知情告知与知情选择情况督导检查记录.docx

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知情告知与知情选择情况督导检查记录

知情告知与知情选择情况督导检查记录

检查日期

检查科室

检查人员

检查内容

通过抽查病历和现场参与的方式，了解患者知情告知及知情选择落实情况。

医务人员在诊疗活动中是否向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，是否向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

1.告知病情和风险 ：

临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

内科因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但妇科告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，存在隐患。

2.选择诊疗方案 ：

医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，由于担心患者对治疗认识不足而未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中外科、内科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

3.履行书面知情同意 ：

通过追踪检查发现，当患者拒绝医师建议诊疗方案时，医师会在病历中记录患者拒绝的行为，同时有专项医患沟通让患者签字确认，内、外、妇科均做得较好。

抽查运行病历发现，住院患者的病情沟通等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

整改措施

1.充分告知病情、传播医学知识：

患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

2.告知替代方案，尊重患方选择：

患者的自主选择权是法律尊重和保护的。

临床医务人员需要把疾病不同诊疗方案的风险、预后、利弊等详细信息告诉患者及家属，让其有思想上的准备。

即使患者自主选择的治疗方案没有达到预想的效果，患者及其家属也会因为医方的诚信、尊重和良好的职业道德避免纠纷。

3.固定沟通内容，保护双方权益：

语言交流是医患沟通最常见和有效的形式，以文字记载形式可以确认患者及其家属是否认可医方的诊疗行为。

医疗法律、法规上有明确要求，针对某些诊疗行为须取得患者书面知情同意手续。

因此履行书面手续既是医务人员法定的医务，也是强化医务人员的风险安全意识、证据意识、自我保护意识的做法，可以减少和避免医患纠纷发生后，因举证不力或无法核实事实真相而承担不利后果。

效果评价

临床医务人员通过沟通告知、知情同意和履行书面手续，将专业性较强的医学知识，转化成为浅显易懂的语言向患者及其家属解释，提高了告知的质量,达到沟通的目的，更加认真务实地履行书面同意手续，更加人性化地保障患者及其家属自主选择和知情同意权。

知情告知与知情选择情况督导检查记录

检查日期

检查科室

检查人员

检查内容

通过抽查病历和现场参与的方式，了解患者知情告知及知情选择落实情况。

医务人员在诊疗活动中是否向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，是否向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

存在问题

一、本次检查中发现做得好的:

1、入院记录均在规定时间内患方签字确认。

2、手术、输血等特殊检查和治疗均有相应知情同意书，并签字确认。

3、医生在对患者初步诊断后均告知患者及家属疾病的特点、检查治疗的方案、预后、可能出现的并发症及不良反应。

4、医疗器械的品种、价格的选择均告知患者，由其自由选择。

二、存在的问题：

1、患者拒绝医嘱或检查时，病程中未及时记录。

2、医患在费用增加时沟通并签字，可在术后对费用的增加还不很不理解。

3、手术、相互等特殊检查治疗均书面告知患者及家属。

4、入院记录患方签字确认为在当日完成，可能由于医生打印好相关文件后，患方不在病房。

5、出现治疗效果不良时，未及时建议到上级医院治疗。

6、极个别患者不能完全理解医务人员所告知的疾病特点。

7、极个别医生觉得患者转院手术麻烦，在患者治疗效果不好时，未及时建议其转上级医院治疗。

整改措施

1、在患者治疗效果不好或诊断不明时要及时建议患者及家属转上级医院治疗，一切以患者的生命安全为主。

2、加强医务人员的责任心的培训，特别时患方需要签相关知情同意书时，在患方不再病房时，应告知其他人员，在患者及家属回来时，通知医务人员。

3、对于出现拒绝医嘱或处理的患者，应及时在病程中及时记录，并及时上报上级医师或科主任。

4、对于患者费用的增加，应多与患者沟通，费用增加在哪些地方，为什么会增加。

效果评价

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检查日期

检查科室

检查人员

检查内容

通过抽查病历和现场参与的方式，了解患者知情告知及知情选择落实情况。

医务人员在诊疗活动中是否向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，是否向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

存在问题

1.术前谈话对术前使用血制品的风险、利弊及其他可选择的方案告知不详细。

2.手术知情同意书无患者可供选择的治疗方案，备选方案未书写，患者签字方式不规范。

3.术前谈话中对手术风险及利弊未向患者用通俗易懂的方式进行详细交代，抽查中患者未能自述手术风险。

4.术前谈话中对高值耗材的使用与选择未向患者进行详细交代（人工关节、钢板）。

整改措施

手术科室医师加强患者知情同意管理相关制度的学习，并加强执行力度，用通俗易懂的方式讲解手术风险及并发症、术前用血的利弊与风险，规范患者签字方式，充分尊重患者知情选择权。

效果评价

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检查科室

检查人员

检查内容

通过抽查病历和现场参与的方式，了解患者知情告知及知情选择落实情况。

医务人员在诊疗活动中是否向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，是否向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

