糖皮质激素.docx

糖皮质激素.docx

《糖皮质激素.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖皮质激素.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

糖皮质激素

糖皮质激素的临床应用

肾上腺皮质分泌的糖皮质激素（glucocorticoids,GC）以皮质醇（cortisol,hydrocortisol）为代表，成人每日的分泌量约25~40mg。

临床应用的GC有天然的和人工合成的，前者如氢化可的松；后者如泼尼松、泼尼松龙、DXM、倍他米松、甲泼尼龙（甲基强的松龙）等人工合成的GC的作用比天然的氢化可的松的作用强许多倍。

超生理剂量的氢化可的松在临床上的应用更为广泛。

实践证明：

此类药物如果应用得当，在一些疾病，特别是以变态反应或炎症为特点的疾病的治疗中有独特的功效；但如果滥用或应用不当，则利少弊多，有的甚至给患者带来危及生命的严重后果。

本节主要介绍其应用范围、常见适应证、副作用、禁忌证以及使用方法等。

【生理与药理作用】

GC类药物是21碳原子的甾体分子，其与胞浆受体相结合后的激素-受体复合物转移到细胞核内，与GC反应元件（GRE）相结合，在核内影响基因转录及RNA-蛋白质的翻译过程（上调或下调）[1]。

由于GC的受体几乎存在于机体所有的细胞[2]，所以几乎所有的组织都是GC的靶组织。

GC刺激mRNA的形成，促进新蛋白质（酶）的合成，影响细胞的代谢与功能。

临床应用GC常为药理剂量，但所患疾病不同，个体间对GC的反应性有差异，因此所用剂量、治疗时间的长短和副作用并不相同，所获得的疗效也有差异。

一、对物质代谢的影响

GC的生理、药理作用详见本章第二节。

GC对糖、蛋白质和脂肪代谢的影响明显。

GC促进糖异生，抑制糖的利用和氧化过程，促进肝糖输出，使血糖升高、糖耐量异常，甚至出现类固醇性糖尿病。

GC抑制蛋白质和核酸的合成，促进蛋白质的分解，增加血清氨基酸浓度和尿中氮的排泄，可导致负氮平衡。

长期应用可使病人生长停滞，肌肉萎缩，软弱无力。

结缔组织胶原蛋白减少而使创伤不易愈合和骨质疏松。

GC能升高血胆固醇。

过量的GC使体内的脂肪“重新分布”，四肢脂肪组织被动员，贮量减少，而面部、躯干的脂肪合成增加，形成特殊的“向心性肥胖”体型。

向心性肥胖的发生机制未明，可能与GC受体密度、受体亚型、肾上腺能β-受体分布、体内各部分脂肪细胞对GC的敏感性不同等因素有关[3]。

GC对水盐代谢的影响与ALD增多症的表现相似，主要表现为潴钠和排钾的作用，导致血容量增加，血压升高、水肿、低血钾和碱血症等；在有水负荷情况下，GC又有排钠作用。

此外，还有动员骨钙，增加尿钙排泄作用。

但在血清高钙情况下（除甲旁亢外），可使血钙降低。

二、对组织器官的作用

GC几乎对所有的组织器官均有影响，详见本章第二节。

概括起来主要有：

①增加红细胞数、血红蛋白的含量、血小板和嗜中性粒细胞数，而淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞及嗜碱性粒细胞却减少，尤其是在白血病患者，淋巴细胞明显崩解；②GC是调节免疫性淋巴细胞凋亡的最重要因素，在GC的作用下，胸腺萎缩，细胞（主要是淋巴细胞）凋亡明显加速[4]；③增加心血管对肾上腺能神经的反应性和敏感性；④增加血脑屏障的通透性，引起各种中枢神经系统症状。

