APASL慢乙肝治疗新指南.docx

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APASL慢乙肝治疗新指南

　背景知识：

　　自2008年9月第四版亚太CHB治疗共识出版后，大量关于慢性HBV感染的自然史和治疗的最新数据不断报道。

其中包括慢性HBV感染的无症状感染者，以社区为基础的队列研究，无创性肝纤维化评估方法，HBsAg定量的应用，更有效的新治疗药物（替诺福韦）和新治疗策略等均在新指南中占有重要位置。

APASL新指南各推荐所依赖的证据划分为Ⅰ（至少有一项设计良好的随机对照试验）、Ⅱ（设计良好的队列或病例对照研究）、Ⅲ（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验）、Ⅳ（以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观点）共4个级别。

这些推荐分为两种：

A、极力推荐；B、一般推荐。

推荐建议：

推荐建议1：

在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导。

治疗适应证（ⅡA）。

推荐建议2：

对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。

这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测（ⅠA）。

推荐建议3：

对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。

推荐建议4：

慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。

出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗（ⅠA）。

若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。

除外上述情况外，建议观察3～6个月以确保治疗的必要性（ⅡA）。

重新治疗的适应证同上。

推荐建议5：

初治患者可采用常规干扰素5～10 MU，每周3次[IB]，或PegIFNα-2a 180 μg或1～1.5μg/Kg，每周1次（ⅠA）；或恩替卡韦0.5 mg，每日1次（ⅠA）；或替诺福韦300 mg，每日1次（ⅠA）；或替比夫定600 mg，每日1次（ⅠB）；或阿德福韦10 mg，每日1次（ⅠB）；或拉米夫定100 mg，每日1次（ⅠB）。

胸腺素α 1.6 mg，每周2次，也可选用（ⅠB）。

恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。

推荐建议6：

在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA（ⅠA）。

若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（ⅠA）。

用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱（ⅢA）。

在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应（ⅠA）。

推荐建议7：

在抗病毒治疗结束后，头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发，以后每三个月监测一次。

若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次（ⅡA）。

对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（ⅡA）。

推荐建议8：

对于常规干扰素，目前推荐的疗程为HBeAg阳性患者4～6个月（ⅠA），HBeAg阴性患者至少1年（ⅠA）。

对于PegIFN，推荐的疗程为12个月（ⅠA）。

对于胸腺素α1，推荐的疗程为HBeAg阳性患者（ⅠA）和HBeAg阴性患者（ⅡB）均为6个月

推荐建议9：

对于口服抗病毒药物，在HBeAg阳性患者，当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出，可考虑停药（ⅡA）。

在HBeAg阴性患者，如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBV DNA （ⅡA），可以考虑终止治疗。

对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如果已用替比夫定，拉米夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗（ⅢA）。

推荐10-1：

对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑选用基于干扰素的治疗（ⅠA），在干扰素治疗期间不宜怀孕。

怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗（ⅡA）。

推荐10-2：

为了防止母婴传播，对于HBV DNA＞2×106 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定（ⅡA）治疗，替诺福韦也可作为选择之一（ⅢA）。

推荐建议 15-1：

接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查（IVA）。

若患者HBsAg阳性，如果有临床适应证（ⅠA）则可开始口服核苷类药物治疗。

或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月（ⅠA）。

恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗（ⅢA）。

推荐建议15-2：

准备接受抗CD20药物治疗的患者，需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBV DNA水平（IVA）。

推荐建议16-1：

HBV感染相关肝衰竭检测到HBV DNA的患者均应给予核苷（酸）类似物治疗（IVA）。

拉米夫定联低剂量HBIG（第1周，400～800 U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400～800 U，每月1次），可安全而有效地预防异体移植物的HBV再感染（ⅡA）。

可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防（ⅡA）。

推荐建议16-2：

肝移植术至少1年后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全而经济的预防效果（ⅡA）。

对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单独治疗（ⅠA）。

推荐建议16-3：

未感染过HBV的患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防（ⅢA）。

。

　尚未解决的问题和需要进一步研究的领域：

　1.在制定治疗方案时，是否需要常规检测HBV基因型？

　2.对慢性HBV感染的儿童患者如何制定抗病毒治疗策略？

“必要性”及“应答的可能性”如何？

　3.对慢性HDV感染的患者，是否有更有效的治疗措施？

　4.糖皮质激素撤除激发、核苷类药物冲击治疗，或其他免疫调节药物或免疫调节治疗手段的作用？

5.能增强疗效的最佳联合治疗方案是什么？

　6.HBsAg定量在治疗决策中的作用如何，例如能否作为早期停药的指标？

　7.更多的非侵入性的肝纤维化检查的对比研究。

　8.多重耐药的最佳处理方式如何？