乳腺常见疾病的影像诊断.docx

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乳腺常见疾病的影像诊断

乳腺常见疾病的影像诊断

乳腺常见疾病的影像学诊断一、乳腺炎性疾病

（一）急性乳腺炎（acutemastitis）急性乳腺炎常见于分泌期的乳腺，特别是初产妇产后的3~5周内。

病原菌常为黄色葡萄球菌，少数为链球菌。

感染途径主要是病原菌从乳头皲裂处逆导管侵入。

急性乳腺炎的病理改变从单纯炎症开始，到严重的乳腺蜂窝组织炎，最后可形成乳腺脓肿。

临床表现为发病前有乳头皲裂现象，或有乳汁郁积，继而出现乳腺病变局部的红、肿、热、痛和硬节。

全身症状包括乏力、食欲差、头痛发热，甚至寒战高热。

外周血白细胞计数增高。

【影像学表现】X线：

X线表现为乳腺内界限模糊的片状致密影，皮肤增厚，皮下脂肪显示较乱，有过多的淋巴管和血管阴影，并出现条索状结缔组织模糊影。

有时可伴有泥沙样钙化灶。

USG：

乳腺失去正常结构声像图，炎症局部呈不均质点状或块状混合回声，其周围增厚，边缘不清。

皮肤也增厚。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】根据产妇哺乳的病史及局部、全身的典型炎症表现，一般临床即可作出诊断。

影像学检查的目的在于了解有无脓肿并发和观察病变吸收情况。

乳腺炎易与炎性乳癌混淆，后者多在哺乳期外发生，边界不规则，常有浸润。

急性乳腺炎的影像诊断首选超声。

B超不仅能准确判断病变的部位、范围，而且操作非常便利，病情需要时可在床边检查。

（二）乳腺脓肿（abscessofbreast）多数乳腺脓肿是继发于急性炎症治疗不及时或治疗不当所致，少数乳腺脓肿源于囊肿感染。

脓肿可位于乳腺的不同部位，常单发，也可多发。

脓肿局部波动感明显。

脓肿可向外破溃，亦可穿入乳管，自乳头排除脓液。

有时脓肿可破入乳腺和胸大肌之间的疏松组织中，形成乳腺后脓肿。

【影像学表现】X线：

X线表现为轮廓清晰锐利、密度增高的类圆形或不规则阴影，中心部分无结构，周围水肿区密度淡。

在浅表形成脓肿时，临近皮肤增厚。

USG：

乳腺内单发或多发边界清晰的低声或无回声区，壁较厚，且不整齐。

病变后方回声增强。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】根据急性乳腺炎的现史和典型的局部体征，结合影像学发现脓肿的存在，即可确定诊断。

乳腺脓肿需与囊肿并感染鉴别。

两者在X线上均可表现为类圆形阴影，中心部分无结构，病史有助于二者鉴别。

后者声像图示囊肿壁薄，且较整齐，内部回声均质。

平片虽然能发现病灶，但有时难以与其他病变鉴别。

B超、CT能更直观的显示脓肿。

鉴别困难时，可在B超定位下穿刺活检。

二、乳腺增生症乳腺增生症（hyperplasiaofbreast）又称乳腺结构不良（mammarydysplasia），从病理学和影像学的角度可进一步分为乳腺单纯增生、乳腺囊性增生病和乳腺腺病。

（一）乳腺单纯增生（simplehyperplasiaofbreast）乳腺单纯增生又称乳腺单纯性上皮增生症，为妇女常见病，发病年龄多在30~50岁，青少年和绝经后妇女少见。

主要病理变化为末端乳管和腺泡上皮的增生和脱落，因而使得乳管膨胀而发生疼痛；乳管和腺泡周围的纤维组织也增生，其间可有淋巴细胞浸润，导致乳管变硬或呈结节状。

突出的症状史乳腺的间歇性疼痛，多数病人疼痛程度与月经周期有密切关系，月经前胀痛明显。

【影像学表现】X线：

①乳腺部分或全部呈斑片状密度增高影，密度不均，边缘模糊，形态不规则；②也可以是几个或多个毛玻璃样或肿块样密度增高影，边缘模糊；③若乳腺全部增生，则乳腺呈大而较均一的致密团块影；④钙化少见，偶可见散在的粗颗粒钙化点。

