技能考试病史和病例分析答案.docx
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技能考试病史和病例分析答案
2011年技能考试病史和病例分析答案[何洪卫网上收集祝你顺利过关]1号题
病史采集35岁女人，发热，咳嗽，咳痰5天来院！
初步诊断：
呼吸道感染
现病史?
◎ 病因、诱因，有无受凉、创伤。
◎主要症状，热型、具体体温、有无寒战 有无咳痰，痰的性状
?
咳嗽的性质：
是干性咳嗽还是湿性咳嗽，咳嗽时间及规律，咳嗽音色
?
痰的性状和量，有无呼吸困难
?
伴随症状，有无咽痛及流涕症状，有无发热
◎全身状态，二便、睡眠、饮食 是否正常
◎诊疗经过?
①是否到医院就诊？
做过哪些检查？
?
②治疗用药情况，病情演变过程
既往史
?
药物过敏史。
是否有结核相关病手术史
?
既往有无类似发作，患过结核哮喘肺炎等相关肺病
病历分析胰头癌，梗阻性黄疸，高血压病1级。
鉴别诊断
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道炎症或结石
3．肝胰肿瘤
进一步检查
1.影像学检查：
CT或MRI
2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助
治疗原则
1.手术探查切除肿瘤或引流
2.体外引流：
经皮经肝胆道引流
病史采集：
女，17岁，乏力，厌油腻食物伴尿黄3天
初步诊断：
病毒性肝炎
?
?
①诱因：
不洁饮食，有无上呼吸道感染、饮酒及服药史
?
②尿色，是否伴尿痛、尿急、尿频
③伴随症状：
有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒，大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿
④一般情况：
发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况
2?
诊疗经过
?
①曾否到医院就诊？
作过哪些检查？
?
②治疗用药情况
（二）相关病史
?
1?
是否有药物过敏史
?
2?
与该疾病有关的其他病史：
有无肝病、胆系及胰腺疾病史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触，输血史
病例分析：
闭合性颅脑损伤，硬脑膜外血肿，脑疝？
?
鉴别诊断
?
1?
硬膜下出血（伤后昏迷程度逐渐加深）
?
2?
脑内出血（与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似）
?
3?
枕骨大孔疝（颅脑损伤，血肿使颅压升高，可发生脑疝
?
4?
其他部位损伤
进一步检查
?
1?
腹部B超（除外腹部损伤）
?
2?
CT（对诊断有决定意义）
?
3?
血常规、血型（为进一步诊断和治疗作准备）
治疗原则
?
1?
血肿小可穿刺，大则手术
?
2?
有脑疝需行减压手术
?
3?
脱水降颅压
?
4?
抗生素
2号题。
病史采集是左胸痛和呼吸困难一天，
初步诊断：
左侧气胸
（一）现病史?
1
?
① 发病诱因，剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等
?
② 呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素
?
③ 胸痛的性质、持续时间（持续性或发作性）是否放射，与呼吸的关系
?
④ 伴随症状：
有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗
?
⑤ 饮食、睡眠、二便情况
?
2?
诊疗经过
?
①是否到医院看过，作过哪些检查？
?
②治疗用药情况
?
（二）相关病史
?
1?
是否有药物过敏史
?
2?
与该疾病有关的其他病史：
有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史，烟酒嗜好
病例分析是慢性肝炎，肝硬化失代偿期，腹水。
鉴别诊断
?
1
?
2?
胆囊炎、胆石症
?
3?
胆道系统及胰腺肿瘤
进一步检查
?
1?
腹部B超或CT检查 肝功能肾功能生化
?
2?
上消化道造影
?
3?
肿瘤标志物的检查如AFP
?
4?
必要时行肝穿检查
5腹穿腹水常规生化细菌培养必要细胞学检查
?
四、治疗原则（3分）
?
1?
一般治疗：
休息低白饮食
?
2?
使用保肝药物必要抽水
?
3?
抗病毒治疗
?
4?
中医药治疗
3号题
病史采集：
宫外孕。
①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等
②月经、婚姻生产史，末次月经情况
③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状
④进食和二便情况
2、诊疗经过
①内外科诊疗情况
②是否作过妇科检查
③腹部影像学诊断情况
相关病史
①有无急腹症史
②溃疡病及胆道疾病史
③药物过敏史
?
