安全生产典型事故案例分析报告.docx

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安全生产典型事故案例分析报告

安全生产典型事故案例分析

通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。

案例一x分厂高空坠落事故

一.事故概述

201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。

一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。

16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。

后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。

二.事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。

（二）、事故发生的间接原因

1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防预案；

2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位；

3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质

这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。

三.事故防和整改措施

（1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科；

（2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。

（3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。

（4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。

单项选择题

1、该起事故的性质是（C）

A.意外事故B.刑事案件C.违章操作D.非责任事故

案例二电石渣污染路面事故

一.事故概述

201x年x月xx日早上，运输车辆豫U53xxx因所装电石渣含水量较大，造成厂外临时停车地点滴落大量糊状电石渣。

供应科科长郭某某、祖某某上班发现此问题后督促供货商立即采取措施进行处理。

供货商与运输车辆司机在未采取任何措施情况下穿行厂区道路直至卸车位置，致使大量糊状电石渣从车箱板处滴落造成xx公司厂区道路污染。

二.事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1、供货单位在供应科相关人员指出存在问题后，仍未采取措施穿行厂区道路是造成这次事故的直接原因；

2、供应科对供货单位已发生大量糊状电石渣滴落的情况虽进行了口头劝阻但采取措施不力是造成这次事故的间接原因。

（二）事故性质

这次事故是一起因采取防护措施不到位引起的环境污染事故。

三.事故防和整改措施

1、供应科要加强供货单位管理，要求供货单位严格按照相关要求，采取有效措施，防止电石渣撒落造成路面污染；

2、供应科、保卫科要加强对电石渣运输车辆和厂区道路日常巡查，以及时处理相关问题；

3、汛期降雨较多，电石渣供货单位及运输车辆要做好防雨措施，防止因下雨造成电石渣撒落污染环境。

思考题

1.如果由你来担任该事故的调查人员，请说说你开展工作的流程。

（1）成立事故调查组

（2）事故现场处理

（3）物证搜集

（4）事故事实材料的收集

（5）证人材料收集

（6）现场摄影

（7）事故图绘制

（8）事故原因分析

（9）编写事故调查报告

案例三物体打击事故

一.事故概述

201x年x月x日17时左右，xx分厂安排维修工朱某某、王某某、某某维修石灰上料铲车铲斗。

在焊接翻斗连杆销孔固定板对焊过程中固定板意外脱落，某某躲避不及砸在其左脚上造成左脚骨折的安全事故。

事故发生后，分厂立即组织人员将其送往医院救治。

二.事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

维修工某某安全意识不强，在作业过程中对存在的安全隐患认识不足，违章作业和未按要求穿戴劳保用品是造成这次事故的直接原因。

（二）、事故发生的间接原因

1、维修工在操作前，维修班长某某对作业期间的安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的另一原因。

2、分厂对职工进入受限空间作业时安全措施和劳保用品穿戴监管不到位，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性质

经事故调查认定，该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。

三.事故防和整改措施

（1）分厂立即组织召开安全专题会议通报事故案例和防措施，要求在x月xx日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。

（2）分厂督促维修班依据生产实际情况修订完善安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。

（3）分厂立即组织全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月xx日前以书面形式上报安环科。

问答题

1.该起事故的事故类别？

答案：

该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。

案例四触电事故

一．事故概述

201x年x月x日21时30分左右，x分厂二段电仪班主操唐某某在检查制酸电尘操作室1#配电柜空气开关时，由于操作失误造成触电，被在现场的制酸三班班长荆某某发现后及时施救，同时报告分厂将其送往医院救治。

二．事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

值班主操电工唐某某安全意识淡薄，在带电作业过程中思想不集中且无专业人员监护的情况下，冒险违章作业是造成本次事故的直接原因。

（二）、事故发生的间接原因

1、电仪工段对电工作业期间“必须安排专人有效监护的规定”执行不力；平时安全教育培训流于形式，是造成本次事故主要原因。

2、分厂对夜间值班电工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。

（三）、事故的性质

经事故分析及调查认定，该事故类别为违章冒险作业，违反安全操作规程引发的安全责任事故。

三．事故防和整改措施

（1）分厂立即组织召开安全专题会议，并开展一次安全隐患自查自纠活动，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。

（2）分厂督促电仪工段组织全员学习岗位安全操作规程并进行严格考核，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。

