妇科肿瘤癌保留生育功能治疗.ppt

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妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗,北京大学人民医院妇科王悦,癌症的发病率,2015年2月4日WHO发布了2012年全球癌症统计报告：

在女性中，宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌分别发病率占第四、六、七位。

全球年发病患者分别是：

宫颈癌527600，子宫内膜癌319600，卵巢癌238700。

年死亡率：

宫颈癌265700，卵巢癌151900。

我国癌症统计,2015年2月我国在中国癌症研究杂志也公布了2011年中国恶性肿瘤发病及死亡分析数据。

我国女性中：

宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌发病率占据第六、九、十位。

发病率分别为：

宫颈癌13.4/10万，内膜癌8.79/10万，卵巢癌6.89/10万。

保留生育,随着生活水平的提高，体检的普及、以及患者就诊意识的提高，许多恶性肿瘤得以早期诊断、早期治疗；近年来，一些恶性肿瘤的发病逐步年轻化，有生育要求的患者越来越多；妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视。

肿瘤患者保留生育原则,针对年轻并有强烈生育要求的患者无绝对不孕因素患者能够定期随访精确的术前评估：

病理评估、分期的评估严格掌握治疗指征详细交代病情及治疗风险取得知情同意,临床指南,美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中分别对宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌中提到了保留生育的治疗。

2006年，美国临床肿瘤学会（ASCO）发表了第1个肿瘤患者（包括成人和儿童）保留生育功能诊治的临床指南2012年该指南由专家小组修订，但总体原则未变。

2014年中华医学会肿瘤分会制定了我国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的临床指南。

子宫颈癌保留生育以手术为主,宫颈癌的特点,发病年轻：

大约25%的宫颈癌40岁。

早期淋巴转移几率不高。

预后较好。

其自然生长及扩散特点是局部浸润，垂直扩散到宫体仅见于晚期。

因此，早期宫颈癌患者保留宫体相对安全。

I期：

癌灶局限于宫颈。

Ia：

早期浸润癌,微癌,镜下诊断癌。

Ia1：

浸润深度距基底膜向下3mm，宽度7mm；Ia2：

浸润深度3mm,但5mm,宽度7mm。

Ib：

凡超过Ia范围或肉眼可见癌灶者,均为Ib期。

Ib1：

癌灶直径4cm。

宫颈癌的FIGO分期2009年修订,宫颈癌的预后,宫颈癌保留生育功能手术（Fertility-sparingsurgery）,宫颈锥切术宫颈广泛切除术盆腔淋巴结切除术,Ia1期宫颈癌-冷刀锥切术（ColdKnifeConization，CKC）,自1834年Lisfranc首次报导以来，锥切用于治疗宫颈病变已有上百年的历史。

NCCN指南（2015.V2）,锥切适应证：

IA1无LVSI如边缘切净，无LVSI_期待妊娠如边缘阳性，再次锥切或宫颈广泛切除。

IA2原则上行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结切除术，但如果行锥切，如果锥切边缘（-），盆腔淋巴结（-），IA2患者也可随访。

宫颈癌锥切的适应证,适合于子宫颈微小浸润癌Ia1期和Ia2期子宫颈鳞癌；Ia1期子宫颈腺癌。

浸润深度3mm，无LVSI。

切除范围宽度应达病灶外0.3cm，锥高2.02.5cm,指南,锥切术后病变残留或复发的高危因素,切缘阳性国际妇产科联盟（FIGO）推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ib1期子宫颈癌处理。

LVSI对于Ia1期子宫颈癌伴有LVSI和Ia2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术。

子宫颈间质受累病变的多中心性,广泛性子宫颈切除术（radicaltrachelectomyRT）,Dargent等于1994年首次介绍了该术式,NCCN指南（2015.V2）,宫颈广泛切除术适应证。

IA1+LVSI宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术IA2广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结切除术IB1广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结切除术病灶严格限制2cm病灶2-4cm由主治医师决定是否保留生育除外小细胞神经内分泌癌及宫颈恶性腺瘤。

