专业技术工作实例表4.docx

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专业技术工作实例表4

附件4

专业技术工作实例表

申报人：

魏怡丰科室：

外科申报资格：

副主任医师申报专业：

骨外科

【病史】

患者王某某，女性，55岁，因“青霉素皮试过程中突发过敏性休克5分钟”，于2007-8-20-9：

40被就地抢救。

5分钟前患者于青霉素皮试过程中向护士诉全身搔痒，随即向医生报告，发现患者全身斑丘疹部分融合成大片状，即初步诊断为荨麻疹，口头指示立即予以地塞米松10mg静推，10%葡萄糖酸钙静脉推注。

注射过程中发现患者全身大汗淋漓，精神疲软，意识朦胧。

【体格检查】

查体：

神志不清，精神疲软，无力应答，双瞳等大、等圆，对光反射存在，脉搏100次/分，呼吸20次/分，体温未测，血压0/0mmhg，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，率齐，全身大汗淋漓，全身遍布融合成片的斑丘疹，四肢活动无殊，神经系统未查。

初步诊断：

青霉素过敏性休克。

【抢救治疗过程】

立即予以平卧位，静脉注射肾上腺素1mg。

同时吸氧，快速滴注复发氯化钠注射液，心电监护，启动急诊抢救小组。

三分钟后血压未见明显上升，意识仍朦胧，全身仍有大汗，脉搏120次/分，呼吸24次/分，氧饱和度80%，心肺听诊无殊。

予以另开一条静脉通道，继续快速滴注复发氯化钠注射液，并再次静脉注射肾上腺素1mg。

五分钟后患者意识转清，能点头应答，精神软，大汗逐渐减少，斑丘疹逐步消退，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmhg，心肺听诊无殊，四肢活动无殊，神经系统未查。

予以复方氯化钠液中再次加入地塞米松针10mg缓慢滴注，0.9%氯化钠注射液中加入奥美拉唑针40mg静脉滴注，并肌注异丙嗪50mg，同时转入急诊观察室继续心电监护，观察治疗。

当天下午患者自觉无任何不适，小便自解。

查体：

脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmhg，神志清，精神稍软，双瞳等大等圆，对光反射存在，心肺听诊无殊，全身斑丘疹消退。

输液完毕后自行要求出院，准予出院。

【最后诊断】

过敏性休克

【小结】

该患者在青霉素皮试过程中发生过敏性休克，病情进展迅速。

在本人近二十年的临床工作中首次遇到如此凶险的药物过敏反应，让人意想不到。

此次抢救成功得益于1、休克发生前已开通静脉通道，为快速输液、注射肾上腺素提供了很好条件，为抢救生命赢得了宝贵的时间，2、病例发生在白天，医院医务人员充足，启动急诊抢救小组后医务人员都能快速到达抢救现场，共同救治病人。

3、医院平常严格的医疗管理在实际应用中起到至关重要的作用，在发现荨麻疹发生后，首先予以地塞米松静脉注射，为抢救赢得先机，同时护理人员良好的素质在抢救中起到很重要的作用，平时长期备而不用的肾上腺素、地塞米松等抢救药品在急需时能迅速被使用，真是养兵千日、用兵一时。