过量GC常导致情绪改变，出现欣快感，严重时导致失眠、烦躁甚至精神失常；⑤致肌肉萎缩及肌无力；⑥抑制HPA轴功能和下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴功能（详见第三篇第二十二章第四节）；⑦生理剂量的GC是E、NE和精氨酸加压素（AVP）表达生理作用的基础和前提，有利于糖异生、血管收缩和水利尿作用的发挥（允许作用，permissiveaction）；⑧GC抑制中性粒细胞释放内源性致热原和下丘脑体温调节中枢对内源性致热原的反应，有迅速而良好的退热作用；⑨长期用GC可导致骨质疏松和无菌性骨坏死。

三、抗炎作用

GC对各种原因（感染性、机械性、化学性、放射性和免疫反应等）引起的炎症以及炎症的不同阶段都有明显抑制作用：

①GC抑制炎症早期所致的水肿、渗出、毛细血管扩张及白细胞向炎症区域的移动，使炎症区域内多形核白细胞和单核-巨噬细胞数量减少，使局部炎症的红、肿、热、痛症状得以改善；②GC抑制炎症后期毛细血管成纤维细胞的增生和肉芽组织形成，减轻炎症所引起的粘连和疤痕形成，但也延缓创口的愈合。

GC影响免疫系统的细胞[5]，激活的GC受体可与免疫系统多种基因的主要转录因子相结合[6]，而且在转录后部位还能干扰mRNA的稳定性，抑制免疫活性物质的释放[7]。

其抗炎作用表现为：

①抑制巨噬细胞对巨噬细胞移动抑制因子（MIF）的反应；②稳定溶酶体膜，阻止炎症时巨噬细胞和多形核粒细胞（PMN）溶酶体释放蛋白水解酶，防止组织细胞和结缔组织的破坏；③直接抑制激肽酶活性，减轻充血，降低毛细血管的通透性。

④阻碍组胺、5-HT和前列腺素的合成与释放；⑤抑制PMN和巨噬细胞释放纤维蛋白溶酶活化因子，从而减轻炎症细胞浸润；⑥降低PMN的粘附性，抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞的活动性[8]，减少PMN和巨噬细胞积聚；⑦直接作用于GC的受体，抑制成纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，减少胶原纤维变性及细胞间质的合成，减轻炎症引起的疤痕和粘连（有人认为GC无此作用）。

四、抗过敏和免疫抑制作用

GC可作用于免疫反应的多个环节，有显著的免疫抑制作用。

①抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；②抑制抗原-抗体反应[9]，阻抑肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT、过敏性慢反应物质（SRS-A）、缓激肽等的产生，减轻过敏症状；③抑制人成熟淋巴细胞DNA和蛋白质合成，干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖；④大剂量GC对抗体生成细胞有抑制作用，抑制蛋白质合成，使抗体生成减少;并促进抗体的分解代谢[10]；⑤T淋巴细胞较B淋巴细胞更易受GC的抑制，细胞免疫更易受到抑制，阻断致敏T淋巴细胞释放白细胞趋化因子；⑥非特异性抗炎作用。

在各种感染性疾病（如急性血吸虫病、病毒性肝炎、蠕虫感染、热带性嗜酸性粒细胞增多症等）中，其发病环节常与过敏反应有关，应用GC有一定疗效。

对青霉素G引起的过敏性休克，自身免疫性疾病如自身免疫性溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜、器官移植排斥反应等，GC治疗可取得显著效果。

五、抗休克与抗毒血症作用

皮质醇的分泌对休克应激十分敏感。

内毒素性休克是一种感染性应激，伴内源性GC分泌增多，但败血症休克死亡病例的特点是外周单核细胞的NFκB活性明显升高，循环血中的炎性细胞因子增高，对内源性GC抵抗，细胞因子诱导NF-κB形成GC受体活化型复合物，阻滞GC与DNA的作用[11]。

大量的资料表明，败血症性休克病人的HPA轴表现为相对性功能不全，血清皮质醇相对低下，靶细胞皮质醇受体的亲和力下降，并与高动力性循环及外周血管扩张的发生有关，是使用GC的明确指征。

