乡镇医疗机构综合目标任务检查方法与评分标准.docx
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乡镇医疗机构综合目标任务检查方法与评分标准
年终考核工作手册
（中心、乡镇卫生院、社区卫生服务机构）
检查人：
2011年元月
检查工作纪律
1、检查人员要认真学习标准及有关文件，熟悉检查标准，掌握检查方法，检查中途如需更换检查人员需征得领导同意。
2、检查人员在检查过程中要坚持标准，实事求是，注重内涵，准确公正，不弄虚作假，不徇私舞弊；
3、检查人员在检查时要认真做好文字记录，扣分的项目要注明扣分理由，所有检查材料和结果在检查结束时要及时区卫生局医政股；
4、未经集体讨论，检查人员不得随意表态或宣布检查结论；
5、检查人员必须按照检查任务分工完成所有项目的检查，检查结束时各检查组应集体讨论确定最终得分并分类汇总；
6、被检查单位要主动配合检查工作，及时提供有关文件、资料，安排相关人员值班，不得以任何理由干扰检查工作；
7、检查人员在检查工作时应遵守党和国家有关廉政建设的规定；
8、对违反上述规定的被检单位，将视其情节分别给予批评、系统内通报；对违背上述规定的检查人员将视其情节给予批评教育，系统内通报批评，取消检查人员资格等处理。
9、检查时间原则上定于元月五日至十六日，共计12天时间，检查期间不休息，无特殊情况不得私自推迟检查时间。
检查工作程序（推荐使用）
检查组赴被检查单位说明工作检查来意
↓
按照人员分工在被检单位配合下完成检查任务
↓
召开全院职工大会（或科主任会议）
↓
被检单位主要领导向检查组汇报全年工作
↓
单位领导向全体职工（或科主任）做述职报告并民主测评
↓
检查人员分别向被检单位反馈全部检查结果
↓
检查组集体讨论、汇总检查结果
↓
各检查组组长对本组所检查单位进行分数汇总，并书写工作总结
↓
将所有检查资料交区卫生局医政股
检查考核评分规则
考核内容及分值比重。
考核实行百分制，根据各单位工作的内容和重点，考核的分值比重各有不同。
区直医院：
综合目标（50%）+农合（20%）+疾妇（15%）+党建、精神文明（15%）
区疾控中心：
综合目标（40%）+党建、精神文明（15%）+公共卫生（45%）
区妇幼保健院：
综合目标（40%）+党建、精神文明（15%）+公共卫生（45%）
区执法监督所：
综合目标（70%）+党建、精神文明（15%）+双创工作（15%）
区卫职校：
综合目标（80%）+党建、精神文明（20%）
中心、乡镇卫生院：
综合目标（60%）+农合（10%）+疾妇（20%）+党建、精神文明（10%）
社区卫生服务机构：
综合目标（20%）+公共卫生（60%）+党建、精神文明（10%）
实行奖分扣分制度。
按照《考评标准》，根据平时考核和年终考核计算出成绩后，在此基础上再执行奖励分、扣减分制度。
在本年度内，单位受到国家级表彰和奖励的，综合奖加5分，单项奖加4分；受到省政府、部级综合奖的加3分、单项奖加2分，受到市政府、厅级奖励的综合奖加2分、单项奖加1分，受到区政府、市局级综合奖的加1分、单项奖加0.5分；二级等级医院评审通过并授牌奖5分。
检查组要核实相关资料并将复印件带回交给局考评组，如表彰决定文件、奖牌、证书等，对无资料、无凭者不予奖分。
扣分：
未按要求完成“双创”任务并受到通报批评的扣5分，在“创佳评差”活动中被评为最差单位的扣5分，未按时完成“创等”任务未及时提交创等验收报告的扣3分。
未执行国家基本药物制度者扣5分。
实行一票否决制度。
凡年度内出现下列情况之一的,实行卫生目标工作考核一票否决，年终综合评比不能进入受表彰档次。
1、发生一级医疗事故，经鉴定承担完全责任；
2、发生重大安全责任事故的；
3、骗取或套取“合疗”资金经查实的；
4、发生重大赿级群体上访事件的，受到上级部门处罚或通报批评的。
2010年中心卫生院护理质量部分考评标准（10分）
被检单位：
检查人：
总分:
目标任务
检查方法与评分标准
分值
扣分原因
得分
护理技术操作合格率100%，五种护理表格书写合格率95%，留观登记书写合格率100%；消毒灭菌合格率100%。
