咯血SOP感染科.docx

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咯血SOP感染科

感染科咯血急救标准操作规范

1、目的

（1）制定咯血常规护理标准操作规范，确保咯血护理的规范性、可行性、有效性，避免咯血引起窒息的发生。

（2）制定大咯血急救标准操作规范，明确医护工作职责，使抢救工作有序进行，提高临床护士的抢救应急能力，提高咯血引起窒息的抢救成功率，保障医疗护理质量和安全。

2、范围

（1）咯血常规护理标准操作规范适用于各种咯血（最初24小时

咯血量超过10ml）患者。

（2）大咯血急救标准操作规范适用于大咯血患者急救。

3、规范

（一）咯血常规护理标准操作规范

1、咯血护理常规，一级护理、吸氧、心电氧饱和度监护、陪护1名，胸片或CT提示有空洞病灶或曲球菌的请胸外科会诊。

2、绝对卧床休息（床尾插绝对卧床标识卡），备便盆、尿壶，床上大小便，尽量减少搬动，患侧卧位（病灶明确者在床头卡上红笔标记“左”“右”“双”）或平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。

3、药物治疗：

开通静脉通道（留置针），应用止血药物，观察药物

的作用及不良反应。

4、床旁备吸引器、咯血护理包（张口器、拉舌钳、压舌板、手套、纱布、生理盐水、吸痰管、启瓶器）、床底放垫高木桩，用于大咯血引起窒息的急救。

（每班检查备用物品）

5、健康宣教：

（1）向患者及家属讲解大咯血先兆：

如出现胸闷、气急、咽痒、咳

嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，应立即缓慢卧床并按呼

叫器呼叫医护人员。

（2）嘱咐患者如出现大咯血时，避免突然改变体位，如切勿从卧位

突然改变至坐位或站立；应轻轻侧卧至患侧卧位或头低足高俯

卧位，上身靠近床沿，面朝下，勿屏气；家属轻拍患者健侧背

部，协助患者轻轻将血咯出。

同时呼叫医护人员。

（3）咯血后协助漱口，保持口腔清洁。

（4）大咯血时禁食，咯血减少或停止后进高蛋白、高维生素、高热

量、低脂、无刺激性温凉流质或半流质饮食，少量多餐，增加

营养摄入；禁烟酒。

（5）保持大便通畅，避免用力排便时腹压增加而引起再度咯血，可

用缓泻剂或开塞露灌肠。

（6）保持环境安静，以利患者充分休息，稳定患者情绪，必要时遵医嘱应用小剂量镇静剂。

（7）预防下肢深静脉血栓的发生：

1相关的常见高危因素：

急慢性肺部疾病、年龄（>60岁）、卧床制动、应用促凝血和抗纤溶药物如血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及收缩血管药物垂体后叶素等。

2预防措施：

A、鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻活动，足踝的环转运动，同时被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，由远端向近端进行向心性按摩，以促进血液循环，避免膝下垫枕和过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流；

B、尽可能避免下肢静脉穿刺，特殊情况下行下肢静脉穿刺，减少留置时间。

C、进食少的患者酌情静脉补充液体。

3病情观察：

观察患者下肢（尤其是左下肢：

左髂静脉受左髂动脉压迫，血栓发生机率大于右下肢）有无肿胀、疼痛、下肢增粗、皮肤苍白或发绀、皮温低、腓肠肌挤压痛试验阳性、Homans阳性（直腿伸踝试验。

患者下肢伸直，踝关节背屈时，小腿肌肉深部疼痛为阳性）等表现。

（二）大咯血急救标准操作规范

1、窒息是肺结核大咯血病人死亡的直接原因，预防窒息的发生是大

咯血急救的关键。

护士应加强巡视，及早发现窒息先兆，并向患

者及家属讲解窒息先兆表现，以利于及早发现征兆，及早抢救。

窒息早期征象有：

①咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张;

②烦躁不安，患者急需坐起呼吸;

③咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭;

④喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量

血液后患者张口瞠目;