【本人发挥的作用】

本人作为该患者的门诊医生，同时也是急诊抢救小组组长，组织指挥该次抢救工作，发挥的作用是巨大的。

1、在护士报告患者发生荨麻疹时思想上没有麻痹大意，立即前往输液室检查病人，同时立即下口头医嘱指示护士，先予治疗，赢得先机。

2、发生休克后立即就地抢救，指挥得当。

虽测血压0/0mmhg，内心焦急，但在静脉通道开通的情况下并不慌张，应用肾上腺素是关键，且很快起效。

3、本人所在是基层卫生院，医疗技术力量较市级医院肯定薄弱，但医院平时只要严格实行医疗质量管理，医务人员具备良好的医疗素质，关键时刻转危为安。

.本人签名：

年月日

科室审查意见

单位意见

科主任签名：

年月日

负责人签名：

年月日（盖章）

注：

填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。

填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献，字数不少于1000字。

每页填写1例，共填写5例。

附件4

专业技术工作实例表

申报人：

魏怡丰科室：

外科申报资格：

副主任医师申报专业：

骨外科

【病史】

患者张某某，男性，35岁，因“触电致意识丧失、心跳骤停约10分钟”于2008年7月18日上午10时被送来本院急诊室。

患者于10分钟前工厂工作时不慎被电击伤，当即倒地不醒人事，不伴有四肢抽搐，不伴有大小便失禁。

即被工友送至本院急诊。

【体格检查】

入院初步查体：

神志不清，瞳孔散大，对光反射迟钝，大动脉未及搏动，监护仪未见心电图波形。

【抢救治疗过程】

立即不间断实施CPR，同时启动急诊抢救小组，予以开通静脉通道、吸氧、心电监护，静脉注射肾上腺素针1mg、利多卡因针0.1g、阿托品针1mg。

5分钟后评估仍未见自主心率和呼吸恢复，继续实施CPR，再次静脉注射肾上腺素针1mg，利多卡因针0.1g。

大约3分钟后评估：

脉搏140次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmhg，氧饱和度86%，恢复自主心率和呼吸，意识转清，精神软弱，双瞳约3.0*3.0mm，对光反射存在，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率140次/分，心律齐。

四肢能自主活动，神经系统未查，心电图提示窦性心动过速。

见心肺复苏成功，继续予以静脉滴注20%甘露醇250ml。

考虑本人所在乡镇卫生院，对复苏后的后续救治没有经验，后由120转入市急救中心继续治疗。

【最后诊断】

1、电击伤2、心跳、呼吸骤停

【小结】

该患者是一名工厂工人，涉事工厂离我院约5分钟车程。

当工友们缺乏院前急救知识时，快速转运到最近医疗机构，由医院来开展院前急救确是最佳办法。

此次抢救成功得益于1、医院快速的反应机制，能快速启动急诊抢救小组。

2、接诊医生经验充足，能快速判断患者情况，即刻实现CPR。

3、患者相对年轻，身体素质较好应该也是抢救成功的基础。

4、CPR开始后即未中断是复苏成功的保障，当时也曾有气管插管考虑，因需中断胸外心脏按压而暂未实施，仅给予人工呼吸球囊，现体会幸而当时暂不予插管。

【本人发挥的作用】

本人作为该患者的首诊医生，同时兼任急诊抢救小组组长，组织指挥本次抢救工作，发挥的作用是突出的。

1、基层卫生院碰到病例较少，抢救技术相对薄弱，但医院和医务人员迅速的反应机制是不可缺少的，为抢救生命赢得宝贵的时间。

2、临危不乱，有条不紊的指挥医务人员实施抢救过程中的各种操作技术。

3、正确有效的CPR操作技术是复苏成功的关键。

本人签名：

年月日

科室审查意见

单位意见

科主任签名：

年月日

负责人签名：

年月日（盖章）

注：

填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。

填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献，字数不少于1000字。

每页填写1例，共填写5例。

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专业技术工作实例表

申报人：

科室：

申报资格：

申报专业：

【病史】（病例号：

2013069）

患者黄某某，女，78岁，因“无明显诱因下反复纳差2个月”，去余姚市人民医院内科住院治疗，诊断为：

胰腺癌Ⅳ期、胃潴留、胆道梗阻、转移性肝癌、肝囊肿、左颈动脉斑块形成。

住院时，以护胃、护肝、营养支持等对症治疗为主，于2013年4月13日携带胃肠减压管出院，4月14日转入我院继续治疗。

【体格检查】

体检：

T36.0℃，P80次/分，R19次/分，BP114/72mmhg，神志清，精神软，慢性病容，消瘦，皮肤巩膜轻度黄染，锁骨上淋巴结可及，大约1.5×1.5cm，呼吸平稳，情绪稳定，心肺听诊无殊，腹平软，肝肋下≥3cm，触之软，无明显压痛，中上腹压痛明显，未及包块，无反跳痛，胃肠减压管在位通畅，双下肢无浮肿。

【实验室与辅助检查】

4月15日生化全套示：

ACT92u/L，AST94u/L，GGT761u/L，ALP109gu/L

【抢救治疗过程】

入院后患者病情逐渐加重，反复恶心、呕吐，皮肤巩膜黄染逐日加深，予禁食，心电监护、血氧饱和度监测，鼻导管吸氧，泮托拉唑60mg加入250ml生理盐水中静滴护胃，维生素类及20%乳剂250ml等营养支持治疗，按照生化报告补充电解质，甘利欣针30ml加入250ml生理盐水中护肝治疗，上腹部癌性疼痛予阶梯止痛治疗。

2013年6月6日10：

30，患者突发意识丧失，点头样呼吸，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔0.4*04cm，对光反应迟钝，测血压50/30mmhg，HR50次/分，R6次/分，SPO264%，鼻导管吸氧改面罩吸氧，医嘱予多巴胺针200mg加入250ml生理盐水中以10ml/小时微泵输入升压治疗，尼可刹米针0.375g静推兴奋呼吸，10：

