麻醉科质量控制内容及其标准.docx

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麻醉科质量控制内容及其标准

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一、麻醉科质量控制内容及标准

（一）科室管理

1、严格履行医疗卫生管理法律、法例和规章。

（1）不过卫生技术人员从事诊断活动。

（2）所有在科室执业的医师、护士均已注册。

（3）执业医师、护士无超范围执业。

（4）无虚假、违纪医疗广告

（5）卫技人员与床位比率切合医院规定的要求

（6）护士与床位比率切合医院规定的要求。

（7）在全部医疗行为中无收受红包。

（8）在全部医疗行为中无收受回扣。

2、成立健全各项规章制度和岗位职责。

（1）科室拟订有健全的规章制度和各级各种职工岗位职

责。

要点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包含首诊负

贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例议论制度,死亡病例议论制度,会诊制度,危大病人急救制度,手术分级制

度,术前议论制度,处方管理制度,核对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审查制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患交流制度,医疗责任追查制度等。

（2）本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关规章制度。

要点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传

得病防治法》、《医疗事故办理条例》、《医院工作制度》、《突

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发公共卫惹祸件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条

例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理方法》、

《医师出门会诊管理方法》、《麻醉药品和精神药品管理条

例》、《医院感染管理方法》。

3、医务人员严格恪守医疗卫生管理法律、法例、规章、

诊断护理规范和惯例。

医务人员在临床的诊断活动中能依照与其执业活动相

关的主要法律、法例、规章、诊断护理规范和惯例。

4、拟订本科室突发事件应急方案医疗和非医疗事件）及

医疗营救任务。

（1）突发事件应急方案和医疗救援方案。

（2）有有关部门或上司主管部门的联系渠道。

5、成立卫生专业技术人员梯队建设制度、连续教育制

度并组织实行。

（1）科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实行措

施。

（2）科室有专业技术人员连续教育的培训计划和实行目

标。

（3）每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研连续教

育进行考评。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平当先。

（1）科主任/学科带头人具备肩负县市级以上连续教育项

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目或科研的能力。

（2）科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任

委员以上职务。

（二）门诊医疗质量与连续改良

1、依照工作量及需求,合理安排专业技术人员,提升门诊

确诊能力,保证门诊诊断质量。

（1）科室严格履行门诊医疗工作管理有关规定,听从门诊

部一致安排。

（2）门诊医师准时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随

意停诊,不任意顶替,更不一样意深造生、实习生独自上门诊。

（3）严格履行首诊负责制,门诊会诊制。

（4）对门诊医师。

合理检查,合理治疗,合理用药有详细的

监察举措。

（5）做好等候就诊病人出现病情变化的急救方案和急救

举措（有突发不测紧迫状况的办理方案及完好急救物件配

备）。

（6）在病人出门检查未归时,医生不可以私自离岗。

2、门诊医疗文书书写规范。

（1）门诊病历书写规范,切合要求。

（2）门诊处方及检查申请单书写规范,切合要求。

3、严格履行传得病预检分诊和报告制度,切合医院感染控制

要求。

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（1）履行《中华人民共和国传得病防治法》,疫情报告实时

正确并有登记。

（2）严格依照预检、分诊制度,发现传得病或疑似传得病患

者,到指定隔绝室诊治,并做好必需的隔绝和消毒。

（3）在实行标准预防的基础上,依据门诊病人就医特色以

及疾病不一样的流传门路采纳相应的消毒隔绝举措。

（4）所有工作人员在接诊过程中一定严格履行无菌操作

规程并做好自我防备。

（三）患者服务与连续改良

1、医疗服务的可及性与连接性。

（1）各项医疗活动均切合法律、法例、条例、部门规章和行

为规范的要求。

（2）患者对麻醉风险和办理举措应拥有知情权。

（3）应全力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期

间及麻醉后回访的拥有连接性。

2、保护患者的合法权益。

（1）患者及其法定代表人对麻醉方法,制定的麻醉方案,麻醉

前用药以及风险与好处、花费等真切状况拥有知情的权益,

患者在知情的状况下有选择的权益。

（2）科室拥有见告患者及其法定代理人真切病情及诊断方