曾有大量的报道指出，脑型疟疾患者用GC治疗，可减轻脑水肿，改善病情，但严格的随机对照观察结果难以支持这一结论[12]。

超大剂量的GC已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。

其机理可能为：

①稳定溶酶体膜，阻抑心肌抑制因子（MDF）合成酶进入血液，减少MDF的生成。

MDF可抑制心肌收缩力，收缩内脏血管，抑制网状内皮系统功能等而加重休克；②扩张痉挛的血管和加强心肌收缩，降低周围血管阻力；③降低血管对某些血管活性物质的敏感性，维护正常毛细血管的完整性，减少蛋白质和液体的漏出，改善组织的血流灌注，增加血红蛋白氧合能力，促进组织内氧的释放，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；④增强线粒体氧化磷酸化功能，增加cAMP含量，从而改善组织代谢；⑤对抗内毒素以及体内有害代谢产物对组织细胞的损害，提高机体对细菌内毒素的耐受力。

六、抗风湿作用

风湿疾病（rheumatologicdisease）是一类以自身免疫性病变为特征的疾病，主要累及结缔组织。

GC对这类疾病均有良好的治疗效果[13]。

【适应证】

GC类药物除了作为内源性GC的替代物治疗各种肾上腺功能异常所致的疾病外，还广泛应用于各种疾病和临床情况的治疗[14]。

GC应用的适应证相当广泛，其中对一些内科疾病的疗效较为肯定，而对另一些疾病的疗效并不确切。

在多种情况下，只宜短期应用。

详见表2-4-27。

表2-4-27GC的应用适应证（内科疾病）

  药物作用机制和注意事项

呼吸系统疾病  

支气管哮喘  近年来，GC已被认为是治疗支气管哮喘的首选和重要的药物，既用于控制发作，又用于巩固治疗和预防[15]。

GC是最有效的抗炎药物，主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，如白三烯和前列腺素（PG）合成，减少微血管渗漏；抑制炎症细胞迁移和活化，降低IL-4，-5和可溶性IL-2受体水平[16]，降低血循环中细胞间粘附分子（cICAM-1）[17]；增加β受体数目，增加气道对?

2激动剂的反应性；抑制磷酯酶A2、组胺、弹性蛋白和胶原酶合成，扩张支气管。

但对GC依赖性哮喘的效果差[18]。

口服剂与局部喷雾剂的效果相当（每日泼尼松龙7.5~12mg与喷雾用量300~2000μg相当），故局部使用的副作用较小[19]。

低剂量规则吸入GC可降低支气管哮喘的死亡率[20]。

但哮喘持续状态应使用大剂量GC[21]。

呼吸窘迫综合征  保护毛细血管内皮细胞，抗血小板聚集，稳定溶酶体膜，降低补体水平，抑制PG合成，保护肺泡Ⅱ型细胞，促进肺泡表面活性物质分泌。

抗炎，解痉，抑制肺纤维化[22、23]。

可加速胎儿肺组织的成熟[24]，减轻新生儿呼吸窘迫综合征症状，降低新生儿死亡率，早产儿和极低体重儿患者更适宜[25、26]。

结核病  遏制结核病的高敏反应和渗出，减轻中毒症状，促进浆膜腔积液的吸收，减少粘连，降低结核性脑膜炎后遗症的发生率。

但目前认为，GC对胸膜增厚和慢性浆膜腔积液无作用，必须与抗痨药联合应用，使用时间应尽可能短。

急性特发性肺纤维化  抑制自身免疫反应，减少肺纤维化。

但单独用GC治疗的效果往往不佳。

用小剂量泼尼松龙（7.5mg/d）及γ1b-干扰素联合治疗可提高疗效，减少GC的副作用[27]。

嗜酸性粒细胞性肺炎

  促进嗜酸性粒细胞凋亡，抑制免疫反应，抑制炎症细胞浸润和肺纤维化。

弥散性肺间质病变  防止肺纤维化

结节病

  抑制血清血管紧张素转换酶（sACE）活性，应与其他免疫抑制剂（如氨甲蝶呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺等）配合应用[28]。