选择题

1.下列（ABDE）因素会增大现场触电的危险性。

A.潮湿B.高温C.木板地面D.移动式电气设备和可移动电线多E.金属设备多

案例五火灾事故

一：

事情经过

201x年x月x日早上8：

00，x化副产品岗位化验员某某、索某某上岗后开始称取样品进行分析，8：

10分，索某某称样结束，将样品移至溶样间东通风橱，开始溶样操作，当时室一切正常，索某某返回仪器室进行其它操作；8：

13分，某某称样结束，在西通风橱开始溶样，8：

15分，在开通风橱开关时，通风橱突然着火，某某立即切断电源并呼救，索某某赶到溶样间后，发现通风橱已着火，室充满浓烟，两人在进行必要处置后撤离现场。

二：

事故调查

事后，安环科、保卫科、质检科联合对事故进行调查，初步认定：

通风橱长期用酸分析样品，造成可燃性气体聚集，是诱发火灾的主要原因。

通风橱及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是诱发火灾的另一主要原因。

岗位操作工未能了解操作前先通风后开电炉子程序，是诱发火灾的次要原因。

三：

事故防措施

1、定期对抽风橱进行清理，检查电源线路，维护保养设备。

2、了解探讨设备运行规律，制定切实可行岗位操作程序，加强职工业务培训，杜绝可防性安全事故发生。

选择题

1.下列关于危险源与事故隐患关系的说确的是（A）。

A.事故隐患一定是危险源

B.危险源一定是事故隐患

C.重大危险源一定是事故隐患

D.重大事故隐患一定是重大危险源

2.利用建筑物已有的设施进行逃生的正确做法是（ABCE）

A.利用消防电梯进行疏散逃生

B.利用室的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生

C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生

D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生

E.利用墙边落水管进行逃生

案例六高空坠落事故

一、事故经过

201x年x月x日下午16:

40分x分厂制酸二段炉前干燥管道压力指示失真，炉前副操焦某某在检查压力管道结束后，在电雾三楼烟气管道支架返回二楼平台途中，从距二楼平台2.8米处的支架上坠落，造成右手腕骨折，头皮擦伤，被副操某某发现报分厂厂长后立即送往市医院进行救治。

二、事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

1、操作人员焦某某违章操作，高空作业安全防护用品佩戴不全，未按要求系安全带和安全帽；

2、x分厂安全员姬某某对本单位高空作业票证监督不到位，在高空作业时未办理高空作业票证。

（二）、事故发生的间接原因

班长在安排巡检补漏工作时没有强调注意安全，没有制订相应安全防措施；

（三）、事故的性质

这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。

三、事故防和整改措施

x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。

案例七物体打击事故机械伤害事故

一、“x.x”事故经过：

x月x日硫酸分厂维修工负责x分厂大修期间一段炉前更换水箱任务，在水箱卸下后值班干部离开现场，交由维修工四人转移水箱，在转移过程中由于推动水箱人员和更换滚杠人员视线存在盲区，造成更换滚杠人员某某右手拇指挤伤。

事故发生的原因

1、作业人员某某自我安全意识淡薄，违章操作，是事故发生的主要原因；

2、包片干部未做好职工安全防教育且未全程监护，是造成这起事故的直接原因；

3、xx分厂安全管理不到位，未严格执行安全生产责任制、管理制度、操作规程，是事故发生的间接原因。

二、“x.x”事故经过

x月x日下午，xx分厂浸金工段对酸浸浓密机底流软管泵软管进行更换，在软管泵打反转过程中，维修工贺某某站起时未站稳将左手按入软管泵泵腔观察孔处，被转动的软管泵压棍将其左手打伤，造成左手手掌骨折。

事故发生的原因

1、作业人员贺某某安全意识淡薄，是造成本次事故的主要原因；

2、软管泵泵腔观察孔安全防护设施损坏，是造成本次事故的直接原因；

3、分厂未组织维修工学习软管泵安全操作维修知识是造成本次事故的间接原因。

三、“x.x”事故经过

x月x日15:

00左右原料班5号铲车司机董某某在x分厂装矿，在装好矿倒车时铲斗下落挂住转矿车车箱板，当时转矿车司机某某站在驾驶室上面没站稳，摔倒在驾驶室车厢板上，造成转矿车司机某某脊椎损伤。

事故发生的原因

1、5号铲车制动故障是造成本次事故的主要原因；

2、铲车司机董某某对装矿过程中可能出现的安全隐患估计不足，是造成本次事故的直接原因。

3、铲车班长建某某未按时对铲车进行维护保养，是造成本次事故的间接原因；

四、事故防和整改措施

1、各分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防措施，并将会议记录、签名表等材料于x月x日前上报安环科。

