江西鄱阳湖医院影像科规章制度汇编.docx

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江西鄱阳湖医院影像科规章制度汇编

目录

影像科管理制度3

影像科工作制度3

急诊放射和床旁摄影制度4

影像科紧急呼救与支援机制与流程5

影像科质量管理制度7

影像科图像质量评价制度7

影像科诊断报告管理制度8

影像科诊断报告审核制度9

影像诊断报告书写规范9

影像科综合读片制度11

影像科技术读片、评片制度11

影像科重点病例随访与反馈制度11

影像科疑难病例讨论管理制度12

影像科安全管理制度13

影像科安全保卫管理制度14

1、病人安全管理 14

2、设备安全管理 15

3、感光材料和耗材安全管理 15

4、科室安全管理 16

影像科设备管理、保养制度16

影像科设备使用制度17

影像科设备维修制度17

影像科设备定期检测校准制度18

影像设备、场所定期检测制度19

影像科废物管理制度20

影像科辐射防护制度20

影像科受检者防护原则21

影像科人员体检制度22

影像科医疗安全不良事件报告制度23

影像科医疗差错事故防范措施27

影像科危急值报告制度28

影像科值班、交接班制度30

影像科检查室管理制度31

影像资料存档保管制度32

影像科患者隐私保护制度32

影像科进修、实习人员管理制度33

影像科工作职责34

1、放射科主任职责34

2、放射科主（副）任医师职责35

3、放射科主治医师职责35

4、放射科医师（士）职责36

5、放射科技师职责36

6、放射科技术员岗位职责37

7、CT室职责37

8、CT室医师职责38

9、CT室技师职责38

10、CT室护士职责39

11、影像科资料管理员职责39

影像科危重病应急预案40

放射事故应急处理预案43

辐射事故应急管理预案45

影像科基本技术操作规程46

1、CT检查操作规程46

2、西门子螺旋CT机操作规程47

3、普通透视操作规程47

4、普通X线摄影操作规程48

5、胃肠及造影检查操作规程49

6、X线床旁摄片机操作规程51

影像科管理制度

1．在院长、分管副院长的领导下，实行科主任对影像科各专业组（包括普通X线诊断、CT）的统一领导和管理。

科主任一般由学科带头人或高年资医师担任。

2．科主任下设副主任或专业组长协助主任工作。

3．住院医师应实行不同影像方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势；鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究，培养成某一领域的专家；技术人员实施相对固定，定期轮转，使之能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。

4．科主任为科室管理第一责任人，各专业组长为专业组第一责任人，负责各组的财产、各项质量管理工作和优质服务；负责安排组内岗位人员的工作，有计划地安排组内各级人员的专业培训和培养。

5．科室的管理和决策采取民主集中制原则。

影像科工作制度

1．各项影像检查，须由临床医师详细填写申请单；急诊病人随到随检；特殊造影检查，应事先预约，并做好检查前准备。

2．重要的影像检查，应由医师和技术员共同确定检查技术；特检摄片，须待观察照片合格后方嘱病人离开；碘剂造影检查应观察15分钟后病人方可离开，以防造影剂延迟过敏反应。

3．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查；对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4．影像诊断要密切结合临床；进修和实习医师写的诊断报告，应经带教医师签名后由上一级医师审核。

5．每天集体读片，经常研究影像诊断和影像检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

6．影像资料是医院诊疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用；全部影像都应登记、归档、统一保管；借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责；院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

7．严格遵守操作规程，做好医患防护工作；工作人员应佩戴个人剂量片监测辐射剂量，定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8．注意用电安全，严防差错事故；机器设备专人管理，定期进行检修。