40，患者血压测不出，HR20次/分，R4次/分，SPO2测不出，按呼吸皮囊辅助呼吸，并辅以胸外按压，予肾上腺素1mg立即静推，洛贝林3mg静推，10：

50患者血压测不出，SPO2测不出，HR40次/分，继续胸外按压，呼吸皮囊辅助呼吸，医嘱予肾上腺素1mg立即静推，10：

55患者一般情况差，家属签字同意放弃进一步抢救。

【小结】

该患者年老体差，因胰腺癌Ⅳ期、胃潴留、胆道梗阻、转移性肝癌等多种疾病转入我院，家属的目的只想让患者在最后的日子尽量能舒适，并能延长生存时间，我院给予对症止痛、护肝、支持治疗，在病情恶化时及时采取有效措施，挽救患者生命，最终因家属放弃而停止抢救。

【本人发挥的作用】

作为医院抢救小组中的一员，在本次救治中我起的作用是：

给主诊医生做好抢救协助工作，及时下达抢救指令，并及时向家属做好沟通工作。

本人签名：

年月日

科室审查意见

单位意见

科主任签名：

年月日

负责人签名：

年月日（盖章）

注：

填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。

填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献，字数不少于1000字。

每页填写1例，共填写5例。

附件4

专业技术工作实例表

申报人：

科室：

申报资格：

申报专业：

【病史】（病例号：

2013042）

患者，男，75岁，因“反复咳嗽、咳痰、气急十余年，再发加重三天”于2013年3月25日15时入院。

患者十余年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，每遇寒冷天气咳嗽咳痰反复发作，每年至少持续3—4个月，同时伴气急，曾多次在本院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺病”，予以输液治疗好转（具体药名不详），3天前因受凉后再次出现咳嗽，咳痰，痰不易咳出，伴气急，活动后气急加剧，伴纳差，伴发热，体温未测，自行口服退热药后热退，今又复升，无畏寒，无胸痛，无咯血，无心慌，无盗汗，今来本院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺病伴感染”收入住院。

患者有高血压病史，糖尿病史，怕金森病史多年，常口服二甲双胍肠溶胶囊0.5Tid,厄贝沙坦胶囊0.15qd控制血压和血糖，控制情况可。

美多芭片0.25Tid口服，治疗帕金森病。

否认“心肌炎”，“肝硬化”，“慢性肾炎”等其他重大脏器病病史，否认“冠心病”，“慢性病史”，否认“肝炎”，“肺结核”等传染性疾病史。

否认手术外伤史，否认中毒输血史，否认食物药物过敏史。

预防接种史不详。

【体格检查】T38.2℃，R22次/分，P76次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神软，口唇无发绀，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，呼吸稍急促，颈静脉无怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音增粗，闻及较多痰鸣音，HR：

76次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—），双肾无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌张力略增强，肌力三级，双巴氏征阴性。

【实验室及辅助检查】

血常规：

WBC9.9×10^9/L，N84.5%，L12.3%，RBC3.47×10^12/L，Hb107g/L，PLT277×10^9/L，CRP23.1mg/L，空腹葡萄糖8.0mmol/L，血生化：

ALT33u/L，AST43u/L，白蛋白30.7g/L，A/G1.1，钾5.39mmol/L，钠145mmol/L，氯112.2mmol/L，钙2.01mmol/L，镁0.64mmol/L，肌酐361mmol/L，尿素25mmol/L.

心电图：

窦性心率，室性早搏。

B超：

双肾弥漫性病变，右侧输尿管上端结石伴肾盂积水，双肾多发结石，两侧胸腔积液，肝右叶低回声肿块，胆囊息肉。

肿瘤标志物：

CEA,AFP,CA199，结果提示均正常。

尿常规隐血2+，尿白细胞+-，尿蛋白+-，余无殊，大便常规正常。

【抢救治疗过程】

入院后，予完善相关检查，用“氨苄西林舒巴坦钠针3.75及头孢呋辛针1.5g”静滴Bid抗炎治疗，同时鼻导管吸氧，喘定针平喘，厄贝沙坦胶囊降血压，二甲双胍胶囊降血糖，纠正水电解质混乱等治疗，病情未见明显好转。

4月5日上午11：

35，患者突发出现意识不清，双侧瞳孔0.3cm,对光反射迟钝，点头样呼吸10次/分，P50次/分。

立即予洛贝林3mg静脉注射，尼可刹米0.375g静脉注射，肾上腺素针1mg静脉注射，心率30次/分，R6次/分，给予气囊按压辅助呼吸，病情急剧恶化，家属放弃进一步治疗，自动出院。

