医疗16项核心制度.docx

医疗16项核心制度.docx

《医疗16项核心制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗16项核心制度.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医疗16项核心制度

医疗核心制度

目录

一、首诊医师负责制度…………………………………………1

二、三级医师查房制度…………………………………………2

三、疑难、危重病例讨论制度…………………………………5

四、死亡病例讨论制度…………………………………………6

五、抢救工作制度………………………………………………7

六、术前讨论制度………………………………………………8

七、手术分级管理制度…………………………………………9

八、手术安全核查制度…………………………………………12

九、分级护理制度………………………………………………13

十、会诊制度……………………………………………………14

十一、查对制度…………………………………………………15

十二、医生交接班制度…………………………………………16

十三、新技术准入制度…………………………………………17

十四、病历书写制度……………………………………………18

十五、临床用血审核制度………………………………………22

十六、医患沟通制度……………………………………………23

一、首诊医师负责制

第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。

（一）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。

（二）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（三）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。

危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

（四）复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。

（五）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，责任医师均须对患者病情、途中注意事项等与接收医院医务人员作好交代和妥善安排。

（六）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师及当事人的责任。

二、三级医师查房制度

（一）经治医师查房：

1．查房目的：

观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。

2．每天对所管患者进行例行的晨间、下午下班前各查房1次。

3．对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和

掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。

4．休息日经治医师必须做晨间巡视性查房

5．夜间值班，值班医师对病区新入院患者及危重患者进行巡视，掌握危重患者病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。

6．将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

（二）主治医师查房

1．查房目的：

与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。

2．新入院患者，主治医师及高级职称医师必须在48小时内完成首次查房（即三级医师查房）。

3．主治医师每周至少带医疗组查房2次。

4．查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。

5．查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。

主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

（三）副主任医师／主任医师查房

1．查房目的：

要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国内、省内、院内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房。

2．三级医师查房每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。

3．查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。

4．查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。

5．查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。

因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。

查房记录于12小时内完成。

副主任医师／主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。

三、疑难、危重病例讨论制度

（一）凡遇入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。

（二）危重病例即刻组织讨论。

（三）讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。

（四）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（五）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。

记录人、主持人双签字。

（六）确定性或结论性意见记录于病程记录中。

（七）对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者，除以上讨论外，应报告医务处，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊。

四、死亡病例讨论制度

（一）死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。

（二）讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，汇报病史、诊治经过及抢救经过。

（四）各级医师发言要重点突出，应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

（五）主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡病例讨论记录本。

记录人、主持人双签字。

（六）死亡讨论综合意见记入病历中。

五、抢救工作制度

（一）抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。

由科主任、护士长负责组织指挥。

参加抢救的的医护人员应有高度的责任感。

（二）抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。

值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能能及使用方法，做到常备不懈。

抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

（四）严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助治疗。

（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。

护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

（六）及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。

（七）抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。

六、术前讨论制度

（一）根据手术分级制度规定，二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论记录。

（二）一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。

对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术报科主任，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。

（三）术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT片等。

有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

（四）术前讨论的内容包括：

诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

（五）各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

（六）主持人最后指导、完善制定出治疗方案。

首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

（七）各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。

并将讨论结果记录于记录本及病历中。

七、手术分级管理制度

（一）手术分级

根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作的年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。

1.住院医师

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以下，或获得硕士学位、取得执业医师资格、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.主治医师

（1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位。

从事主治医师岗位工作2年以上者。

3.副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作3年以内者。

（2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4.主任医师：

受聘主任医师岗位者。

（三）各级医师手术权限

1.低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术。

3.低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，开展三级手术。

4.低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，开展四级手术。

5.高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下，开展新技术、新项目手术（必须是卫生部《医疗技术临床应用管理办法》中规定的第一类医疗技术，并按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求进行准入管理）及科研项目手术。

6.主任医师，可主持四级手术以及新技术、新项目手术、经主管部门批准的高风险科研项目手术。

7.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（资格准入手术是指按照市级以上（含市级）卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术）

（四）手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

1.常规手术

（1）四级手术：

科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医务处审核，分管副院长审批，医务处备案。

由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。

（2）三级手术：

科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

（3）二级手术：

科主任审批，高年资主治医师及以上人员报批手术通知单。

（4）一级手术：

科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。

术后24小时内完善相应的手术审批手续。

2.特殊手术：

凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。

（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者；

（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（3）各种原因导致毁容或致残手术者；

（4）存在医疗纠纷隐患者；

（5）非计划重返手术室者；

（6）高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）；

（7）外院专家来院手术者（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；

（8）大器官移植手术；

（9）属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；

（10）患者年龄大于75岁的三级及以上的手术。

3.急诊手术

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

术后24小时内完善相应的手术审批手续。

4.外出会诊手术

 执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务处备案。

手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

八、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

（三）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（四）实施手术安全核查的内容及流程。

1．麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2．手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。

3．患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4．三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（五）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（六）术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（七）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（八）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（九）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

九、分级护理制度

（一）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理:

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

（四）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

十、会诊制度

涉及本专业以外的疑难病例，应及时申请会诊

（一）科室间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到相关专科检查。

（二）急诊会诊：

被邀请人员随请随到，必须10分钟内到达。

（三）科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（四）院内大会诊：

由科主任提出，医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

（五）院外会诊：

病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，由科主任提出，报医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派主治医师以上职称的前往会诊，会诊由申请科科主任主持。

若病员病情允许可由医护人员携带病例，陪同病员到院外会诊。

科内、院内、院外集体会诊,经治医院要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录，主持人要进行小结，认真组织实施。

十一、查对制度

（一）医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

（二）凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。

在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

（三）粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。

（四）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊断等。

（五）医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。

操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

（六）输血做好“三查十对一注意”：

“三查”：

血的有效期、质量、输血装置是否完好。

“十对”：

受血者的姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者的姓名、编号、血型、血型交配实验结果、采血日期、有效期。

“一注意”：

注意输血后反应。

十二、值班、交接班制度

（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。

值班医师必须具备执业资质，原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线。

值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

（二）接班医师应每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。

危重病员，应于床前交接。

（三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

交接班内容：

危重病人、新病人、手术病人，交接班医师应双签字，夜班交班用红笔签字，科主任签字。

（四）值班期间急诊入院病人，应按照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，按时完成医疗文书，并给与必要的医疗处置。

（五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时，及时报告并请示上级医师指导处理。

（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时，需书面申请，经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。

（七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向及联系方式，当护理人员请叫时立即前往诊视。

（八）每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作，并参加早查房后，方可离院。

交接班报告双签字，科主任签字，夜班用红笔签字。

十三、新技术准入制度

（一）引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可范畴，不能超范畴开展引进某些技术项目。

（二）引进开展新的重要诊疗技术项目经我院专家组或外单位专家协助论证。

（三）引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。

（四）引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。

（五）引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。

（六）引进某些新技术设备必须具有良好防护设施已避免污染环境。

（七）根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新注册。

（八）引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部门审批。

十四、病历书写制度

（一）医师应严格按照《病历书写基本规范（2010版）》要求书写病历，入院记录、首次病程完成后应即刻打出，不得删改、倒填、粘贴、拷贝、剪贴，电子病历每写满一页后应立刻将其打出，医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历书写的基本要求：

1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历书写的基本要求：

1．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3．病历由住院医师或经治医师填写。

4．病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

5．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每三天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

6．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

科间会诊由会诊医师填写记录并签字。

7．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

8．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

9．凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

10．出院小结和死亡记录应在当日完成。

出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划（应及时随诊）由经治医师书写，主治医师审查签字。

11．死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死

亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记