丹参、三七、冰片组成。
3
理气活血止痛，主治血吸气滞型心绞痛、心肌梗死。
一
口服或舌下含服，一次10丸一日
血府逐疲胶囊或口服液:
由当归、红花、生地、枳壳等组成。
户
理气活血，主治气滞血瘀证的急性心肌梗死。
3
胶囊：
每次6粒，辐日2次；□10-20mL每日3次。
「
地奥心血康胶囊：
由焦山药总易苴组成d如
活血化瘀、行气止痛，主治瘀血内阻之急性心肌梗死等。
”
口服，1-2粒,每日3次・本
心悦胶褰：
由西洋参茎叶总皂昔组成广
益气养心，和血口主治冠心病属气明两虑者。
。
□服，2粒，每日3次e2
复方川茸胶囊：
由当归、川百等组成丁
活血化瘀，通脉止痛。
主治冠心病属心血瘀阻者。
户
口服，4粒，每日3次。
Q
芭谷0气滴丸：
由黄黄、丹参、二七、降香油组成。
Q
益气通脉、活血止痛。
用于气虚血夔型胸凄。
》
口服，一次1袋，每日3次。
裂
丹萎片，由瓜篓皮、蘸白、茗根、川莒、赤芍、泽泻、黄黄、骨碎补、郁金组成〃
宽胸通阳、，活血化淤。
用于痰痰.
展阻型胸离口4
口服，一次5片，每日3袂。
Q
43预防与调摄
急性心肌梗死常因饮食过饱、寒冷刺激、情绪激动、劳累过度而诱发。
为预防其发生，应注意以下几方面：
（1）饮食调节：
避免膏粱厚味，饮食清淡，少食多餐，不宜过饱；
（2）避寒暑：
注意天气变化，特别是突然变化,适宜增减衣服，避免外邪侵袭；
（3）精神调摄：
避免情绪激动，保持乐观，不宜大怒、大喜、大悲；
（4）劳逸结合：
合理安排工作，运动康复要循序渐进，不宜勉强剧烈运动。
老年人提倡散步，做保健体操等，可配合太极拳、太极剑。
长期坚持，能调和气血、疏通经络；
（5）保持大便通畅：
便秘者应予导泻，切忌临厕努争。
（6）平时备用治疗心绞痛的药物，症状发作时及时服用，并保持镇静，卧床休息；若见唇甲青紫、面色苍白、气喘、大汗、肢厥、脉微欲绝者，应立即抢救。
5.建议
根据引用文献的质量和评价结果，结合专家建议，参考证据分级系统提出急性心肌梗死辨证治疗、中成药治疗的建议类型和级别。
由于中药注射剂的制剂工艺不同、临床试验报道不及时等，本指南对常用中药注射剂未提供具体建议类型及级别。
5.1辨证分型治疗
I类：
急性心肌梗死中医以标实和本虚为纲进行辨证分型治疗（证据水
平:
C）。
5.2.中成药治疗
I类：
所有患者均可接受血脂康胶囊口服治疗（禁忌证除外）。
（证据水平:
A）
血脂康胶囊：
中国冠心病二级预防研究（Chinacoronarysecondarypreventionstudy,CCSPS）显示[28-35],血脂康组除血脂得到明显调整外，主要终点事件减少45.1%,其中急性心肌梗死危险减少56%,非致死性急性心肌梗死危险减少60.8%。
尤其是老年患者、合并高血压或糖尿病患者，服用血脂康有更好的预防临床终点事件作用。
na类：
血流动力学不稳定患者，可静脉应用生脉注射液。
（证据水平:
B）生脉注射液治疗急性心肌梗死疗效的系统评价显示，在西医常规治疗基础上加生脉注射液，能降低急性心肌梗死后心力衰竭和恶性心律失常发生率，降低急性心肌梗死病死率［36］。
na类：
介入治疗后气虚血瘀证或气阻两虚证者，心悦胶囊合复方川昔胶囊。
（证据水平:
B）
多中心、随机对照临床试验证实：
介入治疗后患者，在西医常规治疗基础上加用益气养阻活血配伍制剂（心悦胶囊，2粒，每日3次及复方川营胶囊，2粒，每日3次，共6个月），可明显降低心血管死亡、非致死性心梗、因缺血而进行的血运再重建等主要终点事件的发生替口次要终点事件（包括因急性冠脉综合症、中风或充血性心力衰竭再住院）的发生率［37］。
Ua类：
对介入治疗后无复流患者，给予通心络胶囊或心悦胶囊合丹参片。
（证据水平:
B）
多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床试验研究证实，在西医常规治疗基础上加用通心络胶囊，具有改善急性心梗再灌注作用；缓解期（6个月内）服用通心络能改善心脏功能［38］。
益气养阴联合活血化瘀药（心悦胶囊合丹参片）干预急性心肌梗死介入治疗后无复流的研究显示,在西医常规治疗基础上服用心悦胶囊和丹参片，患者在介入治疗后14天、3个月时心肌运动及收缩功能明显改善［39］。
na类：
心肌梗死恢复期患者，口服葭参益气滴丸。
（证据水平:
B）多中心、随机、双盲、阳性药平行对照的茂参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验证实，茂参益气滴丸阿司匹林预防心肌梗死后心血管死亡事件发生率、非致死性再梗死发生率、非致死性®卒中发生率方面效果相似［40］。
近年来，现代医学在急性心肌梗死血运重建和药物规范化干预方面获得了显著进展，但对心肌组织灌注不良、炎症反应、微血栓形成等尚无理想对策，为近20年来心血管病研究领域的焦点之一。
在西医常规治疗基础上加用中药，在改善急性心肌梗死（真心痛）临床症状、增强活动耐力、减少梗死后心绞痛发作、提高生活质量，甚至改善长期预后方面，显示一定优势［41-45］,值得临床重视、验证和转化应用。
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