高危妊娠的转归 2.docx
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高危妊娠的转归2
高危孕产妇筛查、管理及转诊
【高危孕产妇定义】
高危孕产妇是指：
凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。
世界卫生组织和联合国组织所进行的国际研究新观点认为：
高危孕产妇除病理因素外应该扩大到社会、经济、交通、文化等社会高危因素。
在产前检查时，除发现有合并症和并发症的孕妇外，还应将居住在高山偏远、交通不便、丈夫长期不在家以及观念落后、贫困的孕妇，也作为高危孕妇来进行孕期高危管理，尽早处理，并动员她们提前住院待产。
（一）高危孕产妇筛查制度
所有的孕妇应在当地村卫生室（所）或乡级以上医疗保健机构建卡（册），建卡（册）时。
特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。
医疗保健机构在产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。
产前检查要按照《高危孕产妇评分标准》进行高危筛查，评分在10～30分以上者到县级以上机构分娩。
高危妊娠评分标准
异常情况
评分
异常情况
评分
一般情况
年龄≤18岁或≥35岁
10
本次妊娠异常情况
骶耻外径＜18厘米
10
身高≤1.45cm
10
坐骨结节间径≤8厘米
10
体重≤40kg或≥80kg
5
畸形骨盆
15
胸廓脊柱畸形
15
臀位、横位（30）周后
15
异常产史
自然流产≥2次
5
先兆早产＜34周
15
人工流产≥2次
5
先兆早产34-36周
10
早产史≥2次
5
盆腔肿瘤
10
早期新生儿死亡史1次
5
羊水过多或过少
10
死胎、死产史≥1次
10
妊娠期高血压、轻度子痫前期
5
先天异常儿史1次
5
重度子痫前期
15
先天异常儿史≥2次
10
子痫
20
难产史
10
妊娠晚期阴道流血
10
巨大儿分娩史
5
胎心持续≥160次/分
10
产后出血史
10
胎心≤120次/分、但＞100次/分
10
严重内科合并症
贫血（HGB＜100g/L）
5
胎心≤100次/分
15
贫血（HGB＜60g/L）
10
胎动＜20次/12小时
10
活动性肺结核
15
胎动＜12次/12小时
15
心脏病心功能Ⅰ-Ⅱ级
15
多胎
10
心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级
20
胎膜早破
10
糖尿病
15
估计胎儿大或IUGR
10
乙肝病毒携带者
10
孕41-42周
5
活动性病毒性肝炎
15
孕≥42周
10
肺心病
15
母儿及一级亲属有遗传病史
5
甲状腺功能亢进或低下
15
母儿RH血型不合
20
高血压
15
致畸因素
孕妇及一级亲属有遗传病史
5
慢性肾炎
15
孕早期接触可疑致畸药物
5
妊娠合并性病
淋病
10
孕早期接触物理化学因素及病毒感染等
5
梅毒
10
社会因素
家庭贫困
5
艾滋病
10
孕妇或丈夫为文盲或半文盲
5
尖锐湿疣
10
丈夫长期不在家
5
沙眼衣原体感染
10
有居住地到卫生员需要一小时以上
5
（二）高危孕产妇首诊制度
医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，发现高危孕产妇要建档管理，专人负责，早期干预，及时转诊，避免诊治延误。
（三）高危孕产妇逐级报告制度
村级发现高危孕产妇及时报告乡（镇）卫生院；乡（镇）卫生院负责管理全乡（镇）高危孕产妇，及时将评分在10分以上者报县妇幼保健院，对高危孕妇进行动态管理；县级医疗机构定期报告给县妇幼保健院进行动态管理。
（四）高危孕产妇追踪随访制度
县级妇幼保健机构负责将筛查出的高危孕产妇及时反馈到孕产妇所在的乡（镇）卫生院；乡级妇幼保健人员定期下村跟踪随访高危孕产妇。