USG：

声像图特征为部分乳腺组织回声较周围增强，分布较不均匀，内部结构较紊乱。

（二）乳腺囊性增生（cystichyperplasiaofbreast）本病多见于40岁左右的妇女，绝经后少见，发病机制与雌激素刺激有关。

大体病理为全乳腺或某一部分有大小软硬不等的多发性囊肿，囊壁厚薄不一。

无论单发或多发，大囊周围常见微小的囊肿，囊内大多为清亮浆液，少数为浑浊棕黄色液。

光镜下见乳管或腺泡上皮增生及增生上皮处的乳管扩张形成囊肿。

多数患者无临床症状，少数患者在早期乳管开始扩张时有乳腺疼痛和触痛。

疼痛常和月经有关，经前明显，经后减轻。

体检常发现乳腺组织增厚和肿块。

【影像学表现】X线：

X线主要表现为大小不等的圆形、椭圆形阴影，密度均匀，边缘锐利。

在腺体较丰富的乳腺，可表现单个或多个类圆形的密度稀疏区。

囊壁厚度在1.0mm左右，其内钙化程度不一，轮廓光滑，散在分布，呈边缘线样。

USG：

声像图特征是病变区乳腺回声厚度增加，密度不均匀，部分区域回声增强，可见有多个散在小暗区或回声减低区，其边界较为清晰。

（三）乳腺腺病（adenosisofbreast）本病好发于30~40岁中年妇女，平均年龄为35岁，发病年龄较囊性增生病早约5年。

乳腺周期性疼痛及肿块为本病的主要特点，月经前疼痛加重，月经后疼痛减轻。

大体病理为乳腺内多个棕色结节，质韧，体积小，无包膜，亦无浸润性生长及坏死出血。

组织学特点是腺泡呈增生和萎缩性变化，间质纤维化较明显。

可分弥漫型和局限型两种。

【影像学表现】X线：

乳腺内多个散在的、大小不等结节状影，密度高且均匀，边缘欠清晰。

结节常按导管走行分布，部分结节融合成片状阴影。

有时可见聚集而数目少的钙化灶。

USG：

乳腺内见多个中等回声的肿块区，分布不均，大小不等，边界不清，易与乳癌相混淆。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】乳腺增生症三种类型的临床症状和体征颇相似，因此临床上往往依靠影像表现才能作出准确诊断。

当影像学表现典型时，三者之间很容易鉴别。

当影像表现不典型时，则需穿刺活检才能作出鉴别诊断。

此外，乳腺增生症还需与乳腺纤维腺瘤、乳腺癌鉴别。

纤维腺瘤密度中等且均匀，边界光整锐利，乳腺癌常有血运增加，皮肤增厚和毛刺等恶性征象。

X线片为乳腺增生症的首选影像手段，其诊断正确率达80%~90%，但X线不易将乳腺周围纤维增生明显的孤立性囊肿与纤维腺瘤和边界清楚的乳腺癌相鉴别，而B超则较容易鉴别，必要时在B超引导下行穿刺活检来鉴别。

三、乳腺良性肿瘤乳腺良性肿瘤（benightumorofbreast）以纤维腺瘤、导管内乳头状瘤常见，其他少见肿瘤有脂肪瘤、血管瘤、错构瘤等。

（一）乳腺纤维腺瘤（fibroadenomaofbreast）乳腺纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，好发于青年女性。