病例分析：
大叶性肺炎。
鉴别诊断
1. 其他类型肺炎：
干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿 3.肺癌
进一步检查
1.X线胸片 2.痰培养+药敏实验
、治疗原则
1.抗感染：
抗生素 2.对症治疗
4号题:
第一站，抽到了消化道穿孔的问诊，病例分析，是肾盂肾炎的。
体格检查考了测血压，腹部的触诊。
技能考了破伤风的清创
5号题患者男性，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾来院扩创包扎，注射破伤风抗毒素。
今来院复诊换药（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作）（20分）?
（1）取、开换药包正确（防止污染包内物品）（2分）
（2）戴无菌手套（5分）打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
（2分）已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
（3分）（3）伤口处理正确（9分）清除坏死组织，使伤口暴露，引流通畅。
（3分）用3%双氧水冲洗，直至伤口深处。
（3分）1∶5000高锰酸钾液浸湿敷料盖住伤口。
（3分）（4）覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）
（5）提问：
为什么一定要用双氧水消毒冲洗？
（2分）答：
因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。
【提醒考生】
（1）污染伤口换药必须要用双氧水。
（2）换药步骤：
①双氧水②生理盐水③碘伏④高锰酸钾液。
（3）新鲜肉芽和感染性创口的鉴别。
（4）为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。
6号题 病史采集：
肝破裂。
病例分析：
急性肾小球肾炎。
体格检查：
心界叩诊，问：
心内膜炎心包积液体查表现（心内膜炎）杂音以主A关闭不全为主~体查可见淤点；指与趾下线状出血；Roth斑；Osler结节；Janeway损害；脾大，贫血，杵状指。
心包积液有心包摩擦音；呼吸困难；奇脉；颈V怒张；肝大；心音遥远）操作：
脊柱损伤的搬运
7号题？
：
第一站采集是外伤后意识障碍3小时；分析是小儿腹泻。
第二站体格检查：
肺下界移动度扣诊，（问题：
正常范围，异常可见疾病，肺下界正常范围），本操作是的穿脱隔离衣（主要传染源，为什么要穿隔离衣）
7号题 第一站采集是外伤后意识障碍3小时[注意意识障碍的程度及过程（时轻时重，波动性大，清醒后再昏迷）]；分析是小儿腹泻。
第二站体格检查：
肺下界移动度扣诊，（问题：
正常范围，异常可见疾病，肺下界正常范围），本操作是的穿脱隔离衣（主要传染源，为什么要穿隔离衣）
7号题目：
病史：
突发上腹痛5天，伴寒战发热皮肤黄染1天（急性梗阻性化脓性胆管炎）。
病历分析:
再障?
ITP?
我不懂。
肱二头肌反射（颈髓5~6节）膝腱反射（腰髓2~4节）意义。
患者，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术
8号题
病史采集：
多饮消瘦10月余
初步诊断糖尿病
①发病诱因
?
②具体饮水量、尿量及昼夜变化、主食量多少
?
③体重具体下降多少公斤或体重下降的其他征象
?
④伴随症状：
是否伴有发热、心慌易怒，等全身症状。
有无腹痛、腹泻
?
⑤大便、睡眠
?
诊疗经过
?
①是否到医院就诊？
作过哪些检查？
?
②治疗用药情况
?
关病史
?
1?
是否有药物过敏史
?
2?
与该病有关的其他病史：
有无类似发作、有无甲亢、结核、肿瘤、外伤及胰腺疾病、其他内分泌疾病史，有无糖尿病家族史
病例分析：
尿路结石
鉴别诊断
?
1?
输尿管肿瘤
?
2?
阑尾炎
?
3?
尿路感染
?
三、进一步检查
?
1?
复查双肾B超 尿常规
?
2?
静脉尿路造影，KUB（肾、输尿管、膀胱照片）
?
3?
膀胱镜检查，输尿管镜检查
?
四、治疗原则
?
1?
插管造影显示充盈缺损，可行碎石治疗
?
2?
手术治疗（输尿管切开取石或输尿管镜取石）
第二站：
腹壁反射（上78胸髓；中910胸髓；下1112胸髓），颈项强直。
阑尾炎伤口换药
9号题
恶心尿色黄伴多年肝功能异常和乙肝表面抗原阳性，
?
初步诊断慢性肝炎
① 发病诱因：
不洁饮食，有无上呼吸道感染、饮酒及服药史
② 尿的颜色，是否伴尿痛、尿急、尿频
?