在结节病合理应用GC十分重要[29]。

但对少数病例无效。

咯血  减轻局部炎症，抑制气道分泌，解除支气管痉挛，降低血管通透性，有利于止血；降低肺血管压力；改变血管壁的反应性，收缩毛细血管及使肥大细胞失去颗粒或变性；使血中肝素水平下降，有利于止血。

肺结核大咯血不宜首选GC治疗，而适用于其他止血药包括垂体后叶素治疗无效的顽固性大咯血者、病情危重而应用垂体后叶素有禁忌证者、致死性大咯血和有窒息危险者。

循环系统疾病  

急性心肌炎  主要用于伴房室传导阻滞或与自身免疫性因素有关的心肌炎病人。

急性心包炎  减轻症状，促进积液的吸收，减少积液吸收后心包粘连。

多发性大动脉炎  减轻全身症状和动脉的非特异性炎症反应。

休克  主要适用于感染中毒性休克、过敏性休克和神经源性休克等的抢救。

在感染中毒性休克，用药要早，剂量宜大，疗程宜短，必须与有效抗休克药、抗生素等联合应用[30]。

在过敏性休克，首选E，GC为次选药物，两药合用效果更好。

消化系统  

Crohn病和溃疡性结肠炎  适用于活动期的治疗，伴有化脓性病灶或瘘管形成时慎用。

一些Crohn病患者对GC有抵抗（部分或完全性抵抗），可能与血清白蛋白与GC的结合增加[31]或GC受体数目下调[32]有关。

适用于暴发型或重型患者的短期治疗，抑制白三烯的释放和氧自由基的形成，抑制炎症反应和自身免疫反应，减轻中毒症状。

可用甲基强的松龙灌肠治疗溃疡性结肠炎（20mg/100ml）[33]。

慢性自身免疫性活动性肝炎  应与硫唑嘌呤等免疫抑制剂联合应用。

急性胰腺炎

  适用于出血性坏死型病例的抢救，尤其适用于伴有呼吸窘迫征的治疗。

GC对ERCP后胰腺炎是否有预防作用尚有争议。

同样，生长抑素及其类似物（如奥曲肽，octreotide）的作用亦未肯定，早期应用可能有一定效果[34]。

顽固性胃溃疡

  一般认为，GC可诱发或加重消化性溃疡，但近年来研究发现溃疡病的发生、恶化与溃疡局部微循环障碍关系密切。

基于GC能改善微循环的原理，在胃镜下，可试用GC局部治疗。

淤胆性肝炎  提高细胞内cAMP水平，控制胆道系统对水钠的重吸收，使胆汁中不依赖胆汁酸的部分排泌增加，消除肝胆系统炎症，使胆汁引流通畅，促进胆红素代谢，使黄疸下降或消退，而且增进食欲。

还可鉴别阻塞性黄疸。

泌尿系统疾病  

急进性肾小球肾炎  大剂量GC冲击疗法是目前治疗急进性肾炎的有效措施。

大剂量GC可抑制疾病的免疫反应过程，抑制抗体或免疫复合物形成和肾脏的急性炎症反应过程；有可能增加肾血流量和滤过率；抑制抗利尿激素的分泌；阻止单核细胞的趋化作用，从而减少新月体的形成。

GC还可与环磷酰胺、抗凝剂及抗血小板聚集剂联合应用。

肾病综合征  抑制免疫反应，抑制ALD和AVP分泌。

急性期宜用大剂量冲击治疗。

维持治疗疗程长，易引起儿童生长发育障碍。

可考虑选用副作用较小的地夫可特（deflazacort，泼尼松龙的恶唑啉衍生物）[35]。

血液系统疾病  

再生障碍性贫血  仅用于出血严重，尤其是伴有溶血依据的病例，并应与雄激素等联合应用。

自身免疫性溶血性贫血  主要用于自身免疫性溶血性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者。

部分病例对GC有抵抗，可用环胞霉素治疗[36]