⑤呼吸骤停、面色发绀，两手乱抓、意识不清、大小便失禁。

家属若遇见上述先兆时，应立即通知医护人员。

2、大咯血引起窒息抢救

（1）夜间和中午值班（一医一护）：

听到患者家属呼救或医护发现患者出现上述窒息症状：

A、首个到现场者：

戴上手套，置患者予俯卧体位，一手托起患者面

部，一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块；如患者牙关紧闭，

用张口器撬开牙关，挖出口腔里的血块。

同时呼叫支援（X床发

生大咯血，带抢救车）；

B、听到呼救的第二人：

带上抢救车到现场，抬高床尾，床脚垫上木

桩，查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧卧位（双

侧病灶行平卧位，头偏向一侧），轻叩健侧背部以利血块排出。

C、护士：

立即提高吸氧浓度，迅速用吸痰管接吸引器插入口鼻腔内

抽吸，以清除呼吸道内积血。

D、医生：

呼叫抢救小组支援（电话：

681014680966）。

联系胸

外科急会诊（9169）。

①窒息解除：

移除垫高木桩，置患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，护

士开通二路静脉通道遵医嘱用药，做好心理护理；

②窒息未解除：

A、护士予人工呼吸，同时观察监护仪数据变化；

B、医生联系麻醉科（9132）气管插管或切开；

C、等待过程中医生替换护士行人工呼吸，护士开通二路静脉通道，

遵医嘱给药，准备气管插管或切开用物。

（2）白天值班（医护人数大于2）

听到患者家属呼救或医护发现患者出现上述窒息症状：

A、首个到现场者：

戴上手套，置患者予俯卧体位，一手托起患者面

部，一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块；如患者牙关紧闭，

用张口器撬开牙关，挖出口腔里的血块；同时呼叫支援（X床发

生大咯血，带抢救车）；

B、听到呼救的第二人：

带上抢救车到现场，抬高床尾，床脚垫上木

桩，查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧卧位（双

侧病灶行平卧位，头偏向一侧），轻叩健侧背部以利血块排出。

C、护士1（抢救护士）：

立即提高吸氧浓度，迅速用吸痰管接吸引

器插入口鼻腔内抽吸，以清除呼吸道内积血；

D、护士2（治疗护士）：

立即开通二路静脉通道，执行抢救口头医

嘱，监测生命体征变化并床旁记录。

E、医生：

联系胸外科急会诊（9169）。

窒息解除：

移除垫高木桩，置患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，继续用药，做好心理护理；

窒息未解除：

A、护士1（抢救护士）予人工呼吸；

B、医生联系麻醉科（9132）气管插管或切开；

C、护士2（治疗护士）准备气管插管或切开用物，继续执行医嘱用

药，在旁监测生命体征变化并床旁记录。

（3）气管插管或气管切开后按相应护理常规执行。

（4）抢救结束后6小时内补上抢救记录。

咯血的治疗原则

1、治疗原发病2、止血3、防治并发症4、维护生命功能

（一）药物治疗

（1）垂体后叶素

（2）血管扩张剂：

普鲁卡因、酚妥拉明、硝酸甘油等；

（3）促凝血及抗纤溶药：

血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸、肾上腺

色腙；

（二）非药物治疗：

（1）纤维支气管镜局部止血；

（2）选择性支气管动脉栓塞术

（3）人工气腹：

已极少采用

（4）外科治疗

咯血常规护理标准操作规范

一、咯血护理常规，一级护理、吸氧、心电氧饱和度监护，陪护1名，生活上予照顾；保持患者情绪稳定。

二、绝对卧床休息（床尾插绝对卧床标识卡），尽量减少搬动，备便盆、尿壶，床上大小便。

取患侧卧位（病灶明确者在床头卡上红笔标记“左”“右”“双”）或平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。

三、开通静脉通道（留置针），应用药物如垂体后叶素、血凝酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血治疗，观察药物效果及不良反应。

