护理各科病历范文.docx

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护理各科病历范文

护理各科病历范文

1.护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及效果评价，构成护理病历。

书写要求具体记录、突出重点、主次分明、符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，次要内容为患者的一般状况、简要病史、心理形态及护理体检等（表23-2）。

在记录中应留意：

1.反映客观，不行存在任何客观偏见。

从病人及其家属处取得的客观材料要用引号括明。

2.避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料，以推断确定护理问题。

二、方案护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定方案的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理方案；②标准化的护理方案；③计算机制定的护理方案三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特别状况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的形态，护理措施实施状况，护理效果能否满足，护理目标能否达到，护理问题能否处理，有否护理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。

五、出院指点

出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训练。

出院指点是住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。

出院指点的准绳：

依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指点的内容：

针对患者身心现状与对疾病的熟悉程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等方面的留意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指点记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872

民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13

11

入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间

√

入院方式：

卧位、坐位、步行

√

入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院引见：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院缘由：

间断气喘十一年，加重三个月，消失呼吸困难一天。

护理检查：

√

神志：

清晰、嗜睡、恍惚

√

呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√

表情：

正常、淡漠、苦痛面容。

对光反应：

存在、迟钝、消逝。

√

全身养分良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自若妨碍瘫。

√

皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√

口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口状况无

√

心理形态开朗、焦虑、忧愁、恐惊、思念。

其它：

2.护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及效果评价，构成护理病历。

书写要求具体记录、突出重点、主次分明、符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。

一、首页首页多为表格式，次要内容为患者的一般状况、简要病史、心理形态及护理体检等（表23-2）。

在记录中应留意：

1.反映客观，不行存在任何客观偏见。

从病人及其家属处取得的客观材料要用引号括明。

2.避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料，以推断确定护理问题。

二、方案护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定方案的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理方案；②标准化的护理方案；③计算机制定的护理方案三大类。

三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特别状况随时记录。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的形态，护理措施实施状况，护理效果能否满足，护理目标能否达到，护理问题能否处理，有否护理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。

五、出院指点出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训练。

出院指点是住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。

出院指点的准绳：

依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指点的内容：

针对患者身心现状与对疾病的熟悉程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等方面的留意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指点记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.1311入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间√入院方式：

卧位、坐位、步行√入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院引见：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院缘由：

间断气喘十一年，加重三个月，消失呼吸困难一天。

护理检查：

√神志：

清晰、嗜睡、恍惚√呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√表情：

正常、淡漠、苦痛面容。

对光反应：

存在、迟钝、消逝。

√全身养分良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自若妨碍瘫。

√皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口状况无√心理形态开朗、焦虑、忧愁、恐惊、思念。

其它：

。

3.护理病历书写范例

护理病历书写规范（zt）[2006-8-513:

59:

00|By:

jiangman]目录1.护理病历书写一般规章2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5初次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特别观看）病人护理记录单2.7护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指点2.10病人健康训练评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规章1.1记录内容客观、真实、精确     、准时、完整。

1.2各种病历表格除特别规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清楚、表达精确     、语句通畅、标点正确。

书写过程中消失错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得实行刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5根据规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。

实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资历证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资历并注册的护理技术人员批阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清楚、可辨。

1.7一律采纳中华人民共和国法定计量单位：

米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未准时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。

语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10书写时间一律用24小时制。

2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：

用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：

年份必需写4位数。

b.床号、科别：

填写入院时支配的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：

内二科→外一科，2→3。

2.1.2日期栏：

用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日，两头用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开头时，则应填月、日或年、月、日。

年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：

由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。

2.1.4手术后（或分娩后）日数：

由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。

如遇其次次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：

2000-12-18号第一次术后第9天，11:

45PM其次次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:

30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。

手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.542~40℃栏：

在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，详细到时和分，填写死亡时间应与医生全都。

手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三非常”。

b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室根据手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”准时间，。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明“外出”、“拒测”，填写次数根据体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