2、各分厂要组织对软管泵等各种运转设备的安全防护设施进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科。

3、生产科组织铲车班全员学习事故案例，进一步完善铲车安全操作规程，对铲车隐患进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科；

4、各单位要组织人员认真学习以上事故案例，并结合各自工作实际，开展自查自纠活动；

5、各单位要加强干部员工培训教育，提高全员安全意识，做到“四不伤害”。

案例八灼伤事故

一、事故经过

201x年x月x日14时50分，制酸二段班长顾某某巡检时发现二段酸浸槽搅拌缺一根皮带，随即停止刮板机、酸浸搅拌并安排维修闫某某、郭某某查看皮带型号。

维修人员在确认皮带型号后撤离现场做更换前的准备工作时，由于刮板机短暂停车积存的热渣和酸浸槽液体混合后瞬间产生大量热蒸汽从酸浸槽观察口喷溅出来，将正在撤离现场的维修工郭某某双臂、腹部灼伤。

二、事故原因

1、酸浸槽观察口用泥巴进行封堵，安全防措施不到位是本次事故发生的直接原因；

2、维修工郭某某安全意识淡薄、安全防护用品穿戴不规是造成事故的另一原因；

3、分厂对酸浸槽观察口开设位置和用泥巴进行封堵的习惯性违章状态熟视无睹，平常的隐患排查流于形式为本次事故的发生创造了“有利”的条件。

三、事故防

1、各分厂要汲取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。

安环科将对各分厂排查落实情况进行专项检查。

2、各分厂要利用班前班后会时间集中学习近期安全环保通报，按照安全事故“四不放过”的原则进行自查自纠活动，并将活动开展情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

3、各分厂应结合本单位实际情况加强各岗位危险源辨识、隐患排查公示制度建设和员工自我安全防意识培训，并将整改情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

该事故调查的基本程序是什么？

参考答案

该事故调查应按照以下程序进行：

（1）成立事故调查组

（2）事故现场处理

（3）物证搜集

（4）事故事实材料的收集

（5）证人材料收集

（6）现场摄影

（7）事故图绘制

（8）事故原因分析

（9）编写事故调查报告

案例九中毒、灼伤事故

一、“x.x”事故经过、原因

1、事情经过

x月x日晚8时，xx分厂人员参加x分厂转化五段掏装触媒大修任务，x日0时左右，贾某某、薛某某等6人轮流进入塔体清挖触媒，四轮过后约3：

00左右塔触媒全部清出，4点开始装触媒，早8点30分结束。

下午16时开始继续装触媒，23时结束。

第二日上午检修人员相继出现胸闷、气短并伴有咳嗽现象，经医院诊断为急性肺损伤。

2、事故发生的原因

（1）x分厂在掏触媒期间安全防措施不到位，在掏装触媒时未选用其他工具或设备施工，是本次事故发生的主要原因。

（2）xx分厂在掏触媒时现场安全防措施不到位，抢进度、赶工期、干部违章指挥是本次事故发生的次要原因。

（3）xx分厂带队干部安全责任意识不强是本次事故发生的另一原因。

二、“x.x”事故经过、原因

1、事故经过

x月x日上午9时05分，x分厂机岗位主操周某某在机洗车过程中观察压力表时，硝酸管道与压力表连接处腐蚀破裂，周某某被溅出硝酸灼伤面部、颈部的安全事故。

2、事故发生的原因

（1）x分厂安全管理不到位，机岗位配酸流程防护措施不完善是本次事故的主要原因。

（2）x分厂对员工安全操作规程教育培训不到位是本次事故的次要原因。

（3）机岗位主操周某某安全意识不强是本次事故发生的另一原因。

三、事故防和整改措施

1、各生产单位要在检（维）修前必需对检（维）修场所、部位危险源进行辨识并制定相应安全措施，组织参加检修人员进行培训学习。

2、在进入危险（特殊）场所作业时必须按安全规定正确穿戴好与作业环境相应的劳动防护用品。

3、各分厂要吸取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。

案例十环保污染事故

一、事故经过

201x年x月x日，苹果园农户向灵宝市环境保护局提出《环境污染纠纷处理申请书》，就xx公司飘酸雨造成园果树落叶、果面受损等情况提出上诉，要求经济赔偿13万元。

201x年x月x日，灵宝市环保局向xx公司下发污染纠纷的《函》，对污染事故进行立案调查；xx公司安环科在接到《函》后，积极配合灵宝市环境保护局多次对现场进行查看，并就赔偿事宜与果园农户进行协商。