④伴随症状：
有无腹痛，胀，部厐窿呕吐呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒，大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿
?
⑤ 一般情况：
发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况
?
2?
诊疗经过
?
①曾否到医院就诊？
作过哪些检查？
?
②治疗用药情况
?
关病史（
?
1?
是否有药物过敏史
?
2?
与该疾病有关的其他病史：
有无肝病、胆系及胰腺疾病史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触，输血史 家族有无肝病人
病例分析是甲状腺功能亢进?
（raves病）
鉴别诊断
?
1?
结节性甲状腺肿继发甲亢
?
2?
甲状腺炎
?
3?
更年期综合征
进一步检查
?
1?
查血清FT?
3?
FT?
4?
TSH，甲状腺摄?
?
131?
I实验
?
2?
甲状腺超声
?
3?
自身抗体（TG TM ）
?
四、治疗原则
?
1?
休息，加强营养和镇静
2?
口服药物治疗
?
3?
放射性?
?
131?
I治疗或手术治疗
10号题病史采集：
跌倒至左髋疼痛2月，加重20多天。
病例分析：
突发心前区疼痛11小时。
急性心肌梗死，高血压病
１１号题
病史采集：
男性，２月上腹隐痛，黄染２天
初步诊断胆囊炎
① 发病诱因，与饮食的关系
?
②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 黄疸
?
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战
?
④ 伴随症状：
发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状
?
⑤二便颜色次数 饮食和睡眠情况
?
⑥缓解方式与效果
?
诊疗经过
?
①是否到医院就诊？
做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？
?
②治疗用药情况及疗效
关病史
?
1?
有否药物过敏史
?
2相关病史：
溃疡病或急胆囊炎和胃炎胃溃疡史，胰腺病史，腹部手术史，心血管疾病史
病例分析：
右侧肺炎并胸腔积液 （计诊断错误肺癌才有水）
鉴别诊断
?
（一）右肺上叶浸润型肺结核
?
（2）右侧结核性胸膜炎
?
（3）右侧肺炎
进一步检查
?
（1）痰找瘤细胞
?
（2）胸片或胸部CT检查
?
（3）胸水常规、生化、细胞学检查
?
（4）右锁骨上淋巴结活检（如有的话）
?
（5）纤维支气管镜检查
?
（6）痰找结核菌
、治疗原则
?
（1）化疗 有炎症抗炎
?
（2）手术治疗
?
（3）对症支持治疗
第二站：
体格检查：
克氏征及颈强直，问题是问布氏征阳性的临床意义（脑膜；蛛网膜下腔出血和颅内压增高）。
操作：
甲状腺手术消毒，穿手术衣，戴手套。
问题是有接台手术时如何更衣。
第三站：
１心脏听诊不知道什么杂音（我选连续性机器样杂音，）2.吸气性呼吸困难（录像显示患者三凹征，在吸气时表现出来）3.肺部听诊：
肺泡呼吸音增强。
4.X光片：
肺炎、左胫腓骨骨折、消化道穿孔。
5两条心电图题，正常心电图和房颤。
6.医德医风：
应该给实习生动手机会，但应该在上级医师指导下进行。
11号第一站1下腹部隐痛半黄疸2肺占位；肺癌？
第二站1脑膜刺激征2手术区的消毒
病史采集：
男性，２月上腹隐痛，黄染２天
初步诊断胆囊炎
① 发病诱因，与饮食的关系
?
②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 黄疸
?
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战
?
④ 伴随症状：
发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状
?
⑤二便颜色次数 饮食和睡眠情况
?
⑥缓解方式与效果
?
诊疗经过
?
①是否到医院就诊？
做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？
?
②治疗用药情况及疗效
关病史
?
1?
有否药物过敏史
?
2相关病史：
溃疡病或急胆囊炎和胃炎胃溃疡史，胰腺病史，腹部手术史，心血管疾病史
病例分析：
右侧肺炎并胸腔积液 （计诊断错误肺癌才有水）
鉴别诊断
?
（一）右肺上叶浸润型肺结核
?
（2）右侧结核性胸膜炎
?
（3）右侧肺炎
进一步检查
?
（1）痰找瘤细胞
?
（2）胸片或胸部CT检查
?
（3）胸水常规、生化、细胞学检查
?