急诊放射和床旁摄影制度

1．凡属日常工作时间外、急诊室请检项目、住院抢救及手术中必要的放射检查均列为急诊任务，应立即进行放射检查。

会同临床医师作出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准。

2．床旁摄影仅适用于：

急诊室抢救；手术中必要的放射检查；危重而不能搬动的病人；骨科牵引病人等。

3．凡属危重病人及检查中可能出现意外的病人，临床医师必须到场监护，由放射诊断技术人员共同配合完成检查工作。

影像科紧急呼救与支援机制与流程

针对患者检查时突发的紧急意外情况，为增强检查科室与临床科室的呼救支援，提高突发紧急意外情况的抢救成功率，特制定本机制与流程。

一、紧急呼救与支援是指患者在检查时突发的接受对比剂过程中所发生的过敏性休克；各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，虽已经处理，病情已得到稳定，但在检查过程中又发生变化；或者非急危重症患者在检查过程中发生意外心肌梗塞、心绞痛、突发心跳呼吸骤停等突发情况，检查科室在判断使用科室自备抢救设施不一定能完成抢救任务时，需要向相关临床科室呼叫协助抢救。

二、患者检查时突发紧急意外时，检查科室在场医护人员应按照紧急意外抢救预案立即进行现场救护，同时启动临床科室紧急呼救与支援。

三、检查科室在场医护人员在通知急诊科或相关临床科室医生时要详细说明科室以及发生情况的检查室位置，同时简要说明患者发病情况及表现体征，以便临床医生判断需携带的急救设备设施。

四、急诊科或相关临床科室医生接到紧急呼救信息时，应立刻根据通报人员描述情况，准备相关抢救设施，赶往现场进行抢救，并第一时间通知科室负责人。

五、如临床急救医师尚未到场，在场医护人员应判断患者的意识和呼吸情况，保证患者呼吸道通畅，必要时使用急救复苏气囊通气；如果患者突然意识丧失、大动脉搏动消失，应迅速进行体外人工心肺复苏术，并根据具体情况，适当给予急救药品。

六、经急救医师到场急救后，在场医护人员应配合急救人员用平车护送患者到急诊科等相关科室继续抢救，并与急救人员及收治科室做好患者的交接工作。

七、紧急呼救与支援流程图

影像科质量管理制度

1．全科人员必须把医疗质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接受质量控制部门的检查监督。

2．认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3．成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4．坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5．坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6．加强质量管理力度，严肃制度和落实情况检查。

7．明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8．加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

影像科图像质量评价制度

为了不断提高影像科技术人员的摄片质量和责任感，保证影像诊断准确性和临床诊断可靠性，每月拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在工作的实践中取长补短，以资达到共同提高。

1.图像质量评价每月一次。

核查摄片体位是否符合标准，胶片尺寸统一，影像放大比例统一。

2.在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价。

发现图像质量不能满足影像诊断时，医师与技术人员沟通，提出改进建议。

3.技师或医师日常工作中发现图像质量问题应上报图像质量评价小组研究解决。

影像科诊断报告管理制度

1.报告医师应认真、仔细核对申请单与图像的患者信息（包括：

姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床位号、检查编号、检查项目、检查日期等）应相符。

2.影像诊断报告应密切结合临床，报告书写字迹工整清晰，各项内容填写准确，描写简明确切，最终报告意见应反映客观。

3.书写报告过程中，若遇有摄片技术与临床症状有误时，应主动与临床联系并及时处理，力求报告准确。

4.急诊检查可与临床医师一起做出初步诊断，但最终以正式书面报告为准。

5.影像诊断报告需经审核医师签字后方可发出。

6.影像诊断报告，急诊患者30分钟内发出，非急诊患者2小时内发出，特殊情况24小时内发出。

7.诊断报告应有精确的报告时间，普通报告精确到“分”，急诊报告精确到“秒”。

影像科诊断报告审核制度

1.诊断报告审核医师应该为具备主治医师以上的职称担任。

2.审核医师应认真核对所写诊断报告的病人信息，与申请单、图像的患者信息相一致。

3.审核医师认真审核影像诊断报告的格式、内容是否规范化，描述是否简明确切，诊断意见是否合理。

4.疑难病例影像诊断报告一般须经集体读片做出诊断意见。

5.影像诊断报告须经主治医师以上职称的医师或科主任签字后，方可发出（急诊例外）。

影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：

一、一般项目 

1.病人姓名、性别、年龄；X线/CT号、门诊号或住院号；

2.申请科室、病室和床位号；

3.检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；

4.临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二、叙述部分 

1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述。

描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。

如：

肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：

肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象，如：

外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见 

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四、医师签署

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。

如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

影像科综合读片制度

1.每天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持早间集体综合读片，及时对疑难病例进行讨论分析；充分发挥各级医生的才智，以求诊断的准确。

