南部县中医医院胃脘痛中医诊疗方案设计.docx

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南部县中医医院胃脘痛中医诊疗方案设计

南部县中医医院胃脘痛中医诊疗方案设计

胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案一、病名：

中医病名：

胃脘痛TCD编码：

BNP010西医病名：

慢性胃炎ICD-10编码：

K29.502二、诊断

（一）疾病诊断1．中医诊断标准：

胃脘痛（TCD编码：

BNP010）诊断标准：

参照慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（中华中医药学会脾胃病分会）、慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则》（2019年）主要症状：

不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：

可兼有脘胀、嗳气、呕恶、纳呆、吐酸等。

本病可见于任何年龄段，以中老年多见。

常反复发作。

２．西医诊断标准：

慢性胃炎（ICD编码：

K29.502）诊断标准：

参照中国慢性胃炎共识意见（中华医学会消化病分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。

慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。

症状缺乏特异性，确诊需依赖内镜检查及病理。

（1）内镜诊断：

慢性浅表性胃炎：

内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、粘膜粗糙不平、出血点或出血斑、粘膜水肿或渗出。

慢性萎缩性胃炎：

粘膜下可见粘膜红白相间，以白为主，粘膜皱襞变平甚至消失、粘膜血管显露、粘膜呈颗粒状或结节状。

如伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等。

（2）病理诊断根据需要可取2-5块活检组织，病理对HP、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应分级。

慢性胃炎根据活检显示有固有腺的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。

（二）证侯诊断：

参照慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（中华中医药学会脾胃病分会）、慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳），结合我科临床实践拟定。

主证型：

1．脾胃虚弱证：

（1）脾胃气虚：

胃痛隐隐，绵绵不休，或有空腹痛甚，得食则缓，劳累后发作或加重，脘胀，神疲纳呆，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。

（2）脾胃虚寒证：

胃脘痛隐隐，遇寒痛甚，得温痛减，肢冷便溏，纳差乏力，泛吐清水，劳累后发作或加重，舌淡苔白或白滑，脉沉弱或迟。

2．胃阴不足证：

胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

3．肝胃不和证：

（1）肝胃气滞（肝气犯胃）：

胃脘胀闷，攻撑作痛，延及两胁，善叹息，遇情志不遂胃脘痛加重，嗳气频繁，或有口苦，大便不畅，舌淡苔白或白腻，脉弦。

（2）肝胃郁热证：

胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂，烦躁易怒，大便秘结，喜冷饮，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数或脉弦。

4．脾胃湿热证：

胃脘灼痛，得凉则减，得热则重，或见纳呆，脘腹痞满，口干口苦，或渴喜冷饮，或有口舌生疮，或有口臭，小便短黄，时有呕恶，大便溏或结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑或滑数。

5.寒邪客胃证:

胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

6.饮食伤胃证：

胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。

舌苔厚腻，脉滑。

7.瘀血停胃证：

胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。

舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

常见兼证：

1．湿阻：

脘痞纳呆，身重困倦，时有呕恶，大便溏，舌淡，苔腻，脉滑。

2．血瘀：

胃脘痞满或痛有定处，胃脘痛拒按，或有黑便，面色暗滞，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉可见弦涩。