经过4个月的多次谈判，双方达成补偿协议，xx公司给予果园农户一次性补偿xx元。

二、事故单位及责任人的处理意见

x分厂制酸一段在生产过程中工艺控制不到位，飘酸雨造成环境污染事故，直接经济损失xx元。

经研究决定，对本次事故相关责任单位和责任人处理意见如下：

1、x分厂承担本次果园农户一次性补偿费用的50%。

2、x分厂制酸一段负责人某某环保意识不强，工艺控制不到位，给予xx元处罚。

3、x分厂负责人焦某某对本次事故负有领导责任，给予xx元处罚。

案例十一物体打击事故

一、事情经过

201x年x月x日下午14时30分，x分厂原料班卫生员黄某某在料场推斗车倒渣时，车轮脱轨碰住左腿，由于疼痛本人下意识蹲下时，斗车车把下落，造成左肩锁骨骨折的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的原因

1、x分厂原料班卫生员黄某某违章操作是本次安全责任事故发生的直接原因。

2、x分厂原料班未对作业器具进行危险源辨识、安全隐患排查治理不到位，是本次安全责任事故发生的主要原因。

3、x分厂原料班对天天工安全操作规程教育培训不到位是本次安全责任事故发生的次要原因。

（二）、事故的性质

这是一起因安全管理制度落实不到位、人员违章操作引发的安全责任事故。

三、事故防和整改措施

1、x分厂立即组织召开安全专题会议，通报本次事故案例提出防措施，并将会议落实情况于x月x日17时前上报安环科。

2、各生产分厂要利用班前班后会学习各项安全生产责任制，严格按照要求做好隐患排查治理、安全专项台账登记建档工作。

3、各生产分厂要汲取本次事故教训，有针对性的开展“三级”教育培训和相邻岗位危险源辨识、安全防措施落实工作，坚决遏制同类事故再次发生。

案例十二安全责任事故

201x年x月x日13时30分，x分厂检修球磨工段球磨机时发生一起安全责任事故，此次事故虽未造成人员伤亡，但生产科、安环科本着安全事故“预防为主”的管理思路，组织相关人员对事故进行调查分析，现将事故发生的经过、事故原因和性质、防措施通报如下：

一、事故经过

按照x分厂工作安排，xx月x日—xx日组织人员对球磨工段球磨机进行检修。

xx月x日白班13时30分维修人员亢某某正在球磨机部进行衬板安装时，维修工杜某因现场交叉作业需要用电动葫芦，经同现场维修工宋某某简单沟通，由宋某某拿木板对磨机筒体进行简易固定后，杜某随即挪用正在牵引球磨机外壳的电动葫芦，挪用电动葫芦约两分钟后，在宋某某双手抓住球磨机入口即将进入球磨机筒体时，造成球磨机筒体失衡发生转动的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的原因

1、分厂未严格落实领导干部安全生产责任制和《大中修管理制度》是事故发生的主要原因。

2、分厂在检修前未按照《大中修管理制度》要求制定检修安全环保专项预案是事故发生的直接原因。

3、分厂在检修前未组织检修人员进行危险因素和安全防措施培训；参与检修人员安全防措施落实不到位是事故发生的另一直接原因。

4、分厂在检修期间未办理受限空间作业许可证和作业票证管理不到位是事故发生的间接原因。

（二）、事故的性质

这是一起因安全主体责任落实不到位、违反安全作业票证管理制度、维修人员违章操作引发的安全责任事故。

三、事故防和整改措施

1、各分厂立即组织学习本通报容，并将组织学习记录于xx月x日17:

00前上报安环科.