白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤  抗恶性淋巴组织增殖[37]，促进淋巴组织分解，合用肝素可有效地抑制新生血管形成，甚至使大瘤块消退，且能防止转移[38]。

单用GC治疗无效，常与其他化疗药物联合应用，可诱导缓解，保护骨髓免遭化疗药物过度抑制。

主要用于慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、浆细胞病等的治疗。

过敏性紫癜  抑制抗原-抗体反应，降低毛细血管的通透性，减轻组织和血管炎症与水肿。

血小板减少性紫癜  减少血小板抗体生成，延长血小板寿命。

降低毛细血管通透性，促进骨髓造血功能。

输血反应  减轻溶血和输血反应症状。

结缔组织疾病  

类风湿性关节炎  可减轻症状，抑制免疫性炎症反应，但似乎不能影响病变的进展。

长期应用的副作用多，必须配合其他治疗（非类固醇类抗炎药物、中药、免疫抑制剂及局部用药等）。

常用泼尼松小剂量（<15mg/d）间歇使用[39]。

类风湿性关节炎如能应用非类固醇抗炎药缓解症状，就没有必要使用GC[39]。

系统性红斑狼疮（SLE）  主要用于狼疮性肾炎、严重中枢神经系统病变、急性溶血和血小板减少性紫癜等患者。

SLE患者经GC治疗后的血浆雄烯二酮、皮质醇下降，呈现肾上腺皮质功能减退表现，但垂体功能正常[40]。

去氢异雄酮（DHEA）替代治疗可降低GC长期应用在SLE等疾病中促分解代谢的危害[41]。

结节性多动脉炎  主要用于控制急性症状，但需长程治疗，防止复发。

变应性肉芽肿血管炎  同结节性多动脉炎

白塞（Behect）病  GC与秋水仙碱、氨苯砜、氨甲蝶呤和沙利度胺（thalidomide）等联合应用。

GC一般仅局部使用，有眼部损害及全身症状者可口服给药[42]。

特发性炎症性肌病  减轻症状，抑制肌肉组织炎症反应，有助于改善肌力。

与其他免疫抑制剂及非类固醇抗炎药合用。

干燥综合征（Sj?

grensyndrome）  适用于伴SLE及其他重要脏器损害病例。

神经系统疾病  

急性弥漫性脑脊髓炎  主要抑制免疫反应，阻止中枢神经系统脱髓鞘，最迟于意识受累时开始使用。

少数病人静脉用免疫球蛋白治疗可获得成功[43]。

多发性硬化  可促进病人从病情恶化中恢复，延迟经历视神经炎第1次发作后的再次发作时间，推迟持续致残的发生时间[44]。

内分泌系统疾病  

ACI  如Addison病，垂体前叶功能减低等疾病，这些疾病只用生理剂量的GC，但在肾上腺皮质功能减低危象时，则需用药理剂量。

CAH  这类疾病是由于合成GC所需酶缺陷而导致垂体ACTH分泌增多，使肾上腺皮质增生，试图代偿皮质醇合成不足，但可引起肾上腺雄激素分泌增多而引起女性男性化和外生殖器两性畸形。

