合肥市天使投资基金申报书doc.docx

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合肥市天使投资基金申报书doc

项目类别：

受理编号：

合肥市天使投资基金

申报书

申请单位名称：

（公章）

申请单位属地：

推荐单位名称：

所属行业：

所在孵化器：

申请资金数额：

申请单位负责人：

办公电话：

手机：

通讯地址：

电子邮箱：

申请日期：

合肥市天使投资基金管理委员会办公室制

二○一五年

精选

填写说明

1、本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的重要依据。

项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书，确保填写信息真实准确，并提供必要的证明材料。

一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，将取消其申请资格。

2、《合肥市政府天使投资基金申请书》统一用A4纸打印和复印，左

侧装订成册。

请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出

棱边的装订方式。

《申请书》一式四份，均为签字盖章原件，后附本

表所列相关附件。

3、项目类别、受理编号由合肥市创新科技风险投资有限公司统一填

写；表格中金额单位均为万元，并保留到小数点后2位；债权投资期

限为1年。

4、申请人可以以该表格所要求提供的主要内容为框架，采取其他形式对企业情况进行描述。

5、申请人在投资额度、持股比例等方面的条件如超出天使基金的相关原则规定时，应介绍实际资金需求和具体情况，合肥市创新科技风险投资有限公司将根据实际情况帮助企业规划资金来源。