2.及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。

3.对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。

4.定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。

5.统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。

影像科技术读片、评片制度

1.每天早上由质量管理小组人员组织进行技术读片。

2.对申请单的要求与实际照片进行核对检查。

3.按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。

4.对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。

5.登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。

影像科重点病例随访与反馈制度

1．本制度适应于设有影像诊断项目的科室。

2．影像诊断科室建立重点病例登记本，记录重点病例，特别是疑难病例的资料。

3．每例就诊病人，特别是初诊病人，均应在申请单上记录联系电话，以便必要时电话随访。

4．科室每月派人到临床科室或病理科进行追踪随访及记录。

5．随访内容包括：

病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断、治疗效果等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。

6．定期或不定期对记录的特殊（重点）病例进行随访了解患者的诊断治疗情况，必要时科室共同分析讨论并作好记录，总结经验教训，提高诊断质量。

7．随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。

8．通过随访信息反馈论证检查诊断结果是否一致，不一致时分析原因，针对存在的问题及时整改并通知临床科室。

9．随访结果可作为医疗质量和效率的考核依据，不断积累经验，以利提高诊断水平。

影像科疑难病例讨论管理制度

1．每周选定一天下班后2小时作为疑难病例读片时间，由科主任组织，质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。

影像科人员无特殊情况必须参加。

2．疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

3．疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。

4．对于不能明确诊断的病例，应提出建议，继续做CT、MR等其他临床检查。

对于诊断有疑议的特殊疑难病例，要及时进行随访，并做好随访记录。

5．由当日值班医师将当日所讨论的所有病例进行记录。

影像科安全管理制度

一、操作员必须经过严格培训，能熟练地掌握机器的操作规程，非机器操作员，严禁上机操作，防止事故发生。

二、开机后应观察机器是否工作正常，若有疑点必须及时排除。

使用中遇到异常情况应立即切断电源，请专业人员维修。

三、每季度一次对安全装置、各种运动转性、操作完整性和各种应急开关的有效性进行检查，并做好记录，夜间值班人员，负责机器设备安全。

四、按标准设置安全联锁系统、放射性废物屏蔽设备和个人防护用品。

五、在放射性废物的设备、容器上设置电离辐射标志。

六、在放射诊疗工作场所的入口处，在控制区进出口及其它位置设置电离辐射警告标志和工作指示灯。

七、定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护监测，保证辐射水平符合规定和标准。

八、定期进行稳定性检测，校正和维护保养，每年至少进行一次状态检测。

九、放射诊疗工作人员按有关规定配戴个人剂量计。

对放射工作人员进行岗前、岗间和离岗时的健康检查，建立个人剂量和职业健康管理档案。

十、严格遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，严格控制受照剂量，对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽保护，并事先告知受检者辐射对健康的影响。

十一、不将X线胸部检查列入婴幼儿及儿童体检的常规检查项目；对受孕后8－10周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；应尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查。

十二、检查时，禁止非受检者进入操作现场；病情需要陪检时，对陪检人员采取防护措施。

十三、放射诊疗工作人员应严格执行操作规范，制定应急预案，防止放射事件的发生扩大和蔓延。

影像科安全保卫管理制度

影像科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论和方法。

一、病人安全管理 

1.口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。

2.应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。

3.碘剂造影前必须作碘过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应应及时与临床医师联系，配合抢救。