检查方法：
实地查看护理操作或现场考核。
查护理文件10份（每月1份）。
查留观记录、护理交接班本。
实地查看注射室或治疗室，消毒灭菌记录等。
1、护理工作制度健全，查对制度、消毒隔离制度、交接班制度等重点制度装框上墙，建档备案。
缺一项或者未上墙扣0.5分。
2、护理人员均持证上岗，查出一人未持证上岗或未执行双签字制度的扣2分。
3、按照《护理文件书写质量考核评价表》进行考核，护理文件书写合格率低于90%扣1分。
4、供应室无菌间、治疗室、手术室、换药室的空气用紫外线、地面物表用氯消毒剂进行消毒，每天一次，并有记录。
未消毒及无记录每次扣1分。
5、一次性输注用品管理，采、供、消必须符合相关管理规定，用后必须马上进行毁形，消毒，由规定单位进行统一销毁。
未毁形，消毒或者无记录扣1分。
6、无菌钳、镊及容器每周高压消毒一次并用“戊二醛”浸泡使用，浸泡液每周更换一次并有记录。
未消毒或者无记录扣1分。
7、建立急救药（物）品管理制度，完善交接班管理，药品使用后必须于48小时内补充。
药品管理不善或配备不齐全扣1分。
8、抽查2名护士进行护理常规考核，护理操作或提问式考核不合格扣1分。
9、对留观病例应有完整的留观记录，无留观记录扣1分；无护理交接班本扣0.5分；输液病人无输液卡扣0.5分。
10、强化护理“三基”训练，每季度对护理人员开展一次技能培训并对护理质量进行考核并有相关记录及考核评价。
未培训扣1分，无护理质量考核扣1分，每少一次考核扣0.5分。
10
2010年乡镇卫生院护理质量部分考评标准（10分）
被检单位：
检查人：
总分:
目标任务
检查方法与评分标准
分值
扣分原因
得分
护理人员持证上岗，护理技术操作合格率100%；留观登记书写合格率100%；消毒灭菌合格率100%。
考评办法：
查护理人员资质证明，实地查看护理操作或现场考核。
查留观记录、护理交接班本。
实地查看注射室或治疗室。
1、护理工作制度健全，查对制度、消毒隔离制度、交接班制度等重点制度装框上墙，建档备案。
缺一项或者未上墙扣0.5分。
2、护理人员均持证上岗，查出一人未持证上岗扣1分。
3、注射室划分清洁区与污染区，有护理安全管理制度与措施，严格护理查对制度，氧气、毒麻药品管理到位，输液病人有输液卡。
未划分、药品管理不善、输液时无输液卡各扣1分。
4、治疗室、手术室、换药室的空气用紫外线、地面物表用氯消毒剂进行消毒，每天一次，并有记录。
未消毒及无记录每次扣1分。
5、一次性输注用品管理，采、供、消必须符合相关管理规定，用后必须马上进行毁形，消毒，由规定单位进行统一销毁。
未毁形，消毒或者无记录扣1分。
6、无菌钳、镊及容器每周高压消毒一次并用“戊二醛”浸泡使用，浸泡液每周更换一次并有记录。
未消毒或者无记录扣1分。
7、建立急救药（物）品管理制度，完善交接班管理，药品使用后必须于48小时内补充。
药品管理不善或配备不齐全扣1分。
8、抽查1名护士进行护理常规考核，护理操作或提问式考核不合格扣1分。
9、对留观病例应有完整的留观记录，无留观记录扣1分；
10、强化护理“三基”训练，每季度对护理人员开展一次技能培训，每季开展护理质量考核并有相关记录及考核评价。
未培训扣1分，无护理质量考核扣1分，每少1次考核扣0.5分。
10
2010年中心卫生院医疗质量部分检查标准（20分）
目标任务
检查方法与评分标准
分值
扣分原因
得分
书写处方、病历的医师有执业资格，有门诊病历书写，门诊病历书写规范。
查看处方和病历，观察门诊医师是否给病人书写门诊病历。
书写处方、病历的医师无执业资格或未双签字扣2分
未书写门诊病历或书写不规范扣1分
3
甲级病历率达98%以上，无丙级病历。
出入院诊断符合率90%以上，有上级医师查房记录，门诊日志登记合格率100%。
随机抽查10份住院病历（3-12月每月抽1份），依据《病历质量评价标准》判定。
查3份以上运行病历。
查各科门诊登记。
查出一份丙级病历扣1分，1份现病历书写不及时扣1分
出入院诊断符合率低于90%扣1分
未落实上级医师查房制度，无上级医师查房记录扣1分
无门诊日志扣0.5分，登记项目不全扣0.5分
5