2.1.634~36℃栏：

用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特别用药，停止时注明“停xxx”，例如：

在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工帮助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工帮助呼吸”。

35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。

2.1.7体温曲线的绘制：

a.用蓝笔绘制符号：

口温“●”，腋温“*”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。

例如：

测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。

在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），假如采纳两种以上物理方式降温的写“物理降温”。

c.如患者高热经过多次实行降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温柔脉搏堆叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏堆叠时，。

4.我要一份完整的外科护理病历范本

外科护理病历

丁某，男性，18岁，高三同学。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予注重，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。

约1000ML/d，到医院检查，发觉血压上升（160/100mmHg），尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。

为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。

近2日感恶心，头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：

无烟酒是好，生活能自理。

以下内容请下载

5.【急啊】求一份内科护理病历范文

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liwenhao663013

内科护理病历【病人材料】姜某，男性，15岁，高一同学。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予注重，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。

约1000ML/d，到医院检查，发觉血压上升（160/100mmHg），尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。

为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。

近2日感恶心，头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：

无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：

病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：

T:

36.8℃P:

76次/minR:

20次/分，BP20.3/13.3kPa（160/100mmHg），发育正常，养分中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见特别，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水

6.请给我一份护理病历的范文

[内5科护理论文1]具有合法的执业护士g资历的护理人y员依据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

0、逐条理解医嘱意义g和要求，并与s各条医嘱对应，回答执行状况和结果，不z恰当、不i明白、不w清晰的医嘱要及u时询问，避开担当错误的直接责任。

8、以1病情、医嘱为0记录主体，同时体现各专c科业务护理常规内2容，并与b医生及g时沟通，保持与a医嘱的一b致性，不l仅0有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、依据病情、医嘱和护理常规，采纳“问题——处理——效果”三b段式的方4法记录；针对问题，保持动态连续，不x得中3断。

7、记录内4容描述要客观、详细、真实、及q时，不n任凭写客观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不t用护理诊断及s分2析相关因素。

使用医学术语。

0、不f使用描述忌语：

如：

通知医生未处理、病情稳定（尤w其危重病人c）大u量饮水7、效果待观、留观、继观、一g般、尚可、再观、晨护、心6内1按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无d缘由）病人k不n在病房等。

5、“八d注重”：

注重专b业学问和力量n的提高（医学学问、护理常规、操作规范等）；注重病人r主诉、要求、病情变化3及m发生时间；注重医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内0容、执行时间、效果；注重大事汇报时间、对象、大事和结果的及y时妥当记录（必要时在记事本上e记录）；注重可能的危急、纠纷及o大事，进行及h时、妥当记录（必要时另备记事本）；注重敬重病人d“知情同意权”，处理前、中1、后解释到位，并记录；注重签字的严厉 性；注重各处记录和医疗病历r在时间和内5容上f的一s致性。

7、不d涂改，错字划两道，一r页上y错字少5于a5处，黑蓝墨水5，正确使用简写和外文5，过敏用红笔记录于w体温记录单相应处。

6、病情变化2时，按问题重要性调整书7……

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7.【急啊】求一份内科护理病历范文

[内科护理论文]具有合法的执业护士资历的护理人员依据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行状况和结果，不恰当、不明白、不清晰的医嘱要准时询问，避开担当错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生准时沟通，保持与医嘱的全都性，不只有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、依据病情、医嘱和护理常规，采纳“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中缀。

4、记录内容描述要客观、详细、真实、准时，不任凭写客观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

5、不使用描述忌语：

如：

通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无缘由）病人不在病房等。

6、“八注重”：

注重专业学问和力量的提高（医学学问、护理常规、操作规范等）；注重病人主诉、要求、病情变化及发生时间；注重医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；注重大事汇报时间、对象、大事和结果的准时妥当记录（必要时在记事本上记录）；注重可能的危急、纠纷及大事，进行准时、妥当记录（必要时另备记事本）；注重敬重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；注重签字的严厉 性；注重各处记录和医疗病历在时间和内容上的全都性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书……。