4.严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。

5.科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。

二、设备安全管理 

1.保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

2.每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。

3.严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。

严禁机器“带病”工作。

4.实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。

5.机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。

6.新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。

在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

三、感光材料和耗材安全管理 

1.感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。

2.感光材料应与其他材料分开放置，严格室内照明管制。

3.胶片应按其要求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。

四、科室安全管理 

1.主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。

2.科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。

3.定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。

4.经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。

5.值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和治安案件的发生。

影像科设备管理、保养制度

1.影像科设备管理、保养由技术组长负责，实行专机专人管理。

2.机房的各种标志醒目，各台机器应有规范的操作规程和运行记录。

3.保持机房内干燥整洁，禁止在机房内存放无关物品。

4.保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。

5.每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障的发生并及时掌握机器的运行情况。

主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。

6.每月进行一次机器的全面检查和调整。

内容包括：

机房机器的清洁；机械电器部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触良好；显示数据准确性等。

保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。

7.发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。

影像科设备使用制度

1.使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。

2.开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。

3.严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量避免不必要的曝光。

4.使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。

发现问题立即停止。

5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合格后方可上机操作。

6.非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。

7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。

8.机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应立即关机、关闭电源，及时向技术组长和科主任汇报，以便及时组织检修。

9.病人检查结束后及时清理机器及机房的污物,保持机器整洁。

10.每日记录机器设备的运行情况。

影像科设备维修制度

1.机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。

2.科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术的技术人员进行检查。

常见和简单故障及有能力维修的故障原则上鼓励技术人员自行维修，以节约成本。

3.对本科室无法维修的故障及时向设备科报告，并填写维修申请单，由设备科安排维修。

4.设备维修应及时做维修记录，内容包括：

故障经过、现象、检查情况、维修经过和维修后情况。

5.设备故障修复后应进行严格的验收检测，经试运行正常后方可正式使用。

6.未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。

影像科设备定期检测校准制度

为加强对医学影像设备质量的管理，确保使用安全有效，保障人体健康和生命安全，特制订本制度。

1.医学影像设备使用科室应配备具有相应技能和资格的人员，严格按照大型医疗器械的操作规范进行操作和质量管理。

2.医学影像设备在使用前必须进行质量状况常规检查，在确定各项性能指标合格后方可进行检查治疗。

3.首次安装的医学影像设备，必须经调试或性能检测，确保计（剂）量准确、防护安全、性能指标合格。

检测合格后，方可投入使用。

4.对正在使用的的医学影像设备设备科要进行定期进行检修和保养，发现疑似质量问题应立即停止使用，做好相关记录，及时进行检测校准。

5.对列入《中华人民共和国强制检定的工作计量器具目录》范围的医学影像设备，必须向当地计量行政部门指定的计量检定机构申请周期检定，并取得检定证书和检定合格证。

未经检定或检定不合格的，严禁使用。

6.放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质认证的检测机构进行一次状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认证的检测机构检测合格后方可启用。

影像设备、场所定期检测制度

1.科室所有影像设备必需进行日常维护：

普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。

对于X线机使用前必先预热球管后才能工作。

2.科室所有影像设备必需进行定期维护：

设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查；设备电气性能维护，各种应急开关有效性检查，曝光参数（KV、MA、MAS）检查；状态检测。

3.影像设备的定期检测，由具备相关资质的机构进行检测。

4.医学影像科机房设计合理，面积应满足辐射防护的要求，墙壁、门窗等施工安装后经检测合格后，方可正式投入使用。

在日常工作中应定期由有资质的卫生监督部门进行放射工作场所检测，并满足辐射防护的相关要求。

5.机房外安装的防辐射警示标志及工作灯应定期进行检查，保证其处于正常状态。

影像科废物管理制度

根据医疗卫生机构医疗废物管理办法，结合影像科的实际情况，特制定本制度。

1.影像科在医院总务、预防保健科的统一管理及指导下进行该项工作。

2.影像科各种废物必须分类搜集、储存。

3.各类废物搜集袋或容器必须完好，做到无遗漏、无破裂、无穿孔。

4.科内搜集的各类废物，要求登记其类别、重量、数量。

5.每天值班人员负责各类废物交界，并做好登记。

6.影像科废旧药水交与国家规定的专门机构进行处理，并做好交接登记。

影像科辐射防护制度

1.机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2.0和1.0铅当量），合格后方可正式投入使用。

2.机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。

3.医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用。

4.操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。

5.对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。

6.注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。

7.使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。

8.无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。

9.操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。

10.科室医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。

11.按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。

12.科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。

影像科受检者防护原则

1.医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。

2.技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射线质量，减少被检者接受剂量。

3.放射科必须