存在问题

1、患者拒绝医嘱或检查时，病程中未及时记录。

2、医患在费用增加时未及时沟通并签字，引发术后患者对费用的增加不理解。

3、患者病情加重需要采取特殊处理时仅口头告知，未书面告知患者及家属。

4、极个别医生觉得患者转院手术麻烦，在患者治疗效果不好或出现治疗效果不良时，未及时建议到上级医院治疗，也未提供治疗方案供患者及家属选择。

5、极个别患者不能完全理解医务人员所告知的疾病特点。

整改措施

1、在患者治疗效果不好或诊断不明时要及时建议患者及家属转上级医院治疗，一切以患者的生命安全为主。

2、加强医务人员的责任心的培训，特别时患方需要签相关知情同意书时，在患方不再病房时，应告知其他人员，在患者及家属回来时，通知医务人员。

3、对于出现拒绝医嘱或处理的患者，应及时在病程中及时记录，并及时上报上级医师或科主任。

4、对于患者费用的增加，应多与患者沟通，费用增加在哪些地方，为什么会增加。

效果评价

知情告知与知情选择情况督导检查记录

检查日期

检查科室

检查人员

检查内容

通过抽查病历和现场参与的方式，了解患者知情告知及知情选择落实情况。

医务人员在诊疗活动中是否向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，是否向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

存在问题

1、各类医务人员对维护与尊重患者权益的相关制度知晓情况参差不齐，相关内容掌握不系统。

2、各类医务人员对维护与尊重患者权益的相关制度，实际效果执行不到位。

如，医生对病情解释、治疗方案等向患方告知情况尚不尽理想；手术病例，很多术前未告知替代方案，忽视患方对手术方案的选择权。

3.向住院患者询问医生对病情解释、治疗方案告知情况，大多反映较满意，但部分医生告知方式不通俗，患方理解时较困难。

4、抽查部分住院病历，诊断、治疗方案有重大修改、但病程录中无向患方告知的记录； 

5、抽查外科手术病历，仍有部分手术知情同意书上未记录手术替代方案。

6、但发现部分医生在告知中，没有考虑患者的年龄及受教育程度的差别，有点流于形式，只是因为制度上要有告知而对患者进行告知。

7、部分病人及家属向护士咨询清单上收费疑问时，少数护士解释、回答不够耐烦。

8、各病区无公布医护人员的介绍栏，影响满足病人对医生、护士的选择要求。

9、在使用医保《目录》外的自费项目前，部分无书面告知记录。

原因分析

1、医院相关制度、规范不健全。

2、科室相关培训不到位，多为口头宣讲。

3、医务人员对维护和尊重患者权益的重要性认识不到位。

4、职能科对上述情况的督查，整改等措施不力。

整改措施

1、要求科室组织医务人员对相关制度再学习，并在实际工作中严格按照制度执行。

2、要求相关科室组织《病历书写规范》再培训，重视知情告知的规范落实。

3、相关职能部门定期进行抽查，对没有执行的进行通报。

4、在与患者沟通中应耐心，尽量用通俗易懂的语言，对待老年病人能用方言的尽量用方言，实在不行的可让上级医师与病人沟通。

5、向医院领导积极建议，争取尽早设置医护人员介绍公示栏。

效果评价

知晓率进一步提高。

其中“维护患者权利制度”的完全加部分知晓率100%，“诊疗知情同意制度”的完全加部分知晓率为100%，2项制度完全知晓率比例也较前进一步提高；各项要求执行较好。

知情告知与知情选择情况督导检查记录

检查日期

检查科室

检查人员

检查内容

通过抽查病历和现场参与的方式，了解患者知情告知及知情选择落实情况。

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

存在问题

1.无效告知：

应该履行告知而未尽告知义务；书面告知未签字；告知对象不当，书面告知签字者为未成年人、非患者委托人或法定代理人等。

2.告知不全面，内容较为简单，以门诊比较突出；手术科室以术前对术后可能产生的并发症告知不全面为主；手术科室以非病情变化告知不当为主；药物使用告知不详细；病情随访告知不详，主要以门诊或出院对病情的观察随访告知不到位等。