（4）右锁骨上淋巴结活检（如有的话）
?
（5）纤维支气管镜检查
?
（6）痰找结核菌
、治疗原则
?
（1）化疗 有炎症抗炎
?
（2）手术治疗
?
（3）对症支持治疗
12号题
病例分析肺结核
?
别诊断
?
1?
肺脓肿
?
2?
支气管肺癌
?
3?
支气管扩张
?
4?
肺囊肿继发感染
?
一步检查
?
1?
痰找结核菌、PPD、血沉
?
2?
痰涂片革兰染色、痰培养+药敏
?
3?
胸部CT
?
4?
纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查
治疗原则
1?
抗结核治疗
?
2?
抗感染治疗
?
3?
休息、加强营养支持
多媒体:
简单心包摩擦音支气管呼吸音伴罗音 正常心电图 房颤 胫腓骨双骨折。
第二站:
1.体格检查：
体查考心脏听诊，水冲脉，毛细血管搏动征基本操作：
结肠癌换药。
12题考的体检是锥体束病理反射 巴宾斯基和高登征。
问了临床意义（一侧+表示同侧锥体束损伤或高位中枢的损伤；二侧+下运动N原传导通路病变，双侧失去上位抑制），还问了颈强直的临床意义 我答脑膜刺激征 他还问除了脑膜刺激征以外呢
13号题
支气管肺癌
鉴别诊断
?
1?
肺结核
?
2?
支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张
?
3?
肺部其他肿瘤：
肺部良性肿瘤、支气管腺瘤
?
一步检查
?
1?
痰液脱落细胞学检查
?
2?
CT
?
3?
支气管镜检查
?
四、治疗原则
?
1?
外科手术切除：
肺叶切除、全肺切除等
?
2?
放射治疗
?
3?
化疗、免疫治疗和中医中药治疗
体格考的是心脏听诊和测血压.操作颈后痈24小时引流术的换药,
14号题
病史采集消化道穿孔
根据主诉及相关鉴别询问
?
① 发病诱因，饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累
?
② 腹痛：
起始部位及转变情况、腹痛性质（有无放射痛）、胀痛、刺痛、刀割样
?
③ 发病后体位
?
④ 伴随症状，恶心、呕吐、腹泻
?
⑤有无发热
大，小便睡眠情况
?
诊疗经过（2分）
?
①相关检查：
化验、X线、腹穿
?
②腹痛治疗措施及效果
?
关病史（
?
1?
是否有药物过敏史
?
2?
有无类似发作、有无黑便史、恶性肿瘤家族史
病例分析，是肾盂肾炎的
鉴别诊断
?
1?
下泌尿道感染
?
2?
慢性肾盂肾炎
?
3?
肾结核
4?
肾结石
进一步检查
?
1?
行腹部B超、腹平片和静脉肾盂造影检查、胸片
?
2?
尿、血培养及药物敏感实验
?
3?
复查血、尿常规、血沉
?
4?
妇科检查
?
四、治疗原则
?
1?
一般治疗：
休息、营养支持，多饮水
?
2?
选择敏感的抗生素抗感染治疗
?
3?
治疗妇科疾病
?
4?
对症处理
体格检查考了测血压，腹部的触诊。
技能考了破伤风的清创。
15号题
病史采集是全程血尿伴低热
初步诊断肾癌
1病因诱因。
?
2?
主要症状特征：
小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）。
热型度数
?
3?
伴随症状：
盗汗厌食，乏力。
尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
?
4?
全身症状：
发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。
?
5?
诊疗经过：
发病以来是否到医院检查过？
曾做过哪些检查和治疗？
治疗是否有效？
?
6?
相关病史：
既往有无类似病史？
有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
?
7?
有无药物过敏史？
〖HJ〗
病例分析肺结核同12号题
?
鉴别诊断
?
1?
肺脓肿
?
2?
支气管肺癌
?
3?
支气管扩张
?
4?
肺囊肿继发感染
?
一步检查
?
1?
痰找结核菌、PPD、血沉
?
2?
痰涂片革兰染色、痰培养+药敏
?
3?
胸部CT
?
4?
纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查
治疗原则
1?
抗结核治疗
?
2?
抗感染治疗
?
3?
