劳动者个人监护档案.docx

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劳动者个人监护档案

附件6                          档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单    位：

姓    名：

性    别：

    建档时间：

目 录

1．劳动者个人信息卡（表6-1）

2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）

3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）

4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5．其他职业健康监护资料

表6-1   劳动者个人信息卡

                                                         档案号：

姓名

性别

       照片

籍贯

婚姻

文化程度

嗜好

参加工作

时间

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时间

工作单位

工种

接触职业病危害因素

防护措施

   年 月 日至 

   年   月   日

   年 月 日至 

   年   月   日

   年 月 日至 

   年   月   日

   年 月 日至 

   年   月   日

既往病史

疾病名称

诊断时间

诊断医院

治疗结果

备注

       年   月   日

       年   月   日

       年   月   日

       年   月   日

职业病诊断

职业病名称

诊断时间

诊断医院

诊断级别

备注

       年   月   日

       年   月   日

       年   月   日

表6-2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：

                                     档案号：

岗位

检测时间

检测机构

职业病危害因素名称

职业病危害

因素检测结果

防护措施

备注

表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况

劳动者姓名：

                                                                             档案号：

检查日期

检查种类

检查

结论

检查机构

岗位

人员处理情况

本人

签字

现场处理情况

注：

1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；

3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；

4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”

（本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。

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