用GC治疗的目的是给予外源性GC，使ACTH分泌增多得到抑制从而减轻雄激素过多所引起的临床表现。

高钙血症  除甲状旁腺功能亢进症外，对于其他原因引起的高钙血症，GC可使其血钙降低。

甲状腺功能亢进危象  甲状腺功能亢进症患者，GC降解加速，发生危象时有GC相对不足。

故甲亢危象时要补充GC，可使症状得到缓解，Graves眼病也可用GC治疗。

GCIS  GCIS是由于GR缺陷所致。

垂体促肾上腺皮质激素细胞对GC因受体缺陷而不敏感，尽管血中GC水平升高，但ACTH分泌仍然增多而引起与先天性肾上腺皮质增生相似的临床表现。

用GC抑制ACTH分泌可使临床表现得到减轻。

胰岛素抵抗  胰岛素抵抗可见于使用动物胰岛素治疗的糖尿病病人，因动物胰岛素的抗原性，可导致抗胰岛素抗体的产生。

抗体与所用动物胰岛素结合而减弱了外源性动物胰岛素的作用。

此种胰岛素抵抗称为受体前胰岛素抵抗。

除改用人胰岛素外，也可应用GC。

抗胰岛素受体抗体也可引起胰岛素抵抗，此种情况也可应用GC治疗。

低血糖症  GC可促进糖原异生，增加肝糖输出，故可用于慢性低血糖症的治疗。

但其作用慢，故不可用于急性低血糖的抢救。

除表2-4-27所列疾病外，GC还可用于许多感染性疾病（如重症流行性出血热、变应性亚败血症、重症传染性单核细胞增多症、中毒性菌痢和睾丸炎等）、变态反应性疾病（如血清病、枯草热、过敏性休克、过敏性支气管曲霉病[45]、巨细胞动脉炎[46]、荨麻疹和Goodpasture综合征等）、神经系统疾病（视神经炎、面神经炎、感染性多发性神经炎、急性脑水肿等）、器官移植排斥反应及骨髓移植后弥漫性肺出血（diffusealveolarhemorrhage，DAH）[47]等的治疗。

【禁忌证】

GC治疗的主要禁忌证有：

①皮质醇增多症（手术时及手术后病例除外）；②不能用抗生素类药物控制的细菌、病毒、真菌等所致的感染性疾病；③水痘、牛痘接种、阿米巴病和单纯疱疹性角膜炎；④活动性消化性溃疡；⑤近期胃空肠吻合术后；⑥骨质疏松或骨折未愈合前；⑦糖尿病（由于抗胰岛素抗体或胰岛素受体抗体而呈现胰岛素抗药性者例外[48，49]）；⑧严重的高血压（SLE引起的狼疮危象例外）；⑨妊娠初期（14周内服用GC可引起胎儿先天性缺陷，如兔唇、腭裂以及早产、流产等可能）[50]和产褥期。

⑩有精神病或癫痫病史。

⑾青光眼活动期；⑿严重的低钾血症。

GC的适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，着眼于解决主要矛盾，兼顾次要矛盾。

一般而言，危重病情属于GC的适应证时，禁忌证常成为次要矛盾，此时可应用GC；但在慢性病时，如禁忌证是主要矛盾，GC应尽可能不用或慎用。

例如活动性消化性溃疡并发中毒性休克，由于后者可危及生命，可使用GC，但为防止溃疡出血或穿孔，可同时应用H2受体拮抗剂等预防之；但如果此种病人并发肾病综合征，尽可能不用GC，而改用其他疗法。

【GC制剂的选择原则】

GC类药物虽然繁多，但其区别不外乎下列几点：

抗炎强度、盐皮质激素作用强度、作用时间长短、价格和剂型等因素（表2-4-23）。

根据病人的病情、药物的作用和副作用的特点综合分析，不难确定选择何种GC制剂，而且可由一种制剂更换为另一种制剂。

理想的制剂应该是作用时间长、疗效好、副作用相对轻的制剂。

大多数GC制剂可经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，不受进食的干扰，且应用方便，故片剂为最常用的剂型。