四、床旁备吸引器、咯血护理包（张口器、拉舌钳、压舌板、手套、纱布、生理盐水、吸痰管、启瓶器）、床底放垫高木桩，用于大咯血引起窒息时抢救。

每班检查备用物品。

五、健康宣教：

（1）向患者及家属讲解大咯血先兆：

如出现胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，应立即缓慢卧床并按呼叫器呼叫医护人员。

（2）咯血时轻轻侧卧至患侧卧位或头低足高俯卧位，上身靠近床沿，面朝下，勿屏气；护士轻拍患者健侧背部，协助患者轻轻将血咯出。

出现大咯血时，应避免突然改变体位，如切勿从卧位突然改变至坐位或站立位。

（3）咯血后协助漱口，保持口腔清洁。

（4）大咯血时禁食，咯血减少或停止后进高蛋白、高维生素、高热量、低脂温凉流质或半流质饮食，少量多餐，增加营养摄入；禁烟酒。

（5）保持大便通畅，避免用力排便时腹压增加而引起再度

咯血，可用缓泻剂或开塞露灌肠。

（6）预防下肢深静脉血栓的发生：

4预防措施：

A、床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻活动，足踝的环转运动，被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，由远端向近端进行向心性按摩，以促进血液循环，避免膝下垫枕和过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流；

B、尽可能避免下肢静脉穿刺，特殊情况下行下肢静脉穿刺，减少留置时间。

C、进食少者予静脉补充液体。

②病情观察：

观察患者下肢（尤其是左下肢：

左髂静脉受左髂动脉压迫，易发生血栓）有无肿胀、疼痛、下肢增粗、皮肤苍白或发绀、皮温低、腓肠肌挤压痛试验阳性、Homans阳性（直腿伸踝试验。

患者下肢伸直，踝关节背屈时，小腿肌肉深部疼痛为阳性）等表现。

大咯血急救标准操作规范

窒息早期征象

①咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张;

②烦躁不安，患者急需坐起呼吸;

③咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭;

④喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞠目;

⑤呼吸骤停、面色发绀，两手乱抓、意识不清、大小便失禁。

（1）夜间或中午值班（一医一护）

听到患者家属呼救或医护发现患者出现窒息症状

B、首个到现场者：

戴上手套，置患者予俯卧体位，一手托起患

者面部，一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块；如患者牙

关紧闭，用张口器撬开牙关，挖出口腔里的血块。

同时呼叫支

援（X床发生大咯血，带抢救车）；

B、听到呼救的第二人：

带上抢救车到现场，抬高床尾，床脚垫

上木桩，查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧

卧位（双侧病灶行平卧位，头向一侧），轻叩健侧背部以利血

块排出。

C、护士：

立即提高吸氧浓度，迅速用吸痰管接吸引器插入口鼻

腔内抽吸，以清除呼吸道内积血。

D、医生：

呼叫抢救小组支援（电话：

680966681014）。

联系

胸外科急会诊（9169）。

1窒息解除：

移除垫高木桩，置患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，继续用药，做好心理护理。

2窒息未解除：

A、护士予人工呼吸，同时观察监护仪数据变化；

B、医生联系麻醉科（9132）气管插管或切开；

C、等待过程中医生替换护士行人工呼吸，护士开通二路静

脉通道，遵医嘱给药。

准备气管插管或切开用物。

（3）白天值班（医护人数大于2）

听到患者家属呼救或医护发现患者出现窒息症状

A、首个到现场者：

戴上手套，置患者予俯卧体位，一手托起患

者面部，一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块；如患者牙

关紧闭，用张口器撬开牙关，挖出口腔里的血块。

同时呼叫

支援（X床发生大咯血，带抢救车）；

B、听到呼救的第二人：

带上抢救车到现场，抬高床尾，床脚垫

上木桩，查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧

卧位（双侧病灶行平卧位，头偏向一侧），轻叩健侧背部以利

血块排出。

C、护士1（抢救护士）：

立即提高吸氧浓度，迅速用吸痰管接吸

引器插入口鼻腔内抽吸，以清除呼吸道内积血；

D、护士2（治疗护士）：

立即开通二路静脉通道，执行抢救口头

医嘱，监测生命体征变化并床旁记录。

E、医生联系胸外科急会诊（9169）。

1窒息解除：

移除垫高木桩，置患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，继续用药，做好心理护理；

2窒息未解除：

A、护士1（抢救护士）予人工呼吸；

B、医生联系麻醉科（9132）气管插管或切开；

C、护士2（治疗护士）准备气管插管或切开用物，继续执

行医嘱用药，在旁监测生命体征变化并床旁记录。

气管插管或气管切开后按相应护理常规执行。

（3）抢救结束后6小时内补上抢救记录。