3.知情同意书内容填写不完整，医生已经向患者履行了告知义务，患者也实现了知情同意权，但是在知情同意书上，患者并未签字或者将名字签错了位置。

4.知情同意书填写不规范：

（1）医务人员签字不规范。

主要表现为一些没有医师执业证和执业医师资格证的临床医生和见习生签字，或者该签字没有上级医生的审签。

知情同意书的告知医生必须具备执业医师资格，能够将患者的治疗情况如实地告知患者，达到有效沟通协调的目的。

（2）患者签字不规范。

代替患者签字的人不是患者授权委托的代理人，而是患者的家属或朋友。

这种不是患者授权却代替患者签字的行为是不具有法律效力的。

（3）患者手印没有注释。

受文化程度的限制，一些患者往往采用手印的方式代替签字，但是缺少手印说明。

这种情况会使医务人员无法正确判断手印的真实性，为医疗纠纷埋下了隐患。

因此，必须对患者的手印加以注释，如果是他人代替患者按手印，还要注明手印者的身份证号以及与患者的关系。

5.多次进行同一种医疗操作却只签署了一次知情同意书。

整改措施

1.加强对医务人员的教育培训。

医院应定期组织培训，从业务素质、职业道德、法律常识等方面入手，培养医务人员良好的职业素养，提高医务人员的业务能力，强化医务人员的法律意识。

规范医务人员书写病历档案的质量，避免为医疗纠纷埋下隐患。

2.重视知情同意书的规范填写，真正落实知情同意权。

医务人员应重视知情同意书的规范填写，只有填写规范，才能保证其法律效力有效，维护双方的合法权益。

同时，还有真正落实知情同意权。

医务人员应向患者及其家属详细介绍病情、治疗情况、医疗风险、预后措施等。

医务人员在履行告知义务时，应避免对患者产生不利后果，要选择正确的告知对象，要做到全面、有效地告知。

3.加强知情同意书的质量控制。

一要规范知情同意书的书写格式，加强医务人员的培训工作，提高知情同意书的书写质量；二要加强知情同意书的专项检查工作，特别要加强对手术病人、危重病人知情同意书的管理，加大知情同意书的质量控制；三要实行知情同意书点评，针对有缺陷的知情同意书，要重点分析和点评，结合具体医疗纠纷案例进行解析，增强医务人员的法律意识。

4.有效保持知情同意书的原始性。

知情同意书一旦签字后，便具有法律效力，医务人员不得擅自进行修改。

如果一定要添加内容，医务人员可向患者及其家属详细解释，在征得对方同意后方可添加内容。

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检查人员

检查内容

通过抽查病历和现场参与的方式，了解患者知情告知及知情选择落实情况。

医务人员在诊疗活动中是否向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，是否向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

存在问题

1.医生没有或没有在有效时机下向患方告知具体替代医疗方案详情；没有向患者或其家属争取文字形式签字意见；没有正确抉择告知对象，没有争取到告知对象签名。

2.替代医疗方案详情在告知形式与内容较为简洁，未能将术后并发症、病情异变详情、诊治药物详情以及随访观察详情等进行全面告知。

3.在替代方案执行中未能达到预期执行疗效，对诊疗工作缺乏专业态度，医生自身技术水平有限，不能熟悉掌握疾病的进展与预后情况，同时不能正确评估诊疗过程中诊疗药物的副作用以及其他执行危险。

整改措施

1.坚持保障患方知情同意权，履行替代医疗方案告知义务，不断提高法律素质，减少医疗侵权事件出现。

2.规范医疗告知系统与程序，保障告知有效性，为保障患者的替代医疗方案知情权、选择权以及同意权，医生需就具体告知形式、内容、目标、程度等进一一进行规范与制定，将具体的告知程序与规范与患方病历详情相结合，为替代医疗方案同意设立专门签字项目，区分手术同风险知情同意项目。

在告知后，选择正式文书形式向患者及其家属争取双边确认并签字。

3.医院对"替代医疗方案"告知必要性进行教育，提升医务工作者对其重要性认知，通过医疗告知义务的履行，与患者搭建起有效的沟通与交流渠道，让患者对医院的替代医疗方案有充分的认识与理解，从而建立良好的医患关系。

此外，医疗告知过程能够向患方传达医方的人文关怀理念，在保持专业诊疗态度的同时有能够为患者创造较好的诊疗情绪与环境，减少医患纠纷的出现。

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检查科室

检查人员

检查内容

通过抽查病历和现场参与的方式，了解患者知情告知及知情选择落实情况。

医务人员在诊疗活动中是否向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，是否向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

存在问题

1、对患者的知情权较为漠视或者是落实不到位； 

2、不重视沟通，只注重签字，从检查中发现，有些麻醉同意书是由手术医师代为沟通并由患者签字的，麻醉医师并未参与； 

3、告知沟通对象不明确，没有注意监护人的法定顺序，或者签字人不固定，反映在病案中麻醉同意书由某某签字，而手术同意书则是另一人签字； 

4、重沟通轻记录：

表现在病案中沟通内容简单，有的仅填不排除其他等；

整改措施

1、每一位医务人员首先是一位公民，除医疗技术过硬外，必须具备法律知识，充分认识患者的知情同意权并加以落实，知情同意是一项医学伦理学原则，知情同意权是患者的法定权利，告知说明是医师的法定义务。

2、做好沟通更还做好记录：

如何来体现我们的沟通到位，关键在于记录到位，科主任及质控医师要加强检查力度，保障制度落实到位。

3、加强业务知识学习，保障沟通到位。

4、医务科要加强培训和检查，保障各项工作质量逐步

提高。

效果评价