病例分析细菌性痢疾.docx

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病例分析细菌性痢疾

病例分析——细菌性痢疾

第三章　病例分析——细菌性痢疾

　　概念

　　细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。

主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。

菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。

　　病原学

　　痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。

　　流行病学

（1）传染源：

急、慢性菌痢病人及带菌者。

（2）传播途径：

通过消化道，经粪-口途径传播。

　　（3）易感性：

人群普遍易感。

　　（4）流行特征：

本病全年均可发生，夏秋季多发。

　　临床表现

　　潜伏期为1-2天。

（一）急性菌痢

　　1.普通型（典型）：

急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20次或以上，里急后重明显。

常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。

急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。

　　2.轻型（非典型）：

无明显发热。

急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。

病程3-7天而痊愈。

　　3.中毒性菌痢：

2-7岁儿童多见。

起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。

（二）慢性菌痢

　　菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。

　　实验室检查

（一）一般检查

　　1.血常规：

WBC增多，可达10-20×109/L，中性粒比例增高。

　　2.便常规：

外观呈粘液脓血便。

镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。

（二）血清学检查

　　（三）病原学检查

　　1.细菌培养：

粪便培养出志贺菌可以确诊。

　　2.特异性核酸检测：

核酸杂交或PCR。

　　（四）荧光抗体染色技术

　　（五）X线钡餐：

慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。

　　（六）结肠镜+活检：

病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。

　　诊断要点

　　1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。

　　2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。

慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情为愈者。

　　3.粪便镜检：

有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。

　　4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

　　鉴别诊断

　　1.急性菌痢

（1）

菌痢

阿米巴痢疾

细菌性食物中毒

急性肠套叠

急性坏死性出血性小肠炎

病原体

痢疾杆菌

阿米巴原虫

相关细菌

无

产气荚膜芽孢杆菌

流行病学

散发性，可呈流行

散发性

散发，群发

不流行

散发，可呈流行

病史

有无不洁饮食史或接触史

有无不洁饮食史或接触史

有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史

多见于2岁以下小儿

多见于青少年，吃了未煮熟或变质的肉类

潜伏期

数小时至7天

数周至数月

常为数小时，少数可达数天

没有潜伏期

起病急

全身

症状

多有发热及毒血症症状

多不发热，少有毒血症症状

可有发热，少数有毒血症症状

体温正常，没有毒血症症状

有发热、毒血症症状严重

胃肠道症状

腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次及数十次，多为左下腹压痛

腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛

腹痛、恶心、呕吐、腹泻，

腹痛、呕吐、血便、腹部肿块

腹痛、腹泻、血便，可有呕吐。

可出现腹膜刺激征。

粪便

检查

量少，粘液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞。

粪便培养有痢疾杆菌。

量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有Charcot-Leyden晶体。

可找到溶组织阿米巴滋养体

稀水样便，可见少量白细胞；血水样便可见多数红细胞，少量白细胞；血性粘液便可见多数红细胞及少量白细胞，与痢疾样便无异

可为暗红色果酱样血便或血水，没有白细胞，红细胞多

初为糊状便渐至黄水便，继而为血水样便，粪质恶臭，可混有灰白色腐肉状粘膜碎屑，红细胞为主。

便培养多无志贺菌生长。

血白

细胞

急性期总数及中性粒细胞增多

早期略增多

多正常，副溶血弧菌和金葡菌感染时可出现白细胞大量增高

正常

增高

乙状结肠镜

检查

肠粘膜弥漫性充血，水肿及浅表溃疡

肠粘膜大多正常，其中有散在烧瓶样溃疡，边缘深切，周围有红晕

可见肠粘膜充血、水肿

儿童为禁忌症

禁忌症

（2）其他细菌性肠道感染：

如空常弯曲菌、埃希菌感染等，其临床表现与急性菌痢相似，需要依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。

　　2.中毒性菌痢

（1）流行性乙型脑炎：

乙型脑炎病情发展略缓，常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰竭，休克少见，脑脊液有阳性发现。

（2）其他细菌导致的中毒性休克：

多有原发病灶，血培养阳性。

　　3.慢性菌痢需与下列疾病鉴别：

（1）结肠癌及直肠癌：

有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗后症状有所改善。

但久治无效，伴进行性消瘦。

肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。

（2）溃疡性结肠炎：

亦有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。

大便培养无致病菌。

乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。

晚期病人钡灌肠X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。

　　（3）慢性血吸虫病：

有腹泻及脓血便。

但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜粘膜活检到血吸虫卵。

　　进一步检查

　　1.血常规

　　2.便常规

　　3.便培养

　　4.大便找阿米巴滋养体

　　5.钡灌肠

　　6.纤维结肠镜+活检（注意有禁忌症者不要使用）

　　7.中毒性菌痢必要时查脑脊液

　　治疗原则

　　1.急性菌痢

（1）一般治疗：

注意休息，消毒隔离。

（2）对症治疗：

保持水、电解质平衡，高热适当予以退热药及物理降温。

　　（3）抗菌治疗

　　2.慢性菌痢

（1）一般治疗：

饮食应营养丰富，容易消化。

（2）抗菌治疗

　　（3）调整肠道菌群

　　（4）中医中药治疗

　　3.中毒性菌痢

（1）抗菌治疗

（2）抗休克治疗

　　（3）解除血管痉挛

　　（4）防治脑病

　　题例

　　病例摘要：

男性，36岁，干部，因发热、腹痛、脓血便3天来诊。

　　患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热，体温38.2℃，畏冷，无寒战，同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻，大便每天10余次至数十次，为少量脓血便，以脓为主，无特殊恶臭味，伴里急后重，无恶心和呕吐，自服黄连素和退热药无好转。

发病以来进食少，睡眠稍差，体重似略下降（具体未测），小便正常。

　　既往体健，无慢性腹痛、腹泻史，无药物过敏史。

无疫区接触史。

　　查体：

T38.5℃，P96次/分，R20次／分，BP120／80mmHg。

急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽

（一）。

心肺

（一），腹平软，左下腹有压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音

（一），肠鸣音5次／分。

　　实验室检查：

Hb124g/L，WBC16.4×109/L，N88%，L12%，PLT200×109/L；粪便常规：

粘液脓性便，WBC多数／HP，RBC3～5／HP；尿常规

（一）。

　　分析步骤：

　　1.诊断及诊断依据:

　　初步诊断：

急性细菌性痢疾。

　　诊断依据：

（1）中年男性，急性病程。

（2）不洁进食后第3天突然发热，下腹痛，脓血便，伴里急后重。

　　（3）既往无殊。

　　（4）查体T38.5℃，急性热病容，

　　（5）辅助检查血WBC数和中性比例增高，粪便常规见WBC多数／HP，RBC3～5／HP。

　　2.鉴别诊断

（1）急性阿米巴痢疾：

患者不洁饮食后腹痛，腹泻，应考虑本病，但本病潜伏期多数周至数月，一般无发热，腹痛轻，多为右下腹痛，无里急后重，大便镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织阿米巴滋养体，血白细胞一般无明显升高。

与本患者不符，可进一步便找阿米巴滋养体以除外。

（2）细菌性食物中毒：

多为群体性发病，呕吐重，稀水样或血水样便，白细胞少，可行便培养以除外。

　　（3）其他急性肠道细菌感染：

最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。

　　3.进一步检查：

（1）粪便细菌培养及药敏试验。

（2）粪便找溶组织阿米巴滋养体。

　　4.治疗原则

（1）病原治疗：

首选氟喹诺酮类药物，并应参照细菌药物敏感试验选药。

（2）对症治疗。