（五）高危孕产妇护送转诊制度
负责转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力，转诊时要使用《高危孕产妇转诊及反馈通知单》。
乡（镇）卫生院一旦识别出高危孕产妇后应及时上转。
上级急救中心要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息。
评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。
【筛查高危孕产妇的适宜技术】
（一）双合诊：
诊断早孕，除外生殖道畸形。
步骤：
检查者一手的两指（食、中指）在阴道内向上托宫颈，另一手在耻骨联合上方按压宫底配合检查。
（二）骨盆外测量及内测量
1、骨盆外测量
（1）髂嵴间径（也称髂前上棘间径）：
取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23—26cm。
（2）髂嵴间径：
取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽距离，正常值为25—28cm
以上二经线可推测量盆入口横径长度。
（3）骶耻外径：
取左侧卧位，右腿伸直左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下到耻骨联合上缘中点的距离。
正常值为18—20cm。
第五腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联合中点下1.5cm。
此经线可间接推测骨盆入口前后径长度。
（4）坐骨结节间径（出口横径）：
仰卧，两腿弯曲，双手抱双膝。
测量两坐骨结节内侧缘的距离。
正常值为8—9.5cm。
也可用检查者拳头测量，如能容纳成人的拳头，则大于8.5cm。
（5）耻骨弓角度：
左右两拇指对拢，平放在耻骨降支上，测两拇指间角度，正常值为90度，小于80度不正常。
此角反映骨盆出口宽度。
（6）出口后失状径：
检查者右食指带指肛套进入肛门，触向骶尾关节，拇指在体外协助摸清骶尾关节；将尺一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶尾关节处，则其长度即为出口后失状径的长度，平均值为9厘米，是骨盆出口的重要经线。
坐骨结节间径加后失状径如果大于15厘米，正常大小胎儿可经出口后三角娩出。
2、骨盆内测量
（1）入口前后径：
正常值为12.5—13厘米
（2）坐骨棘间径：
正常值为10厘米
（三）四步触诊法：
完成四步触诊后，根据所诊胎位，在相应位置听数胎心音。
（四）测宫高：
孕妇排空膀胱，平卧位，摸清宫底最高点，用皮尺一端放在耻骨联合上缘，另一端贴腹壁顺子宫弧度量到子宫底最高点，读出公分数为所测高度。
（五）胎动计数法：
这种方法可以帮助早期发现胎儿宫内缺氧，有利降低围产儿死亡。
要了解胎动的重要意义，有时已经胎死宫内尚不觉察，时间越久越增加孕妇孕产期并发症的机会。
因此，应教会孕妇自己观察胎动及进行计数，以便及时发现异常。
一般计数可在妊娠晚期开始进行。
每日早、中、晚孕妇自己计数胎动各一次，每次持续一小时。
将每日所测3次数字相加再乘4，即为12小时内胎动次数。
如果12小时内胎动小于10次应当去找医生检查，一般说胎动消失24小时内尚可听到胎心音，因此及时抢救如给氧气吸入等常可挽救。
【不同妊娠周数的子宫底高度】
妊娠周数
手测子宫底高度
尺测子宫高度
满12周
耻骨联合上2-3横指
满16周
脐耻之间
满20周
脐下1横指
18（15.3-21.4）厘米
满24周
脐上2横指
24（22-25.1）厘米
满28周
脐上3横指
26（22.4-29.0）厘米
满32周
脐与剑突之间
29（25.3-32.0）厘米
满36周
剑突下2横指
32（29.8-34.5）厘米
满40周
脐与剑突之间或略高