全部使用分色处方，处方书写合格率98%以上；门诊抗菌药物使用率不超过60%；门诊激素处方百分比低于7%；门诊诊疗合理率达95%以上。
随机抽查门诊处方50张（1-10月逐月抽5张）依据《处方书写质量判定》。
未使用新格式分色处方扣0.5分
处方书写合格率低于98%扣0.5分
50张门诊处方中有抗菌药物的处方超过30张扣1分
50张门诊处方中使用有激素的处方超过6张扣1分
门诊处方诊疗合理率低于90%扣1分
4
每月开展一次卫生服务质量和医疗安全评价，针对发现问题进行改进，有改进记录，评价结果上报区卫生局。
全年无重大医疗纠纷和医疗安全事故发生。
查资料。
未开展服务质量与医疗安全检查活动扣3分，全年不足12次，每缺1次扣0.5分
无2项以上医疗质量和医疗安全改进措施扣1分
未制定医疗安全事故防范预案和措施扣2分
全年有1起医疗纠纷扣2分，有3起以上或有1起未上报扣2分
8
2010年乡镇卫生院医疗质量部分检查标准（20分）
目标任务
检查方法与评分标准
分值
扣分原因
得分
全部使用分色处方，处方书写合格率95%以上；门诊处方抗菌药物使用率不超过60%；门诊激素处方百分比低于7%；门诊诊疗合理率95%以上；门诊日志登记合格率100%。
随机抽查门诊处方50张（1-10月逐月抽5张）依据《处方书写质量判定》。
1、未使用新格式分色处方扣1分
2、处方书写合格率低于90%扣1分
3、25张门诊处方中有抗菌药物的处方超过15张扣0.5分
4、25张门诊处方中使用有激素的处方超过3张扣0.5分
5、门诊处方诊疗合理率低于90%扣0.5分
6、无门诊日志扣2分，登记项目不全扣0.5分
5
每月开展一次卫生服务质量自我检查评价，并向区卫生局报告评价结果，并采取针对性的质量改进措施。
无设备闲置现象。
查资料。
7、未开展卫生服务质量检查活动扣2分，无文字记录扣1分，不足4次每缺1次扣0.5分
8、无2项以上医疗质量改进措施扣0.5分
9、未书面上报卫生服务质量评价结果扣0.5分
10、有医疗设备闲置现象扣0.5分
6
加强医疗安全管理，消除安全隐患，年内无重大医疗纠纷或医疗事故发生。
查资料。
11、未开展医疗安全教育扣0.5分
12、未开展医疗安全自查扣0.5分
13、未制定2项以上医疗安全防范措施扣1分
14、检查中发现有重大医疗安全漏洞扣1分
15、有1起医疗事故或重大医疗纠纷扣2分，有3起以上或有1起未上报扣2分
4
书写处方、病历的医师有执业资格，门诊病历、门诊登记书写规范，病历书写及时规范。
查看处方和10份病历，观察门诊医师是否给病人书写门诊病历。
书写处方、病历的医师无执业资格或未双签字扣3分
未书写门诊病历、门诊登记或书写不规范各扣1分
查有1份丙级病历扣2分
5
2010年乡镇（中心）卫生院住院病历质量快速评价表
项目
分值
内容及评估标准
扣分
扣分主要理由
病历首页
10
首页三处以上未填，无分；缺一项或错误填写扣2分
出院小结
5
1、出院医嘱无明确指导意义（2分）2、无本院医生修改签字（4分）3、诊治经过记录不完整（3分）
住院病历
10
1、实习生书写无一分；2、主诉与现病史或诊断不符合（5分）3、既往史、个人史不全且或不规范（2分）4、缺与鉴别诊断有关的症状、体征（2分）5、无辅助检查项目或无检查时间、机构（5分）6、诊断格式不规范、不完整、不及时修正（2分）7、进修或住院医师书写病历，无上级医生签字（4分）8、主诉，现病史、查体不规范（2分）。
病程记录
15
1、三级查房形式不完备（5分）、无病情分析（2分）2、首次病程缺诊断依据和诊疗计划（3分）3、住院48小时无主治以上医生查房记录（5分）4、对异常检查结果无分析、处理（2分）5、抢救记录缺陷（3分）6、病程未按时记录（5分）
知情同意
（诊断、医疗措施、临时）
15
1、病情知情、诊疗计划知情、输血、手术、麻醉、冰冻病理检查、特殊诊治知情（新技术、新业务、侵入性检查治疗、人工材料植入等）等缺如者（10分）2、缺自动出院、放弃治疗或抢救知情记录信患方签字（5分）3、无效知情者（知情同意书内容或签字缺陷）（15分）
医嘱
5