休息、加强营养支持
第二站，眼的运动，瞳孔的直接，间接对光反射，脑膜刺激征及意义，右踝上有3*4cm脓性伤口，有捻发音，请换药。
16号题:
病史采集：
男性，70多岁，排尿困难，尿线变细X个月。
前列腺炎（癌
?
1?
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?
①是否进食引起，排尿困难的药物、食物，是否伤等有关排尿困难或中断、膀胱刺激征、
?
② 是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等
?
③ 伴随症状：
发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等，有无浮肿
?
④食欲、睡眠、体重变化等一般情况
?
2?
诊疗经过（2分）
?
①是否到医院看过，作过哪些检查？
包括尿常规、KUB（泌尿系平片）等
?
②治疗用药情况？
1分
?
（二）相关病史（3分）
?
1?
是否有药物过敏史
?
2?
与该疾病有关的其他病史：
泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等
病例分析：
女性，30余岁，头晕、乏力、尿色黄2月，加重1周。
（论坛上的资料一样的题）
个人回答诊断：
自身免疫性溶血性贫血。
（其它请参考相关资料）
鉴别诊断
?
1?
继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）
?
2?
其他性质的溶血性贫血
?
3?
其他性质的贫血
?
三、进一步检查
?
1?
骨髓检查及骨髓铁染色
?
2?
腹部B超
?
3?
抗核抗体谱，血清蛋白电泳，血清IgG,IgA， C3
4?
红细胞形态
?
疗原则
?
1?
对症治疗
?
2?
首选肾上腺皮质激素、免疫抑制剂
?
3?
切除
17号题
病史:
女性..30Y.发现乳房肿块一周.
1?
病因诱因：
2主要症状特点：
肿块的部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。
3随症状：
有无寒战、淋巴结肿大、
?
4?
全身状态：
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化月经变化
?
5?
诊疗经过：
发病以来是否到医院检查过？
曾做过哪些检查和治疗？
治疗是否有效？
?
6?
相关病史。
?
7?
药物过敏史、手术史。
妇科疾病史
病例:
女性..19Y..寄宿生..经常外面小食..因胃纳不好.低热一周..T:
37-38*无腹痛..无皮黄..肝右肋下2CM.ALT600U/L..已肝表面抗原阴性..
（.甲肝）
、鉴别诊断
1.鉴别乙肝和其他肝炎的类型 2.肠结核3原发肝癌
三、进一步检查
1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超
四、治疗原则（
1.一般治疗：
休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：
3.护肝药物 4.中医药
18号题
病史采集-女，30岁，左侧甲状腺肿大一月。
①发病诱因，有否精神创伤
?
③有无具体下降多少公斤，主食由原来多少增加到多少
?
④伴随症状：
是否伴有情绪变化发热，力、多饮、多尿等全身症状
?
⑤粪便、饮食、睡眠、月经异常
?
2?
诊疗经过
?
①是否到医院就诊？
作过哪些检查？
?
②治疗用药情况
?
关病史
?
1?
是否有药物过敏史
?
2?
与该病有关的其他病史：
有无类似发作，有无心脏病、结核病、神经症、糖尿病病史
病例分析-肝硬化，腹水，食道静脉曲张？
（附有钡餐图，不很清楚），结核性腹膜炎？
。
19号
病史:
男性30岁,间歇性上腹痛12年,再发加剧伴呕吐3天入院（消化性溃疡）
?
① 发病诱因，劳累？
精神紧张？
进餐不当等
?
② 腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系
?
③ 有无排便、排气，腹膜炎表现
?
④ 近期发作是否频繁
?
⑤二便、饮食、睡眠、体重
?
2?
诊疗经过（2分）
?
①是否到医院看过，作过哪些检查？
?
②治疗用药情况
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（二）相关病史
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1?
是否有药物过敏史
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2?
与该疾病有关的其他病史：
有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史
病例是:
男性49岁,咳嗽2月,咯血3天伴发热,吸烟30年,每日40支,PE:
T38.5度,右下肺叫诊浊音,语颤减弱,胸片示,右下肺大片状高密度影,下裂略下移
肺癌？
鉴别诊断
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1?
肺结核
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2?
支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张
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3?
肺部其他肿瘤：
肺部良性肿瘤、支气管腺瘤
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一步检查
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1?
痰液脱落细胞学检查
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2?
CT
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3?
支气管镜检查
、治疗原则
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1?
外科手术切除：
肺叶切除、全肺切除等
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2?
放射治疗
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