适用于在较短时间内产生疗效或中、长程治疗者。

用于口服的GC有氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、DXM等。

供肌注的有醋酸可的松悬液，注射后吸收速度虽不如口服片剂，但适用于由于昏迷或其他原因不能口服，又不需迅速发挥疗效者。

氢化可的松琥珀酸钠，泼尼松龙琥珀酸钠、DXM水剂等可供静脉注射或滴注用，可在注射后立即发生效应，适用于病情危重需迅速获得GC者。

局部外用制剂有软膏、栓剂和气雾剂等。

局部用药治疗有效者应优先考虑局部给药。

如溃疡性结肠炎，可用直肠栓剂或保留灌肠以减少全身副作用。

支气管哮喘应强调使用GC气雾制剂，既可明显减少用药剂量，降低副作用，又不影响疗效。

但GC吸入治疗不应作为肺部结节病的常规治疗[51]。

可的松和泼尼松经口服后在肝内分别转变为氢化可的松（皮质醇）或泼尼松龙后才具有生物活性。

因此，有肝脏严重损害者以使用氢化可的松或泼尼松龙（强的松龙）为宜，不宜用可的松和泼尼松治疗。

口服片剂经肠道吸收，在血浆中的半衰期长短各异，可的松约30min，DXM可超过5h。

不论何种制剂口服12h后，虽在血浆中完全消失，但其与细胞内受体结合所产生的生物效应可持续更长时间。

泼尼松可抑制HPA轴约36h之久，DXM则更长，可达72h。

氢化可的松和可的松兼有GC和盐皮质激素的作用，有较强的滞钠作用，故适用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

除此类疾病以外，一般常选用潴钠作用微弱的泼尼松或几乎无潴钠作用的DXM；DXM比其他制剂更易引起精神症状（特别是女性病人），较易导致抑郁症和食欲亢进；曲安西龙（氟羟氢化泼尼松龙）则易发生食欲减退和肌病。

GC的作用主要通过GC受体（至少有两种亚型）和转录因子（即活化因子蛋白-1，activatorprotein1,AP-1）和核因子κB（nuclearfactorkappaB,NF-κB）而发挥各种生理与药理作用，故随着新制剂的发展，可选用对组织受体有较高选择性的制剂或对AP-1、NF-κB作用更特异的GC制剂来治疗各种疾病。

长期应用GC者可间断应用ACTH制剂来刺激肾上腺皮质功能，有利于内源性GC分泌功能的恢复。

ACTH可促进GC和DHEA分泌，DHEA为促合成代谢激素，可部分对抗GC引起的许多副作用。

晚近发现，老年人，SLE及许多需要用GC治疗的病人存在肾上腺皮质功能不足，尤其是女性由于GC抑制ACTH分泌，几乎均存在DHEA缺乏（男性的DHEA可来源于睾丸），故主张在GC的长程治疗中间断使用ACTH制剂[41]。

但另一方面，外源性ACTH亦抑制内源性ACTH的合成和分泌，故有些人不主张间断使用ACTH。

是否用重组的人CRH能弥补这一缺点，尚待进一步证实。

【GC的使用方法】

应用GC治疗时，不但要严格掌握适应证，而且要根据病情选择用药方法及疗程，防止滥用，避免产生不良反应和并发症。

一、作为肾上腺皮质功能减退的替代治疗

（一）长期替代适用于原发性或继发性ACI。

常用醋酸可的松（皮质素，25~37.5mg/d）或泼尼松（5~7.5mg/d）或氢化可的松（20~30mg/d）作替代治疗，但以用氢化可的松最好。

给药方式应符合皮质激素的昼夜分泌规律，总量的2/3一般在早餐后给予，余下1/3量下午给予。

但Howlett[52]认为每日三次服用氢化可的松（早10mg，中5mg，晚5mg）方案方能取得最佳替代治疗效果。

（二）应激时的替代治疗正常人在感染、创伤等应激时，肾上腺皮质激素分泌增多，为机体防御机能的一个重要组成部分。

肾上腺皮质功能减退患者在应激时，GC需要量比平时增加2~5倍，具体量视应激轻重而定。

应激过后，渐减至原来基础用量。

当发生较重感染或大手术等严重应激时，应积极抢救，治疗原则同肾上腺危象。

需用氢化可的松静注，开始24h用量为300~400mg，病情好转后减量并改为口服给药，病情稳定后继续以维持量治疗（详见本章第八节）。

（三）抑制替代治疗用于CAH，应用GC以抑制ACTH的产生。

开始时应用剂量宜较大（口服可的松：