33（30.0-35.3）厘米
【孕产期危险因素筛查与管理】
·对育龄妇女及家庭，特别是孕产妇进行孕产期危险因素的健康教育。
·对在本卫生院进行产前检查的每一孕产妇进行危险因素筛查；
·指导村级人员按照“孕产期危险因素评分表”对每一孕产妇进行危险因素筛查和管理；并指导开展健康教育；
·定期下村对所有孕妇（村认为非高危者）于妊娠12周内和28-32周进行孕产妇危险因素筛查。
·对村级人员筛查和上转的高危孕产妇再次检查，确定是否高危妊娠和高危程度；
·对确定的无高危孕产妇在孕期可转回村级继续进行产前检查，动员其近临产或临产时返回乡卫生院住院分娩；
·对确定的高危孕产妇在乡级进行统一管理、并进行进一步的监测和处理；
·对所有高危孕产妇建册登记，并督促其按时进行产前检查及追访；
·对较严重的高危孕产妇（分值≥30）或有以下转诊指征者，必须动员孕产妇到县级医疗保健机构产前检查和住院分娩；
·对有危重病情者，必须护送孕产妇上转。
转诊时注意应根据病情争取一次转诊到相应级别的医疗保健机构，以免贻误病情；
·对所有上转的高危孕产妇进行随访和登记；
·上转指征（乡级）：
骨盆狭窄
骨盆畸形
胎儿过大估计≥4000克
多胎妊娠
胎位不正
流产≥3次
有异常分娩史
贫血、血色素≤90g/l或有出血倾向者
胎盘早剥、前置胎盘
有心脏、肝脏、肾脏疾病和慢性高血压（血压≥150/100mmHg）者
中重度妊娠高征
≤孕35周先兆早产
妊娠大于42周不临产者
胎死宫内
胎儿窘迫
胎膜早破24小时不临产者
孕产妇出现较严重异常情况（如剧烈腹痛、高烧、严重呕吐等）
产程大小16小时，宫口不开全或胎头下降停滞者
产后2小时内阴道出血达400毫升
严重的软产道损失
严重产褥感染及晚期出血。
·出现任何危重急症状无法转诊者应请上级医疗保健机构给予帮助和支持。
·高危孕妇应根据高危孕妇管理制度进行管理。
城固县高危孕产妇管理办法（试行）
为了认真做好高危妊娠管理，进一步加强三级医疗保健网络建设，加强信息交流和反馈，确保临床医疗与孕产妇保健的密切配合，达到降低孕产妇死亡、确保母婴安全的目的。
按照《母婴保健法》、《降消项目执行文本》、《产科工作手册》和国家“降消”项目督导工作的要求，结合我县实际制定本管理办
一、高危孕产妇的定义：
凡妊娠因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。
二、高危妊娠的范围
（一）基本情况：
年龄<18岁或≥35岁、体重<40公斤或>80公斤、身高<145公分、胸廓脊柱畸形。
（二）环境、社会因素：
家庭贫困、夫妇文化低、丈夫长期不在家、交通不便（由居住地到卫生院需要一小时以上）、孕妇有吸烟、酗酒等不良习惯。
（三）异常妊娠及分娩史：
流产≥2次、早产≥2次、早期新生儿死亡史一次、死胎死产史≥1次、先天异常儿史1次、难产史、巨大儿分娩史、产后出血史。
（四）致畸因素：
孕妇及一级亲属有遗传病史、孕早期有病毒感染、接触可疑致畸药物、物理化学因素。
（五）妊娠合并症：
妊娠合并心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、肝病、肺结核、甲状腺功能亢进或低下、血液病、贫血（<100 克/L）等。
（六）妊娠并发症：
淋病、梅毒、艾滋病、尖锐湿疣、沙眼衣原体感染、妊娠期高血压疾病、不明原因产前出血、前置胎盘、法，
胎盘早剥、先兆早产、胎膜早破、羊水过多或过少、胎儿生长受限、胎心≤120次／分或≥160次／分、胎动异常、骨盆异常、过期妊娠、母儿血型不合等。
（七）其它：
胎位异常（臀位、横位）、巨大胎儿、骨盆异常、软产道异常、双胎或多胎妊娠、盆腔肿瘤等。
三、高危孕妇筛选评分
1．高危孕产妇的建卡、初筛由村级妇幼专干完成，评分大于5分者及时上报乡（镇）妇幼专干。
2．怀孕妇女须在孕13周前到乡（镇）卫生院或县级医疗保健机构进行全面早孕检查、高危筛查、评分，未建立孕产妇保健手册者及时补建卡。