6、如申请企业对表格中的资料和数据有特殊的保密要求，请以书面形式声明。

合肥市创新科技风险投资有限公司承诺严格保守申请企业在申请书中所涉及企业商业、技术秘密，不向与天使基金无关的任何第三方披露申请书中的信息。

1、基本信息

申请人类型

融资类别

公司名称

注册地址

注册资本

办公地址

联系人

电话

第一部分申请单位概况

□高端创新团队、省科技团队备选库里的科技团队来肥创办科技型企业

□种子期、初创期科技型企业□大学生创办种子期科技型企业□创新创业竞赛中优秀项目为载体创办种子期科技型企业

□股权□债权

成立时间

法定代表人

实收资本

所属行业

职务

邮箱

股东构成出资额出资形式持股比例

合计

100%

主要产品及服务

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第1页共18页

核心技术

描述

是否高新技术企业

高企证书编号

是否软件企业

其他

企业上一年度财务状况（单位：

万元）

年销售收入净利润

总资产净资产

研发人员占职工总数比例

研发投入占销售收入的比例

未来三年财务预测（融资成功）

年份第一年第二年第三年

销售收入

净利润

未来三年财务预测（融资未成功）

年份第一年第二年第三年

销售收入

净利润

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第2页共17页

2、融资计划

股权融资申请金额

计划本次融资完成后股东的持股情况

股东名称出资额出资形式出资比例

合计

100%

退出时间

债权融资申请金额担保方式

抵押物

质押物

保证人

保证人名称

地址

电话

保证人

资产负债情况

原股东对天使基金退出的安排或承诺

退出方式□原股东回购□转让给其他投资方□其他方式

□抵押□质押□保证□信用

□自然人□法人

手机

□科研开发□生产用固定资产购置□补充流动资金

融资用途（可多选）

□市场推广□其他

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第3页共17页

3、公司管理层

序

务

姓

名

工

作

单

位

联系电话

职

号

董

董事长

事1（或执行

会董事）

成2

员

名3

单

4

5

董

姓名

性别

事

年龄

学历

长

（

毕业院校

专业

或

职称

联系电话

执

主要工作经历和业绩：

行

董

事

）

姓名

性别

年龄

学历

总

毕业院校

专业

经

职称

联系电话

理

主要工作经历和业绩：

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第4页共17页

姓名

性别

年龄

学历

技

毕业院校

专业

术

职称

联系电话

负

责

主要工作经历和业绩：

人

姓名

性别

年龄

学历

市

毕业院校

专业

场

负

职称

联系电话

责

主要工作经历和业绩：

人

姓名

性别

年龄

学历

财

毕业院校

专业

务

负

职称

联系电话

责

主要工作经历和业绩：

人

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第5页共17页

4、控股股东情况

如控股股东为法人，请填写如下表格

股东名称成立时间

主营业务注册资本

总资产净资产主营业务收入净利润流动负债

前一年

前二年

管理层主要成员

所控股子公司介绍（截至申请日上月末）

总资产净资产主营业务收入净利润流动负债

控股子公司一

控股子公司二

控股子公司三

控股子公司四

如控股股东为自然人，请填写如下表格

股东姓名

从业经验

所拥有或控制的公司介绍（截至申请日上月末）

总资产净资产主营业务收入净利润流动负债

公司一

公司二

公司三

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第6页共17页

5、公司研发实力

公司的研发方向、研发重点、正在研发的技术、现有技术研发资源、技术研发依托和对关键技术人员的激励机制和措施等方面的简要介绍：

公司员工总数直接从事研发员工人数

博士人数硕士人数

公司研发机构名称对外合作机构名称

公司拥有专利情况

专利号专利名称专利类型专利权人

公司拥有软件著作权情况

名称获得时间

其他（请自行补充）

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第7页共17页

6、财务状况

资产负债状况（单位：

万元）

项目上月末前一年年末前二年年末

总资产

净资产

流动资产

固定资产

无形资产

流动负债

长期负债

经营状况（单位：

万元）

项目本年度前一年前二年

营业收入

营业成本

销售费用

管理费用

财务费用

营业利润

投资收益

补贴收入

营业外收支净额

利润总额

所得税

净利润

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第8页共17页

第二部分申请单位商业计划

1、拟投项目说明

项目的意义与可

行性（250字左右）

工作基础及已具

备条件（250字左右）

总体目标

（200字左右）

主要实施内容

（250字左右）

主要技术特点

（200字左右）

项目实施计划及工作进度

（250字左右）

成果应用后可取

得的成效展望

（200字左右）

项目可能存在的

风险（250字左右）

其它需要说明的情况

请从政策、技术、市场、管理、财务等角度说明可能存在的风险及防范措施。

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第9页共17页

资金预算（单位：

万元）

其中

资金来源预算金额

2015年2016年

申请天使资金

其企业自筹

中银行贷款

其它

合计

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第10页共17页

2、现有主导产品及服务介绍

公司产品及服务的新颖性、先进性和独特性，知识产权，与同行业其它公司同类产品及服务的比较，产品标准，产品的竞争优势等方面的简要介绍：

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第11页共17页

3、行业及市场

行业发展现状及趋势、进入行业的技术、贸易壁垒和政策限制

竞争对手市场份额竞争优势竞争劣势

本公司

行业地位

中长市场占有率

期发

产品品牌

展目

标目标

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第12页共17页

4、营销策略

产品销售成本的

构成及销售价格

制订的依据

与竞争优势有关

的因素

建立销售网络

策略与实施

在广告促销方面

的策略与实施

在产品销售价格

方面的策略与实

施

在建立良好销售

队伍方面的策略

与实施

产品售后服务方

面的策略与实施

对销售队伍采取

的激励机制

其它方面的策略

与实施

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第13页共17页

5、生产过程（制造类企业填写）

产品生产

制造方式

公司的建

厂情况

（地点、

投资额）

现有主要

生产设备

情况

简述产品

的生产制

造过程、

工艺流程

列出3家

主要供应商1

联系电话

主要原材

主要供应商2

联系电话

料或半成

品供应商

主要供应商3

联系电话

生产过程中产品的质量

保证体系、以及关键质量

检测设备

生产成本

组成和生

产成本的

控制

产品销售利润率净利润率

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第14页共17页

6、公司管理

公司组织架构

及人员配备

公司是否通过国内外

管理体系认证

公司对管理层及关键

人员将采取怎样的激

励措施

公司是否与掌握公司

关键技术及其它重要

信息的人员签订竞业

禁止协议，若有，请说

明协议主要内容

公司是否与相关员工

签订公司技术秘密和

商业秘密的保密合同

公司是否存在关联经

营和家族管理情况

公司对知识产权、技术

秘密和商业秘密的保

护措施

项目实施过程中，公司

需要哪些外部支持，如

何获得这些支持

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第15页共17页

7、声明、意见表

申报单位声明

推荐单位声明

1、本申请书提供的材料真实可靠，不存在知识产权争议；

2、项目信息表中所填内容与项目实施方案等材料完全一致；

3、将严格按照《合肥市天使投资基金管理办法》和《实

施细则》认真履行相关协议，采取一切措施确保项目进度达到预期目标和技术经济指标；

4、遇重大变动，及时向受托管理机构报告并履行程序；

5、其它（请叙述）：

单位（盖章）

法定代表人（签字）

年月日

（盖章）

年月日

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第16页共17页

第三部分附件

1、营业执照副本

2、组织机构代码证副本

3、税务登记证（国税、地税）副本

4、章程及修正案

5、验资报告、公司历次股权变更资料

6、贷款卡、基本户开户许可证

7、股东身份证明资料（自然人股东提供身份证复印件、法人股东提供营业执照副本复印件）

8、企业实际控制人信用资料

9、专利证书、鉴定报告、小试成果报告、科技查新报告、样品检测报告以及其它能说明项目技术水平和来源、知识产权归属等情况的证明材料（如果有）

10、高新技术企业、软件企业等资质证书（如果有）

11、上2个年度审计报告或财务报表及最近一个月的财务报表；成立期限未满一年的，提供与其成立时间相符的财务报表

12、大型设备采购清单（如果有）

13、已签订的销售合同（如果有）

14、上2个年度纳税情况相关证明资料

15、申请股权联合投资时，还须提供相关创业投资机构的介绍、创业投资机构与企业签署的意向投资协议、创业投资机构的尽职调查报告

等

16、企业认为其它有必要提供的资料

以上附件均为加盖企业公章的复印件，原件备查。

未经许可，本申请书中的内容不得向任何第三方披露第17页共17页