3．食积：

食后脘胀不舒，嗳腐吞酸，纳呆厌食，苔白腐腻，脉滑。

4．气滞：

脘胀明显，嗳气频频，或矢气多，大便秘结不畅。

三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂主证型：

1．脾胃虚弱证：

（1）脾胃气虚证：

治法：

健脾益气，和胃止痛。

基本方：

胃康1号方（科室协定处方）。

潞党参，炒白术，茯苓，广香，砂仁，元胡。

（2）脾胃虚寒证：

治法：

健脾温中，和胃止痛。

基本方：

胃康1号方（见上）选加黄芪、桂枝、干姜。

2．胃阴不足证：

治法：

滋阴益胃，和中止痛。

基本方：

胃康2号方（科室协定处方）。

北沙参，麦冬，石斛，元胡，川楝子，芍药，佛手，甘草。

3．肝胃不和证：

（1）肝胃气滞证（肝气犯胃）：

治法：

疏肝健脾，理气和胃。

基本方：

胃康3号方（科室协定处方）。

柴胡，枳壳，白芍，陈皮，香附，川芎，佛手，海螵蛸，麦芽，元胡，甘草。

（2）肝胃郁热证：

治法：

疏肝清热，理气散结。

基本方：

胃康3号方加减（科室协定处方）。

柴胡，枳壳，白芍，陈皮，海螵蛸，麦芽，郁金，大贝，茯苓。

并选加丹皮、山桅、黄芩、蒲公英。

4．脾胃湿热证：

治法：

清热化湿，理气和胃。

基本方：

胃康4号方（科室协定处方）。

黄连，栀子（或蒲公英），半夏，茯苓，白豆蔻，陈皮，炒枳壳（或枳实克），苍白术，厚朴。

5.寒邪客胃证：

治法：

温胃散寒，行气止痛。

基本方：

胃康5号方（科室协定处方）。

高良姜，吴茱萸，香附，乌药，陈皮，木香，苏叶，藿香，枳实，神曲，鸡内金，制半夏，生姜。

6.饮食伤胃证：

治法：

消食导滞，和胃止痛。

基本方：

胃康6号方（科室协定处方）。

山楂，神曲，半夏，茯苓，陈皮，连翘，莱菔子。

7.瘀血停胃证：

治法：

化瘀通络，理气和胃。

基本方：

胃康7号方（科室协定处方）。

蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、枳壳、党参、茯苓、甘草。

兼证：

在主证辨证用药的基础上，根据兼证或邪实的偏重，选加下列药物：

1．湿阻：

苍术，白术，陈皮，法夏，茯苓，草豆蔻。

2．血瘀：

丹参砂仁生蒲黄莪术五灵脂三七粉（冲服）元胡川芎当归。

3．食积：

鸡内金、莱菔子、神曲、山楂。

4．气滞：

若为阴虚兼气滞，加代代花、香椽皮、佛手，其他情况兼气滞，选加枳壳、枳实、榔片、谷麦芽、炒莱菔子、木香等。

（二）辨证选用中成药治疗：

1．脾胃虚弱证：

（1）脾胃气虚证：

予香砂养胃丸温中和胃，香砂六君丸益气健脾和胃。

（2）脾胃虚寒证：

温胃舒颗粒温胃止痛。

2．胃阴不足证：

养胃舒颗粒滋阴养胃。

3．肝胃不和证：

（1）肝胃气滞：

气滞胃痛颗粒理气消胀，和胃止痛;逍遥丸疏肝解郁，健脾养血；玄胡止痛滴丸理气，活血，止痛。

（2）肝胃郁热：

左金丸疏肝泻火，和胃止痛。

4．脾胃湿热证：

三九胃泰清热燥湿，行气活血，柔肝止痛，消炎止痛，理气健胃。

5.胃络瘀阻证：

胃复胶囊，理气活血,和胃止痛。

6.饮食伤胃证：

复方胃乐舒口服液等，消食导滞，和胃止痛。

7.瘀血停胃证：

胃康宁胶囊，化瘀通络，理气和胃。

（三）西医基础治疗根据病情需要选用制酸剂、胃粘膜保护剂、根除HP治疗或促胃肠动力剂。

（四）中医外治１．针灸治疗和电针治疗

（1）脾胃虚弱证选穴：

中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。

针刺手法以补益为主。

以上腧穴可以交替针刺。

若为脾胃虚寒可灸足三里，中脘，关元，气海等。

（2）胃阴不足证选穴：

选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。

以上腧穴可以交替针刺。

（3）肝胃不和证选穴：

中脘，内关，足三里，阳陵泉，合谷，太冲。

针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。

对于足三里选为佐助之穴，采用补脾以扶助胃气。

以上腧穴可以交替针刺。

（4）肝胃郁热证选穴：

选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。

以上腧穴可以交替针刺。

（5）脾胃湿热证选穴：

选内关、中脘、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。

以上腧穴可以交替针刺。

（6）寒邪客胃证选穴：

选内关、中脘、内关、足三里等穴，针刺用补法。

以上腧穴可以交替针刺。

（7）饮食伤胃证选穴：

中脘、天枢、脾俞、胃俞、大肠俞，针刺用泻法。

以上腧穴可以交替针刺。

（8）瘀血停胃证选穴：

血海、梁丘、公孙、三阴交、胃三针，针刺用泻法。

以上腧穴可以交替针刺。

2.中药穴位贴敷中医辨证穴位贴敷在中医辩证分型的基础上，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里、太冲穴等穴位进行中药穴位贴敷。