3．孕13周—28周内，各接诊妇产科人员应对高危孕产妇进行二次评分，并进行指导、治疗。
4．孕28周以后，要求高危孕产妇在县级医疗保健机构进行一次全面检查及第三次高危评分，并接受相应的指导治疗，提前住院待产。
四、工作职责
（一）村级工作职责
村妇幼专干应全面掌握本村育龄妇女孕情、初步筛查高危孕妇、进行高危评分、登记，评分大于5分者上报乡（镇）妇幼专干并在孕期进行监测。
（二）乡（镇）工作职责（包括民营医院）
1.及时掌握本辖区内育龄妇女孕情，孕13周前建立孕产妇保健手册，认真详细填写保健手册内容，做好高危筛选、评分，督促定期产前检查及孕早、中、晚期各一次的全面检查，帮助选择分娩医院。
2.每月5日前统计上月份高危孕产妇情况并随月报表上报县妇幼保健所基层保健科，病情严重者随时报告。
3.定期与县级医疗保健机构核对本辖区高危孕产妇，掌握基本情况，追踪监测，帮助选择分娩医院及产后随访。
4.定期参加乡镇妇幼专干例会，及时报告辖区高危孕妇动态情况。
5.进行个案登记管理，做好高危孕妇的转诊、追踪随访、报告、结案等工作。
凡高危评分10分及以上的孕妇应动员全部在县级或以上医院分娩，产时高危应及时转诊，如条件不允许，应立即与县产科急救中心联系，请求援助。
日常工作中协助村妇幼专干做好高危孕产妇的产后访视工作。
（三）县级医疗保健机构工作职责
1．县级医疗保健机构
（1）有专人负责妇幼保健工作，对于在门诊或住院部接诊过程中发现、筛选的高危孕产妇，应详细进行登记，及时上报县妇幼保健所基层保健科，定期参加县上妇幼卫生例会。
（2）健全产前检查门诊常规，提高产前检查质量，认真填写孕产妇保健手册，做到项目填写齐全，内容真实可信。
（3）对基层筛选出的高危孕产妇，应由医师以上人员进行严格再次筛查，在保健册的“产前复查记录”相应一栏中详细填写检查情况，并进行高危评分，新筛选出的高危孕妇情况及时报告本院负责妇幼保健工作的人员。
（4）设立高危孕产妇门诊及高危病房，接受高危孕产妇转诊，实行首诊负责制，对基层转入的高危孕产妇必须及时进行合理处理、反馈病情及填写“高危孕产妇转诊及反馈通知单”。
（5）重度高危孕产妇应及时报告县妇幼保健所基层保健科。
（6）做好高危孕妇初诊登记、追踪、报告、结案工作，并定期进行分析。
（7）成立由妇产科、内科、外科、ICU等相应科室组成的抢救小组，负责院内外急、危、重症孕产妇的会诊、抢救工作。
（8）每月5日前及时统计及填写上月份本院高危孕产妇情况月报表并上报县妇幼保健所基层保健科。
2．县妇幼保健所
（1）专人负责全县高危妊娠管理工作，掌握高危孕妇基本情况，建立高危孕产妇管理台帐，定期召开例会，沟通全县高危孕妇动态情况，针对高危管理中存在的问题提出改进措施。
每月5日前收集、汇总全县上月份高危孕妇情况月报表。
（2）协助县卫生局对县、乡、村孕产妇急救转诊网络进行业务指导和管理；做好高危孕产妇的筛查、管理、转诊与救治，组织对乡、村卫生人员的技术培训与指导。
（3）掌握本县急、危、重症高危孕妇基本情况，督促落实治疗、监护，了解个案动态情况，追踪结案。
督促乡、村妇幼专干对高危情况定期核对，协助基层处理高危孕产妇的转诊。
（4）发现毗邻县区高危孕产妇，及时与属地妇幼保健机构通报情况。
五、会诊与转诊
会诊：
由于危重孕产妇抢救的特殊性，凡派出参加会诊、抢救的医师，要求具有丰富临床经验的主治以上职称医师。
转诊：
危重孕产妇需转诊时，应与上级医院联系，并派出医师护送，转出单位要填写高危孕产妇转诊反馈单，一式三份，一份由转出单位留存，一份由转入单位留存，一份由接诊单位填写齐全后上报县妇幼保健所基层保健科，并及时向转诊单位反馈治疗情况。
严禁乡镇卫生院滞留高危孕产妇及违规施行剖宫产手术，否则将按相关规定严肃处理。
六、本办法自2009年3月1日起执行，以前与本办法不一致的规定同时废止。
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