瘤体呈圆形、椭圆形，直径一般为1~3cm，边界清楚，表面似有包膜，较易与周围组织剥离，肿瘤大多无意中发现。

【影像学表现】X线：

乳腺内圆形或椭圆形中等密度影，密度均匀，边缘光整锐利，肿块为单个或多个，其周围脂肪组织被挤压后可出现一层薄的透亮环（透亮晕）。

钙化及少见。

USG：

纤维腺瘤呈圆形或椭圆形，部分呈分页状肿块，边缘较光滑，内部实质呈低回声或强回声，分布较均匀，肿块后部回声无衰减。

（二）乳腺导管内乳头状瘤（intraductalpapilomaofbreast）乳头状瘤是源于导管上皮的良性肿瘤，约75%发生于乳腺的大导管附近。

瘤体一般较小，直径多为0.5~1.0cm，可带蒂。

蒂富含薄壁血管，故易出血。

主要症状为在非月经期间乳头溢出血性液体，少数病人伴有乳腺疼痛。

【影像学表现】乳腺导管造影：

可显示出单发或多发的砂砾大小的圆形或椭圆形充盈缺损，一般多位于1~2级乳腺导管内，远端导管呈扩张状态，但无导管完全中断。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】乳腺导管造影是诊断乳头状瘤最常用且安全可靠的检查方法。

乳管内乳头状瘤、乳腺囊性增生、乳管扩张症均可引起乳头溢液，均需行乳管造影与乳头状瘤鉴别。

乳头状癌主要表现为不规则充盈缺损，管壁不光整且走行紊乱，乳管不规则狭窄或完全中断。

乳腺囊性增生病表现分以下四种类型：

①腺小叶及间质增生型：

表现为二、三级乳管因腺体及间质增生压迫而呈残支状，远端导管及腺体不显影。

②小导管、腺泡囊性增生型：

终末导管、腺泡呈较均匀的小囊状或串珠状扩张。

③导管硬化型：

乳管及其分支变细，细小分支减少，管壁光滑，管腔通畅。

④乳腺囊肿型：

表现为与导管相连的较大囊性扩张，易误诊为导管扩张症。

乳腺导管扩张症表现为乳晕下大导管显著扩张迂曲，严重者呈囊状；乳头部导管多有狭窄，无充盈缺损。

四、乳腺癌乳腺癌（mammarycarcinoma）是女性主要恶性肿瘤之一。

最近文献报道，在我国也和欧美一样乳腺癌已居妇女恶性肿瘤发病率的首位。

乳腺癌好发年龄为40~59岁，20岁以下病人极少见。

由于乳腺癌早期常无症状，约90%的病人在就诊时已属晚期。

肿瘤病理形态因组织学类型不同而异，其切面多呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成，边界不规则，质地硬。

临床约95%的病人因偶然发现肿块而就诊，其他少见临床表现有乳腺皮肤呈橘皮样变、乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛等。