【最后诊断】

慢性阻塞性肺病伴感染，高血压病，2型糖尿病，帕金森病，低蛋白血症，电解质混乱，泌尿结石伴积水，慢性肾功能不全，胸腔积液，肝右叶肿块，胆囊息肉。

【小结】

该患者由于多种慢性疾病多年，各种器官组织功能严重受损，治疗主要是以对症为主，缓解病情，减轻患者痛苦。

本人作为参与该病人抢救工作的医务人员，所起的作用是：

给主诊医生做好抢救协调工作，及时下达各项抢救指令，及时向家属做好沟通工作。

本人签名：

年月日

科室审查意见

单位意见

科主任签名：

年月日

负责人签名：

年月日（盖章）

注：

填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。

填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献，字数不少于1000字。

每页填写1例，共填写5例。

附件4

专业技术工作实例表

申报人：

科室：

申报资格：

申报专业：

【病史】

患者石某某，男性，29岁，外来务工者，因“醉酒后骑车跌伤致头部疼痛、出血半小时”于2008年11月28日下午3时来院就诊。

患者于半小时前因醉酒后骑摩托车不慎跌伤，致头部疼痛、出血，当时昏迷史不详，伴呕吐一次，呕出胃内容物，不伴有四肢抽搐，不伴有大小便失禁。

被他人送至本院就诊，并诉喝醉酒了导致头部摔破，伴有逆行性健忘。

【体格检查】

入院查体：

神志清，精神软，应答自如，双瞳等大等圆约2.5*2.5mm，对光反射存在，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmhg，头顶部皮肤见约10cm伤口，深至骨质，颅骨平整未及凹陷，外耳道未见流液，心肺听诊无殊，胸廓挤压试验阴性，腹平软，全腹无压痛，骨盆挤压试验阴性，四肢活动无殊，神经系统检查无阳性体征。

【初步诊断】

1、头部皮肤挫裂伤2、脑震荡？

【治疗过程】

入院后即予以头部伤口清创缝合，敷料包扎。

向患者家属说明不能排除颅内出血和脑震荡的可能，需留院观察，必要时转上级医院。

同时予以TAT针1500单位肌注，10%GS500ml液中加入止血敏针2.0、维生素C针2.0静脉滴注，纳洛同针2mg静脉注射，0.9%氯化钠注射液250ml液中加入头孢拉定针5.0抗感染。

注意观察神志、血压、瞳孔等生命体征情况，向家属告病重。

16：

50分发现患者再次呕吐、诉头痛，逐渐出现意识障碍。

查体：

脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmhg，神志不清，右侧瞳孔约扩大约4.0*4.0mm，左侧2.5*2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音清，心率110次/分，律齐。

立即予以头侧向一边，清理口腔异物，吸氧，静脉滴注20%甘露醇125ml，地塞米松针20mg静脉注射，密切观察生命体征情况，同时向家属告病危，呼叫120急救中心。

20分钟后意识情况未见明显好转，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压160/100mmhg，呕吐共3次。

由120急救车转运至市急救中心治疗。

【最后诊断】

1、头部挫伤2、颅内出血

【小结】

该患者因头皮挫裂伤来院要求处理伤口，伤口处理完毕后曾要求患方转上级医院CT检查，但家属认为患者是喝醉酒，有点糊涂和呕吐很正常，且当时体格检查生命体征平稳，没有神经系统异常表现，即予以一般处理并留院观察，向家属详细交代病情。

在留院观察过程中发生病情转变，且进展迅速，很快出现昏迷和再次呕吐。

此时医务人员急救处理相当重要，防止窒息、降低颅内压、吸氧，同时快速联系急救中心转运病人，向家属交代病情，争取家属理解。

【本人发挥作用】

本人所处乡镇卫生院，医疗检查和救治设备有限，不能立即诊断出颅内挫伤情况，但脑震荡已有考虑。

患方坚持认为酒喝醉导致呕吐和昏睡，但医方未被麻痹，仍向家属交代可能发生情况，并予以留院观察。

待发现患者昏迷及颅内出血情况后应对正确，及时转运至市急救中心。

为救治患者赢得宝贵时机，避免了医疗纠纷发生。

本人签名：

年月日

科室审查意见

单位意见

科主任签名：

年月日

负责人签名：

年月日（盖章）

注：

填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。

填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献，字数不少于1000字。

每页填写1例，共填写5例。

附件4

专业技术工作实例表

申报人：

科室：

申报资格：

申报专业：

本人签名：

年月日

科室审查意见

单位意见

科主任签名：

年月日

负责人签名：

年月日（盖章）

注：

填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。

填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献，字数不少于1000字。

每页填写1例，共填写5例。