手术适应证的争议肿瘤大小和LVSI,对于IB1病灶2cm，复发的风险显著增高，肿瘤2cm,复发率达20%。

Roy及Plante报道了100例RT，其中5例复发，4例有LVSI。

故提出LVSI不适宜选择RT。

子宫颈广泛性切除术（radical_rachelectomy，RT）,手术指征：

渴望生育的年轻患者；患者不存在不育的因素；肿瘤2cm；临床分期为Ia2Ib1期；鳞癌或腺癌；阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；未发现区域淋巴结有转移。

指南,RT的肿瘤结局,Plante等回顾319例，总复发率为4.1%，死亡率2.5%。

Beiner等对比90对RT和RH后复发（5/90vs.1/90）及死亡（3/90vs.1/90），发现5年无复发生存率（95%vs.100%）及5年生存率（99%vs.100%）均无明显差异。

Lanowska等前瞻性研究，225例，中位随访37个月（0-171个月），复发8例，死亡4例，5年无瘤生存率94.4%，总生存率97.4%。

Plante等随访125例，中位随访93个月（4-225个月），6例（4.8%）复发、2例（1.6%）死亡。

5年无瘤生存率为95.8%。

近期总结520例RVT，平均随访4年：

复发率4.2%，死亡率2.8%。

宫颈广泛切除术后妊娠结局,Plante等随访125例，妊娠人次106次，其中58例（75%）足月分娩，早期流产及中期流产率分别为20%、3%。

Speiser等随访212例，76例计划妊娠中50例患者共60次妊娠，5例（8.3%）早期流产，3例（5.0%）中期流产,15例（25.0%）早产，27例患者（45.0%）足月分娩，4例妊娠中。

病例回顾总结RVT患者中报道了250例的成功妊娠，在试孕的病人中占41%-79%，其中28%早产，40%为足月产。

中期流产率为普通人群的2倍（8%-10%vs4%），而早期流产率并不高。

约25%-30%试孕病人继发不孕。

术前评估,患者生育意愿及生育能力评估。

患者知情同意：

肿瘤结局和生育结局。

有经验的三合诊检查：

宫旁浸润，阴道条件，宫颈管长度。

病理学诊断核实：

肿瘤浸润的深度、宽度、细胞类型，分化程度，是否有LVSI。

影像学评估：

B超、MRI或CT了解肿瘤体积及间质浸润，有无宫旁浸润，有无淋巴结转移。

MRI评估临床分期准确率达96.7。

阴道镜评估宫颈病灶直径。

RT的术式,经阴道广泛宫颈切除术+腹腔镜盆腔淋巴结切除术（RadicalVaginalTrachelectomy，RVT）腹腔镜广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（LaparoscopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）经腹广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（AbdominalRadicalTrachelectomy，ART）,RT手术方法,目前多采用Shepherd等（1998年）的方法，到2010年已报道了500例RVT手术；先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，冰冻病理无淋巴结累及切除阴道壁、骶主韧带各2cm在子宫颈峡部0.51cm以下切除全部宫颈冰冻病理确认内切缘无癌组织浸润吻合子宫峡部与阴道,阴道动脉,子宫动脉,RT的手术切除范围,RT的手术切除范围,23cm阴道壁,子宫A下行支,宫颈内口,子宫峡部,输尿管,切除标本,宫旁及阴道旁组织,新辅助化疗（Neoadjuvantchemotherapy，NACT）,NACT是指在手术或放疗前给予化疗，目的是缩小瘤体，创造手术机会，提高切除成功率。

目前用于宫颈癌缩小瘤体，争取保留生育力手术机会，已有成功妊娠的报道。

化疗可能减少卵巢储备。

目前NACT用于宫颈癌保留生育的治疗其肿瘤结局及妊娠结局尚无定论。

我们的经验,北京市科委项目子课题“宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究”，至2011.12北京市7家医院11例NACT后保留生育功能治疗的宫颈癌患者。