饮食停滞证：

白芷、木香、神曲、麦芽，消食止痛；肝气犯胃证：

柴胡、麦芽，疏肝解郁止痛；寒证：

吴茱萸、小茴香、细辛、冰片，功效，温中散寒止痛。

热证：

黄连、黄芩、乳香、没药、冰片，功效：

清热燥湿，泻火解毒。

使用方法：

根据辨证论治，分别选用上述各组药物，贴敷于相应穴位。

3.内科推拿患者俯卧位，医者立于其旁。

（1）按揉背腧穴：

医者用手掌在背部两侧自上而下做揉法4-6遍，然后用手拇指分别沿两侧膀胱经内侧线向下按揉至三焦俞，重点按揉压痛点、肝俞、脾俞、胃俞，3-5分钟。

（2）按揉夹脊穴：

医者以双手拇指分别同时推揉T6-L2段脊椎棘突两侧约15cm处（夹脊穴），从上至下，反复多次，操作2-4分钟。

患者仰卧位，医者位其身侧。

（3）分推肋下缘：

医者用一手拇指自剑处沿肋弓下缘向左下方推至章门穴，反复6-8遍，同时，另一手拇指自章门沿肋弓下缘向上方分推至棘突处。

动作缓慢沉着，应有一定的渗透力，以局部皮肤透热为宜。

（4）揉摩腹部：

医者以手掌按揉中上腹2-3分钟，接着用手掌以中脘穴为中心，做顺时针摩法3-5分钟，此后用双手多指分别同时沿腹部两侧胃经自上而下按压3-5遍。

（5）点按诸穴：

医者用拇指依次按揉期门、章门、中脘、天枢、气海、足三里、太冲、内关、公孙（腹部两侧相应俞穴可同时按揉）各1-2分钟，上述手法每日一次，10次为一疗程。

4.中药熨腹：

可辩证选取中药进行熨敷。

如中药熨腹方（青皮、木香、枳实、厚朴、小茴香、莱菔子各30g），加食盐500g炒热，热敷腹部，30min/次，每日一次，以达到行气消胀之目的。

5.拔罐疗法：

取穴：

胃俞，脾俞，相应夹脊穴，内关，足三里。

操作：

中型火爆拔置15分钟左右。

6．穴位注射：

予丹参、红花注射液、甲氧氯普胺注射液、山莨菪碱注射液等进行穴位注射，取穴双足三里、三阴交等。

7．耳穴治疗根据症候在针灸治疗学的指导下辨证选穴，主要有肝、脾、胃、肾、肠、神门、交感、内分泌、皮质下、耳尖、耳背降压沟等，以王不留行按压贴穴。

8.中药定向透药疗法适应症：

脾胃虚弱证，胃阴不足证，肝胃不和证，肝胃郁热证，脾胃湿热证，寒邪客胃证，饮食伤胃，瘀血停胃。

配合中脘、上脘、神阙、天枢穴等（皮肤过敏，有伤口者禁用），每次约30min。

（五）护理1.饮食调护

（1）少量多餐定时定量。

（2）避免辛辣刺激性饮食。

禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。

（3）选择细软易消化食物。

（4）针对不同证型制定饮食忌宜：

如胃阴不足型可食用银耳、百合，忌辛辣、牛羊肉等；脾胃虚寒者宜食干姜、茴香、牛羊肉等，忌生冷、西瓜等寒凉之品。

2.心理调护针对病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。

通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止胃炎的发生。

告知病人情绪反应与胃肠病的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识慢性胃炎；告诫病人重视不良行为的纠正。

3.健康教育

（1）去除诱因去除诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。

嘱患者生活、饮食要有规律，劳逸要结合得当,保证睡眠充足。

（2）出院指导出院时，嘱患者避免使用致损伤胃粘膜的药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。

四、难点分析中医药治疗胃脘痛具有独特疗效，辨证施治体现了个性化处理，为中医特色，受到国内外学者关注。

大量的临床研究及实验室研究表明，与单纯西药对比，中医药及中医系结合在改善患者症状，提高生活质量方面有明显优势，但仍存在以下问题:

1、慢性胃炎是一种慢性病，常反复发作，其原因是病因及诱因难以去除。

2、慢性胃炎的发作与饮食、情绪的关系密切，去除病因及诱因对提高患者疗效及减少复发至关重要。

但饮食起居、情绪以及非甾体药物的应用对慢性胃炎的反复发作起着至关重要的作用。

五、疗效评价标准参照中华中医药学会脾胃病分会慢性胃炎中医诊疗共识意见（2009年）主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛）的记录与评价。

按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分*100%，计算主要症状改善百分率。

（1）痊愈：

症状消失。

（2）显效：

症状改善百分率95%。

（3）进步：

50%症状改善百分率80%。

（4）无效：

症状改善百分率50%。

（5）恶化：

症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。