1、实习生签写医嘱无分2、缺时间、医生或护士签名（2分）3、抢救医嘱与护理记录时间、内容不符合（5分）4、开具医嘱不规范（2分）
辅助检查
10
1、缺对诊、治有重大意义的检查报告单（5分）2、有执行医嘱，缺相应检查结果报告单（3分）3、粘贴不规范或无标记（2分）
合理用药
10
使用抗菌素、无微生物检查或病情分析或违反抗菌素使用原则者（滥用、超剂量使用）（10分）
各种记录单
10
1、缺相应的术前、疑难、死亡讨论及手术、麻醉、手术室核对记录单（10分）2、书写记录不规范（2分）3、缺植入性耗材的标签（2分）4、手术记录无术者签字（5分）5、各种记录无本院中级以上医师签字（4分）
整洁度
10
1、违规涂改（10分）2、字迹不工整、页面不整洁（3
分）3、签名不清或难以辨认（1分）
注：
手术病历得分85分以上为合格病历。
非手术病历满分为90分，80分以上为合格病历。
扣分时按本表项目分配分值扣完为止。
2010年乡镇卫生院住院病历质量评分统计表
被检查单位：
检查人：
序号
患者姓名
病历首页
出院小结
住院病历
病程记录
知情同意
医嘱
辅助检查
合理用药
各种记录
整洁度
合计得分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2010年乡镇（中心）卫生院门诊病历质量评价标准
检查内容
分值
检查项目
得分
扣分原因
备注
一般项目
5
封面项目填写齐全，如姓名、姓别、年龄、就诊科室、单位或住址。
不全者每项扣1分。
就诊时间（年月日）
2
没写者扣2分，不全者扣1分
主诉
8
简明扼要、重点突出、发病时间明确，不全者每项扣4分。
现病史
30
病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关系、临床诊治效果、食欲睡眠如何，不全者每项扣5分
既往史
15
既往史及重要相关病史、药物过敏史，不全者每项扣5分
查体
20
一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查，缺（漏）一项扣5分
诊断或初步诊断
5
诊断术语不清（不规范）扣2.5分，无诊断扣5分
处理
5
处理不规范扣2.5分，无处理扣5分
医师签全名
5
模糊不清扣2.5分，无签名扣5分
门诊病历管理
5
不符合要求（尤其是门诊开具毒麻药品者）扣5分
2010年乡镇（中心）卫生院门诊处方质量评价标准
检查内容
分值
检查项目
得分
扣分原因
备注
处方印刷及管理
20
处方印刷符合标准（格式、内容、大小、颜色等）、干净整洁，保存期符合规定，管理规范，由有资质医师开具，一项做不到扣5分
处方前记
20
填写齐全，如姓名、性别、年龄、科别、身份证号、开具日期，差一项扣4分。
临床诊断
5
有临床诊断，无扣5分。
处方正文
35
药品名称、规格、数量、用法、用量、日几次、每张处方不超过5种药品（指西药）、字迹清晰可辩，涂改有签名和日期、用钢笔或碳素笔书写、毒麻药品开具符合要求，差一项扣5分。
处方后记
20
医师签名可辨认全名、药品金额、药师审核后调配、核对发药有签名、处方当日取药有效，差一项扣5分
2010年乡镇卫生院门诊处方质量评分统计表
被检查单位：
检查人：
序号
患者姓名
处方日期
书写合格性
是否使用抗菌药物
是否为二联抗菌药物联用处方
是否为使有激素处方
是否为静脉输液处方
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
注：
得分95分以上为合格处方。
一级甲等卫生院2010年综合目标管理绩效综合部分（30分）
被检查单位：
检查时间：
检查人员：
主要项目
重点内容及工作要求
检查方法与评分标准
分值
得分
扣分原因
公共卫生管理工作
1、设立卫生事业办公室，做到有办公地点，有人员，有档案资料，按一类乡镇7人，二类乡镇5人，三类乡镇3人，配齐卫生办专兼职人员。
查看资料
2
2、公共卫生工作有安排、有部署、有检查，卫生办人员工资按工作实绩考核发放，享受全院平均绩效工资。
1、 未设立卫生事业办公室，无办公地点，无档案资料各扣0.2分。
3、加强辖区村卫生室的管理，与村卫生室鉴定目标任务书。