鳞癌9例，腺癌2例。

年龄：

28.83.4岁，其中未生育者7例。

分期：

IA2期（合并LVSI）1例IB1期病灶2-4cm10例分级：

G24例，G37例。

治疗过程与结局,手术方式：

10例RVT+1例ART5例患者术后行16个疗程化疗，化疗期间使用GnRH-a类药物保护卵巢功能。

平均随访24.417.5月，无肿瘤复发。

11例中7例术后有妊娠计划，2例患者共3次妊娠，2例足月妊娠剖宫产。

其他保留生育功能的手术治疗,有报道早期宫颈癌患者在诊断性宫颈锥切术后有65%的患者病灶已完全去除。

Rob等于2007年提出非广泛宫颈切除术，包括：

单纯宫颈切除术、大锥切。

他们对34例IA1-IB1患者回顾性分析：

先行腹腔镜下前哨淋巴结活检及盆腔淋巴结切除术，随后10例大锥切（IA1期伴LVSI及IA2期）及24例单纯宫颈切除术（IB1期，肿瘤2cm），平均随访47个月，1例复发，17例妊娠，11例分娩。

对于此术式总体安全性方面尚无明确证据，需大样本研究。

RT术后的随访,半年内应每月随诊，随诊内容包括妇科检查、B超检查和SCC检测，必要时可行CT、MRI和PET-CT检查。

若无异常，此后每2个月随诊1次1年后每3个月随诊1次3年后每半年随诊1次。

每3个月进行1次TCT，若两次细胞学检查阴性，可建议患者妊娠。

多数学者建议在术后6个月后可以妊娠，如自然受孕失败，可以考虑采用辅助生殖技术。

指南,宫颈癌的卵巢保留,鳞癌的卵巢转移率1，因此，早期鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢。

腺癌约10，而早期腺癌患者常规切除双侧卵巢。

早期宫颈癌保留卵巢的指征：

病理类型为子宫颈鳞癌；患者年龄45岁；肿瘤2cm；无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润；无明确的淋巴结转移。

指南,子宫内膜癌大剂量高效孕激素的治疗,子宫内膜癌,大约3-5%的内膜癌患者年龄40岁。

内膜癌患者大多发展于内膜病变、PCOS患者或合并内分泌失调，相当一部分患者不孕。

NCCN指南（2015.V2）,适应症高分化IA期除外高级别病变、浆乳癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫平滑肌肉瘤。

治疗方法：

大剂量孕激素或曼月乐环大约50%完全缓解每3-6个月行内膜活检切除子宫+双附件指征完成生育：

年轻女性治疗后35%能成功妊娠，但最终35%复发率。

疾病进展激素治疗6-9个月后仍未缓解,子宫内膜癌保留生育能力药物治疗的适应证,患者年龄40岁；有强烈的生育要求；病理类型为子宫内膜样腺癌；病理分化程度为高分化；病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累；PR表达阳性（适用于孕激素治疗者）；患者无孕激素治疗禁忌证（适用于孕激素治疗者）；患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。

指南,重要的治疗前评估,病史：

月经、婚育史；既往治疗过程及治疗反应；Pcos、不孕症、DM、高脂血症等。

查体及全身状况评估：

BMI。

病理：

类型、分化、受体疾病程度：

彩超或MRI评估有无肌层浸润：

CT、MRI，必要时PET或腹腔镜检查评估盆腔淋巴结受累情况。

治疗方法,大剂量高效孕激素甲羟孕酮片，250500m/d；甲地孕酮片，160480m/d。

其他治疗方法：

适用于肥胖症、肝功能异常等孕激素治疗禁忌证的患者。

促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）；左炔诺酮宫内缓释系统（LNGIus）；芳香化酶抑制剂，如来曲唑。

合并症的全身综合治疗：

减肥、降脂；诊断和治疗糖尿病。

指南,性激素药物副反应,肝功能异常血栓栓塞性疾病体质量增加不规则阴道流血乳房胀痛食欲下降恶心、呕吐皮疹,疗效评估,连续药物治疗3个月为1个疗程进行常规评估：

行彩超和（或）MRI评估子宫内膜厚度及有无肌层浸润；宫腔镜或诊刮获取子宫内膜组织送病理检查。

指南,疗效判定,完全缓解：

癌灶消失；部分缓解：

子宫内膜病变降低级别或有残余癌灶，伴腺体退化萎缩；无反应或病情稳定：

内膜无变化，有残余癌灶，子宫内膜无退化和萎缩现象；疾病进展：

出现肌层浸润或子宫外病变。

指南,停药指征,符合下列任何情况之一，可终止药物治疗。

有确切证据证实有子宫肌层浸润或子宫外病变，即疾病进展。

患者不再要求保留生育功能。

疗效评估已达完全缓解。

出现严重副反应无法继