【影像学表现】X线：

乳腺癌X线征象主要包括肿块、钙化、癌周围的改变、乳头及皮肤的改变等。

一般将肿瘤本身所形成的影像（肿块、钙化）称为乳腺癌X线的直接征象；将癌周围继发性改变称为间接征象。

（一）直接征象1.肿块或结节状阴影是乳腺癌最常见、最基本的X线征象，在临床发现的乳腺癌中，85%~90%的病例有此征象。

肿块密度多高于周围乳腺实质或乳头。

一般情况下，密度越高，恶性可能性越大。

X线显示的肿块一般小于临床触诊，这也是提示恶性的指征。

肿块的形态可呈团块状、星形、结节状、不规则形或分叶状，一团块影最常见。

肿块边缘多呈毛刺状，系癌向周围浸润生长所致。

2.钙化钙化由癌细胞坏死、脱屑或钙盐沉着所致，是乳腺癌最常见的X线征象，病理上60%~85%的乳腺癌可见到钙化，X线片中占40%以上。

钙化颗粒直径一般不超过0.5mm，密度浅并且很不一致。

乳腺癌的钙化在X线上表现有三种：

①短杆状、线状或蚯蚓样钙化；②泥沙样钙化；③圆形、卵圆形或团簇样钙化。

一般来说，短杆状钙化发生于导管内，泥沙样钙化多发生于肿瘤邻近的腺泡内，团簇样钙化多发生于肿瘤的坏死区。

钙化的数量越多，分布越密集，往往提示恶性可能。

在无肿块影时，成堆的细小钙化对诊断乳腺癌有很大的帮助。

（二）间接征象1.乳腺皮肤增厚主要是皮肤淋巴管被癌细胞浸润、出血、水肿所致。

2.乳头内陷为肿瘤纤维化或侵及导管牵拉乳头所致。

3.血管异常因肿瘤代谢旺盛，血液循环加快，从而产生血管的增多、增粗。

X线表现为：

①患乳静脉较健侧增粗；②病灶周围出现多数细小血管丛；③病灶区出现较大的引流静脉。

4.透亮环肿块与其周围结缔组织反应性充血、渗出水肿及正常乳腺组织三者的密度不同，X线表现为高密度肿块影周围有一密度低于肿块和外围乳腺组织的环形透亮带。

此带与纤维腺瘤的透明晕不同，前者形态不规则，后者为均匀光滑的透明影，边缘光整。

此外，乳腺癌侵及导管时可出现乳管扩张；侵及乳腺后间隙时出现乳腺后间隙的透亮区消失；全乳受侵时可出现乳腺变形；淋巴结转移时出现腋窝淋巴结肿大等。

USG：

声像图特征为：

①肿块内部回声低而不均；②肿块边缘回声增强；③肿块边界往往欠清。

肿块浸润时，周围组织回声紊乱，肿块形态不规则或呈蟹足征；④肿块后方回声多有衰减；⑤超声多普勒显示肿块血运丰富。

CT：

CT平扫，多数肿块形态不规则，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，周边见长短不一、分布不均的毛刺。

瘤体密度一般高于腺体密度，CT值25~56Hu。

增强扫描示肿块明显强化，可均匀或不均匀，CT值可达60~120Hu，平均升高50Hu。

肿块中央有液化坏死时，强化仅见于肿块边缘，且厚薄不均。

肿块内出现颗粒状或丛状钙化时，平扫可清楚显示。

肿瘤弥漫浸润时，显示为片状病灶或整个乳腺内大片状病灶，密度高于或略高于周围腺体，边界不清。

累及皮肤者，可见皮肤增厚，轮廓不光整，呈橘皮样改变，皮下脂肪模糊。

累及胸壁者，可见乳腺后间隙消失。

乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。

MRI：

乳腺癌肿块在T1WI呈低信号，在T2WI多呈高信号，其信号强度介于正常乳腺组织和脂肪之间。

肿块边缘不光滑，可见毛刺、分叶。

皮肤增厚凹陷及乳头内陷也可显示。

增强后扫描，肿块有不同程度强化，而且多数呈快进快出特征。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】目前，乳腺癌的诊断主要依靠临床检查、影像学检查和穿刺活检。

乳腺癌主要应与乳腺良性肿瘤鉴别表表1乳腺良、恶性肿瘤的影像学鉴别诊断项目良性恶性肿块形态圆形、椭圆形或分叶状结节状、分叶状或不规则肿块密度均匀，近似于正常乳腺密度不均匀，高于乳腺的密度肿块大小在X线上等于或大于临床测量值在X线上小于临床测量值肿块边缘光滑锐利有毛刺，浸润状周围组织受压推移，常有边缘光整的环形透亮带受侵，周围形成边缘不整且不规则的水肿带钙化少见，一般5个/cm2，多呈粗颗粒状位于肿块内多见，一般15个/cm2，呈结晶状或泥沙样，可聚集成团或分散于肿块内外血管双乳对称患乳血管增粗迂曲皮肤无改变增厚，皱缩，凹陷等乳头无改变有凹陷声像图肿块内部无回声或均质低回声，后方回声增强或正常肿块内部回声分布不均，呈实性衰减，后方回声多有衰减CT增强强化程度多20Hu强化程度多50HuMRI增强强化不明显，延迟强化多见强化明显，早期强化多见钼靶X线摄影是诊断乳腺癌的首选方法，国外以其作为乳腺癌的普查手段。

X线可发现0.5cm的肿瘤，B超对小于1.0cm的肿瘤常不能显示。

B超对小钙化点的显示以及乳腺癌的分型诊断均不如X线。

但超声很容易鉴别肿块是实性或囊性，而X线则难以做到这一点。

CT增强扫描对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有很高的价值，乳腺良性病变增强前后增高的CT值小于20Hu或更小。

MRI增强扫描诊断乳腺癌的敏感性很高，但特异性较低。