2、 人员配置不齐扣0.2分。
3、 公共卫生工作无安排、无部署、无检查各扣0.5分。
4、 卫生办人员工资未按工作实绩考核发放扣0.5分。
5、辖区村卫生室的管理不规范，未与村卫生室鉴定目标任务书扣1分。
医院管理
1、加强医院管理，提高管理水平，继续完善和巩固等级医院创建工作，通过省市复核。
查资料。
4
2、年初有工作安排，有半年、全年工作总结，结合区局制定的目标任务制定医院全年重点任务目标，并对全年综合目标任务落实情况进行全面分析评价，找出差距。
1、评估医院管理的措施、成效、各项绩效指标完成情况，根据印象按照差、较差酌情扣1-0.5分。
3、限期完成卫生主管部门及其他部门下达的质量管理整改意见，有书面整改意见和措施，有整改效果评价。
2、工作安排、半年、全年工作总结每少一项扣0.5分
4、加强电子政务管理，确定固定信息员，保证每天登录一次政务平台及卫生局QQ群，及时接收文件，接收及处理结果有登记。
3、对上级下达的督导意见无书面整改意见和措施扣1分，整改效果不力扣1分，受到上级通报批评的本项不得分。
5、对辖区乡镇卫生院开展对口支援帮扶活动，有支援协议，有方案，每月开展一次帮扶指导活动并有书面记录，全年不少于10次
4、查看各单位保存的卫生局文件，无单位收文登记本和处理登记各扣0.5分；查看局党政办日常抽查点名登记，发现一次未登录扣0.2分。
5、未对辖区卫生院开展支援活动扣1分，全年开展支援活动不够10次每少一次扣0.2分。
（此项扣完为止）
人员培训
1、 制定医院人员培训计划，按卫生局要求完成卫生院内儿科和医技人员培训任务，并保证培训人员工资待遇。
查资料。
5
2、 制定有进修学习培训人员管理办法，鼓励并奖励参加学历教育及执业资质过关人员，本年度用于人才培养的经费人均不低于500元，
1、无人员培训计划扣1分，未完成区局下到的培训任务扣2分。
3、 “三基三严训练有计划，有方案，每季度开展一次”考试。
2、人才培养人均费用低于500元扣1分，无人员激励奖励措施扣2分；
4、 积极开展岗位大练兵大比武活动。
制定技术岗位练兵比武方案，发动全员参与练兵比武并积极参与区、市比武，确保95%以上专技人员熟练掌握基本技能并考核达标。
3、每季未开展“三基”学习考试，每少一次扣0.5分，现场抽查1-2名职工进行技能考核，不及格扣2分。
5、完成卫生局分配的“万名医师培训”任务。
4、未制定大练兵、大比武实施方案扣1分，未开展技术比武活动扣6分.考核专技人员参与大练兵大比武参与率及合格率达不到95%，每降低5个百分点扣0.5分。
5、未完成卫生局分配的“万名医师培训任务”扣2分。
（此项扣完为止）
新医改工作进展情况
居民建档率达50%以上，建立建档花名册，对健康结果进行了统计分析，对高血压、糖尿病等慢性病进行统计、分类管理。
65岁老人体检率达80%以上，现场电脑查验健康档案录入情况。
居民建档率低于50%扣0.5分，未建立建档花名册扣0.5分，未对健康结果进行了统计分析扣0.5分，未对高血压、糖尿病等慢性病进行管理扣0.5分。
65岁老人体检率低于80%扣除0.5分，现场电脑查验健康档案录入情况。
（此项扣完为止）
3
国家基本药物制度“三统一”工作执行情况：
有领导小组、有实施方案，对卫生院、村卫生室原库存药品进行清仓、盘底、核资、造册并上报备案；与药品配送企业签定协议；对基本药物等相关信息进行公示；自2010年11月1日起基本药物全部实行零差价销售；不得从非统一配送渠道或通过药品配送企业采购非基本药物；按规定向配送企业分期分批申报用药计划并报备；准确及时填报药品“三统一”相关表册及信息统计报表。
查资料：
无领导小组、有实施方案扣0.5分对卫生院、村卫生室原库存药品未进行清仓、盘底、核资、造册并上报备案扣0.5分；与药品配送企业未签定协议扣0.5分；未对基本药物等相关信息进行公示扣0.5分；自2010年11月1日起基本药物未全部实行零差价销售扣1分；从非统一配送渠道或通过药品配送企业采购非基本药物扣1分；未按规定向配送企业分期分
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