病史摘要范文大病历的摘要.docx

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病史摘要范文大病历的摘要

病史摘要范文大病历的摘要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

风湿性心脏病导致的瓣膜关闭不全

1-小时候喉痛关节痛说明感染过链球菌。

之后痊愈但是形成的抗体侵犯心瓣膜。

导致心瓣膜变形，关闭不全。

心跳加剧和气促都是因为心脏不能有效泵血，导致缺氧，呼吸和心跳代偿性升高。

（23岁开始逐渐觉得劳动后心跳加剧，气促。

休息后可以缓解，26岁起心跳气促加重，不能平卧并有咳嗽，疲乏无力、失眠。

）球形心也听诊时的吹起音和隆隆音也是瓣膜病的体征。

抗“O”833单位说明感染过链球菌。

2-病变损害关节，软组织和瓣膜。

3-死亡原因是心衰。

（颈静脉怒张，下肢浮肿，紫绀，心普遍性增大。

）

4-左右心衰的比较病理书上应该有吧~左心衰主要是导致肺淤血，右心衰是肝淤血，门静脉高压，下肢浮肿。

ps我大三，刚学的。

1、书写整体护理病历的意义2、整体护理病历的内容整体护理病历包括三部分内容；

（1）入院病人评估表（即护理病历首页）这些资料主要包括：

病人的一般情况：

如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集资料时间护理查体：

如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。

生活习惯：

如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要：

简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。

（2）护理记录单（PIO）书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：

书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。

护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

记录过程中要体现病人心身方面的变化并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。

比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。

护理记录单要前后呼应即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。

这样护理记录有始有终，才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。

（3）出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

3、书写护理病历相关注意事项

（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。

（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

（3）出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

尽量具体化，不要只写原则性的文宇。

要因人而异。

不能千篇一律或模式化。

3、书写护理病历相关注意事项

（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。

（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

入院病历

姓名李俊

性别男

年龄9月

籍贯上海市

民族汉

亲属姓名儿母吕一敏

住址上海哈密路1220号

入院日期1991—12—69：

00

病史记录日期1991—12—69：

40

病史陈述者儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。

，坐高42．5cm，头围45cm。

胸围44crn。

一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

哭时语颤两侧略增强。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：

心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。

听诊：

心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2＞A2。

腹部视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：

腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。

质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：

无移动性浊音，无波动感，无过度反响。

肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。

股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规：

Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。

大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

尿常规：

蛋白阴性，WBC2~3／HP。

X线胸片：

双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。

小结

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。

病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。

因症状加重收住院。

病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。

体检：

体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。

呼吸稍快，语颤略

显增强。

两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。

WBC12．0×109／L，N70％，L30％。

X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991—12—7）

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

初步诊断

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾

五官器：

外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：

平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：

无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：

近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：

无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：

无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：

无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：

无。

中毒及药物等过敏史：

无

个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

无烟酒嗜好。

月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。

末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28～30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。

丈夫30岁，体健。

家族史父64岁，健在。

母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa（200/130mmHg）。

兄妹各一，均健康。

否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。

发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：

无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：

大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

好。

耳部：

耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：

无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：

呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌

苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。

咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

动，甲状腺不肿大。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。

双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：

呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏视诊：

未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：

心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊：

左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：

心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

音。

腹部视诊：

全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：

肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：

肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：

肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。

肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。

停经后发现血压高已13周。

以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。

入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。

宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

初步诊断1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度

参考资料：

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按___公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。

因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：

首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录