案的义务,特别检查,治疗和用药应签书面“知情赞同”。

（3）保护患者的隐私权,尊敬民族习惯、宗教崇奉。

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3、患者投诉与纠葛办理。

科室应成立投诉渠道,并有专人负责办理投诉纠葛,并有

记录及整顿建议。

4、患者及其家眷教育与交流

（1）医务人员应尊敬患者的价值观和崇奉、保护患者和家眷权

利。

（2）科室应向患者及其家眷供给有关麻醉及镇痛不过教育和

指导,支持其参加诊断活动。

5、就诊环境管理

（1）科室应全力向患者供给洁净、舒坦、安全的就医环境

（2）保护患者的隐私。

6、患者评估

（1）科室应全力向患者围麻醉期进行病情评估管理。

（2）患者病情评估的结果应记入在麻醉记录单。

（四）患者安全目标与连续改良

1、严格履行核对制度,正确辨别患者的身份

（1）在司理麻醉中,一定严格履行核对制度,应起码同时使用姓

名、性别、床号3种方法确认患者身份。

（2）成立使用“腕带”作为辨别标示的制度,作为实行操作、用

药、输血等诊断活动时辨别病人的有效手段。

2、严格防备手术患者、手术部位及术式发生错误。

（1）择期手术在手术医嘱下达之时,手术前的各项麻醉准备工

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作应所有达成。

（2）成立麻醉部位辨别标记制度。

（3）麻醉前再次敌手术患者进行风险评估和安全核查,达成“手

术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉有关部分内容。

3、提升用药安全。

（1）病区应成立药物不良反响的察看制度和程序,并上报。

（2）在开具与履行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁

忌。

4、主动报告医疗安全（不良）事件,鼓舞患者参加医疗安全活

动。

（1）医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

（2）科室应成立严重不良事件的议论和报告制度。

（3）成立差错事故登记及剖析制度,有登记剖析薄重视临界事

故。

做好术后随访记录的登记。

（五）麻醉质量与连续改良

1、由具备职业资质的医师、护士、依照制度、程序与病情

评估结果为患者供给规范的服务。

（1）科室履行三级医师负责制度。

（2）一般患者确立手术后,司理麻醉医师依据病人病情确立麻

醉方式并履行。

（3）急诊病人住院后由当班医师进行初步评估,确立麻醉方案

并履行

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2、推行围麻醉期质量控制,躲避麻醉风险

（1）麻醉前准备。

①麻醉前麻醉医师一定访视手术病人,全面认识病情和术式,依据所获资料进行麻醉前评估,包含ASA分级,有无困难气道

和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性剖析。

②仔细填写麻醉前访视记录,选择麻醉方法,制定麻醉方案,确

定手术前用药,做好麻醉前药品、器材的准备。

③对围麻醉期可能发生的问题提出踊跃的防备举措。

遇有疑

问题应向上司医师和科主任报告。

④麻醉前访视建议和议论内容记录在麻醉前小结或病历上

⑤病人术前准备不足,应予调整手术时间,以保证病人医疗

安全。

（2）麻醉时期管理。

①实行麻醉前应再次评估病情,应检查拟施麻醉所需器材、

监测仪器、麻醉设施、麻醉药品、麻醉协助药品、急救药品

及急救设施。

②麻醉医师在实行麻醉时期应从头至尾对病员进行生命体

征变化的监测。

一定连续地评估病员呼吸和循环功能,并根

据年纪、麻醉方式及手术类型等,监测病员意识、镇痛状态、

肌松状态、体温及尿量等项目。

③麻醉医师应在全麻时期注意麻醉深度调理,保证病员安全,

除去病员记忆,并依据手术需要调整麻醉深度,努力为手术

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创建条件。

④麻醉时期应准时、仔细、真切客观地做好记录。

包含生命

体征监测、麻醉用药的种类和剂量;静脉液体、输血及血液制品的种类、剂量及给药时间;记录麻醉操作及手术重要操作的实行和结束时间;麻醉时期发生的异样状况及其治疗。

⑤麻醉结束后实时达成麻醉小结,完美麻醉记录单。

⑥对术前病情准备不足的择期手术病人,应予调整手术时间,以保证病人生命安全。

（3）麻醉后期管理

①麻醉结束后,麻醉医师应依据病员恢复状况作出评估。

②麻醉医师依据术毕恢复评估状况,依照有关评定标准决定

病员转送至麻醉后恢复室、一般病房或ICU。

③麻醉后病人的转送

a病人转送前,麻醉医师应提早通知接收病人的麻醉后恢复

室、一般病房或CU需要准备的仪器、设施,如氧气、吸引器、

血压表和其余测仪器等;

b麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送,护送中对病人

应赐予适合的监测或治疗。

病人送至麻醉后恢复室、一般病

房或ICU后应做好交接班工作,并由交接两方对病人状况进

行再次评估,作出版面记录。

如经挪动致病人状况出现显然

颠簸,需经办理稳固后麻醉医师才能走开。

3、麻醉术后回访管理

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（1）成立完美的麻醉术后回访制度。

2）一般病人应在术后1-3天进行回访,并作好回访记录。

（3）危大病人已发生或可疑有麻醉有关并发症者应依据病情增添随访次数,并与术者或病室医师保持联系和交流。

（4）对发生显然麻醉并发症的患者应实时实时向麻醉科主任报告，并实时实行干涉举措。

4、诊断路径的过程中一定依照有关医疗原则,特别是核心制

度的落实。

（1）交接班制度:

坚持岗位换班,换班内容包含病人状况,麻醉经过,特别用药,输血输液等。

（2）疑难病例议论制度:

对危重、疑难病例,一定实行上司医师咨询制度,必需时应在麻醉前实行疑难病例议论。

（3）会诊制度:

急诊会诊随请随到,应在10分钟内到

达现场,平诊会诊应在48小时内达成;会诊医师应安排本科

室住院总及以上职称医师会诊。

（4）临床用血制度:

严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部

要求;输血前患者应签用血知情赞同书,并进行输血全套检查,血袋一定实时回收；输血应有记录。

（5）死亡病例议论制度:

对死亡病例,应进行死亡病例

议论,由副主任医师及以上职称医师主持。

5、严格履行《病历书写基本规范》

（1）麻醉记录一定全面、正确、客观真切、清楚地反应麻醉

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过程。

（2）注意麻醉记录书写的实时性。

（3）对有上司医师指导的麻醉。

上司医师应在批阅/改正记录

单后在麻醉记录单上署名。

6、增强医患交流,保护患者权益。

（1）司理麻醉医师应在麻醉前访视病人,详尽交代麻醉风险和办理对策,并按规定签订麻醉赞同书。

（2）特别器材及用药患者及家眷应有知情权,并签订知情赞同书。

（六）麻醉药品的管理与连续改良

1、增强麻醉药品管理,保证麻醉及镇痛用药安全。

（1）严格依照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》和医院有关麻醉药品管理规定,完美麻醉科麻醉药品管理制度。

（2）麻醉药品应由麻醉医师处方,凭处方专人一致领取。

（3）科室使用麻醉药品应建立基数,推行“专人负责专柜专锁、专用途方、专册登记”的管理方法,按期盘点保证供给。

（4）麻醉药品交接,每班盘点,每班有专人署名负责。

（5）麻醉医师一定坚持医疗原则,正确合理使用麻醉药品,禁止利用工作之便为别人或自已欺骗、滥用麻醉药。

（6）使用麻醉药品时应注意检查,做到过期药品不用标签丢掉不用,瓶盖松动不用,说明不详不用,变质浑浊不用,安瓿

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损坏不用,名称模糊不用,保证用药安全。

（七）医院感染防控与连续改良

1、依据国家有关法律、法例、规章和规范、惯例,拟订并落

实医院感染管理各项规章制度。

依照《医院感染管理方法》要求,落实医院感染管理规

章制度和工作标准,严格履行技术操作规范和工作流程。

2、麻醉医院感染防控

（1）惯例设施器具按手术要求进行消毒,每次麻醉操作前一定严格履行手卫生规范。

（2）可重复使用医疗器材的冲洗、消毒、灭菌管理切合规范。

一次性医疗用品、消毒药械的管理切合规范。

（3）麻醉机、呼吸机内部回路按专用设施要求,使用后内部回路一定用消毒机进行有效消毒。

（4）每个月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手卫生

以及麻醉用物件器具和设施采样检测,其结果应切合《医院消毒卫生标准》要求。

（5）严格履行医疗废物及污水分类管理,表记清楚。

3、教育与培训

医务人员一定接受医院感染培训每年许多于2学时。

（八）连续教育与培训

1、成立完美的连续教育与培训制度,不停提升麻醉医师的诊

疗技术水平。

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（1）麻醉医师每年起码参加1次麻醉医学有关连续医学教育培训项目的学习,不停增强知识更新

（2）麻醉医师每年对麻醉操作技术进行按期培训,促使知识

不停更新

（3）麻醉医师每年起码参加1次以上麻醉不测事件的有关技术操练,并有记录。

（4）麻醉医师应经过规范化的有关学科轮科培训。

（九）专科医疗治疗与连续改良

1、麻醉技术规范。

（1）能24小时知足临床要求。

（2）严格掌握麻醉及镇痛适应症及禁忌症。

（3）踊跃展开麻醉新技术及监测技术。

（十）科室质量评论指标与要点监测指标麻醉记录单合格率>90%

手术安全核查及麻醉署名率100%

评估与议论的记录完好性100%

术前访视、术后随访率100%