2、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防措施，并将会议记录于xx月x日17：

00前上报安环科。

3、各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理、各项安全台帐记录及安全作业票证的办理、审核、建档等工作。

案例十三机械伤害事故

一、事故经过

201x年xx月xx日上午12时10分，x分厂制酸二段维修工某某在电尘岗位例行巡检时，发现3号螺旋联轴器销子松动，当即关闭电源开关，用工具对其进行维修加固后重新开启螺旋。

在观察螺旋运转情况时，由于本人工作服袖口未扣，运转的螺旋联轴器销子将左袖绞入，致使其左臂卷入螺旋联轴器，造成左臂被绞伤，经医院诊断为左臂离断伤。

二、事故发生的原因和性质

1、直接原因

维修工某某劳动防护用品穿戴不规；电尘岗位3号螺旋联轴器改装的销柄过长；螺旋联轴器运转部位未安装防护罩是事故发生的主要原因和直接原因。

2、间接原因

分厂对维修人员危险源辨识和安全防措施培训不到位；维修工岗位操作时无人监护，是事故发生的间接原因。

3、事故的性质

这是一起因维修人员劳动防护用品穿戴不规、安全防意识淡薄、运转设备防护措施落实不到位引发的安全生产责任事故。

三、事故防和整改措施

1、各分厂立即组织学习本次安全事故案例，并将学习情况于x月x日17:

00前上报安环科。

2、各分厂立即组织对所有转动设备防护装置进行一次全面排查整改，并在x月x日17：

00时前将排查整改情况以书面形式上报安环科。

3、各生产单位在今后维修设备工作中，必须严格落实安全操作规程、制定防措施并安排专人监护。

4、各生产单位要查遗补漏、居安思危，利用班前班后会加强职工安全意识教育，加大班前、班中的安全检查力度，重点为劳保用品穿戴，岗位安全隐患排查整改。

案例十四交通安全事故

一、事故经过

201x年x月x日17时19分，生产科铲车班司机袁某某接到班长建某某通知到x分厂门口协调推拉金精矿运输车辆。

17时40分袁某某驾驶3#铲车在驶出xx分厂原料北门向主马道左转弯时与一辆由北向南急速行驶的摩托车发生刮蹭，造成摩托车前保险杠碰到铲车斗右侧后摔倒，摩托车驾驶员叫其家属对铲车进行围堵。

20时30分，灵宝市公安局交警大队事故科赶到现场将当事双方及车辆带至交警队进行询问调查。

本次事故直接损失为xx余元。

二、事故发生的原因和性质

1、直接原因

铲车司机袁某某在出厂左转弯时出现视线盲区，未按照《中华人民国道路交通安全法》规定驾驶，未减速、未鸣笛、未靠右行、未打左转向是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因

铲车班对驾驶人员日常安全操作、厂专用机动车辆作业安全培训教育不到位是造成本次事故的间接原因。

3、事故性质

这是一起因铲车司机安全意识不强，转弯过程中出现视线盲区采取应对措施不当而引发的交通安全事故。

三、事故防和整改措施

1、安环科负责组织编制xx公司《厂专用机动车辆作业安全培训》幻灯片教材，督促检查各相关单位进行培训学习。

2、生产科组织铲车班全体人员学习铲车安全操作规和厂专用机动车辆作业安全培训教材，并将学习培训情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

3、针对本次交通安全事故，各单位要引以为戒，利用班前班后会组织职工学习道路交通安全行为规和厂专用机动车辆作业安全培训教材，并做好相关学习培训记录工作。

案例十五高空坠落安全事故

一、事故经过

201x年x月x日，xx分厂安排人员对30米浓密机底部污泥进行清理。

下午13时水处理一班班长朱某某和职工某某准备用消防带进行冲洗浓密机底部污泥，朱某某将工作任务分解后回到中和岗位打通知化灰岗位准备开启二次水。

某某在解开消防带，探头看从什么地方下梯子进入浓密机时，由于踩到带有油污的小车行走轨道上导致身体重心失控，掉入2.1米深的浓密机，朱某某返回后发现某某跌落后立即通知分厂值班人员并及时送往灵宝市第一人民医院进行救治，经医院诊断为颈椎损伤。

二、事故发生的原因和性质

1．直接原因

职工某某安全意识不强、思想麻痹大意，未办理高空作业票证且未落实作业现场安全防护措施是本次事故发生的直接原因。

2．主要原因

分厂、班组在安排清理30米浓密机底部污泥时对安全隐患辨识不到位，未就安全注意事项进行讲解；班长在安排工作后未能在现场进行全程监护是本次事故发生的主要原因。

3．事故性质

这是一起因作业人员违章操作，分厂、班组对作业场所安全隐患辨识、监护不到位而造成的安全生产责任事故。

三、事故防和整改措施

1．xx分厂要吸取本次事故教训，组织干部职工于x月x日前对岗位生产现场安全隐患进行危险源辨识，x月x日前组织分厂全体干部职工进行一次大