7漆洪波教授解读ACOG妊娠期高血压和子痫前期指南版.docx
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7漆洪波教授解读ACOG妊娠期高血压和子痫前期指南版
7、漆洪波教授解读：
ACOG“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版
作者：
杨怡珂漆洪波
所在单位：
重庆医科大学附属第一医院产科
摘要
● 妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一，全球发病率在2-8%，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。
● 妊娠期高血压定义为妊娠20周后新发的收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg,两次血压测量至少间隔4小时，产后血压可恢复正常。
● 当妊娠期高血压出现蛋白尿或器官损害时诊断为子痫前期。
● 2019年美国妇产科医师协会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”，本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期疾病，在2013版指南的基础上加入了最近几年该领域的研究进展，本文将对疾病的诊断及治疗的部分内容进行解读。
1、定义与诊断
1
子痫前期（伴或不伴有严重表现）
解读
2019版子痫前期的诊断标准与2013版ACOG指南和2015版中华医学会妊娠期高血压疾病指南基本一致，仅有小部分更正。
首先，指南强调了需重视临床症状，包括可能因门静脉周围或局灶性坏死、肝细胞水肿或胆道系统扩张所引起的持续性右上腹或中上腹疼痛，而这些病理改变往往并不伴有实验室指标异常。
同时，指南也提出要谨慎看待临床症状，尤其是头痛作为严重表现的诊断依据往往为非特异性的，所以在仅仅只有头痛症状但其他证据缺乏的情况下，子痫前期的诊断需要慎重。
其次，尿蛋白仍然作为重要但非必要的诊断依据。
由于尿蛋白1+的假阳性率高达71%（即使是3+的尿蛋白，假阳性率亦有7%），故指南将尿蛋白诊断标准更正为随机尿蛋白定性需大于2+。
2
妊娠期高血压
妊娠期高血压定义为妊娠20周后新发的收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg,两次血压测量至少间隔4小时，产后血压可恢复正常。
重度高血压定义为收缩压和/或舒张压≥160/110mmHg，为便于降压药物的及时应用，间隔时间仅需数分钟而非4小时。
解读
妊娠期高血压的诊断与以往指南无异。
以往很多医生对于尿蛋白阴性的重度高血压诊断存在疑惑，本指南中明确指出对于血压大于160/110mmHg的重度高血压患者，即使尿蛋白阴性，仍需诊断为子痫前期伴严重表现。
指南同时也承认，对于妊娠期高血压的命名更像是文字游戏，因为对于妊娠期高血压患者和不伴有严重表现的子痫前期患者，往往采用相似的治疗方法。
需要注意的是，相较于子痫前期，忽视对妊娠期高血压的重视是不对的，因为有50%的妊娠期高血压患者会发展为子痫前期。
2、预防
具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩（证据等级：
A级）。
解读
在2013版指南中提出具有A类级别的预防建议，对于有早发子痫前期且早于34孕周早产史，或有多次子痫前期病史的妇女，推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林（60～80mg）。
在本次指南中，对于阿司匹林的应用时间和应用对象都给出了明确的建议，为产科医生的临床工作提出针对性的指导。
3、围分娩期处理
1
分娩时机选择
分娩时机的处理取决于对患者的评估以及孕周，需权衡母亲与胎儿的危险利弊。
对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩时机可等待至370/7周 （证据等级：
A类）。
对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩试机应选择在340/7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩（证据等级：
B类）。
对于子痫前期并发严重症状但未达340/7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。
在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠（证据等级：
B类）。
解读
此版指南在分娩时机的选择原则上与2013版一致，只是增加了更多的临床研究证据。
对于无严重症状的妊娠期高血压患者，多在诊断后1-3周发展为有严重症状的子痫前期，而对于无严重症状的子痫前期患者，可在数日内发展为重度子痫前期。
虽然妊娠期高血压和子痫前期患者易发生胎死宫内，而胎心监护是必要监测手段，但并无相关数据提示何时该行监护以及多久做一次监护。
为降低母儿风险，指南强烈建议对于无严重症状的妊娠期高血压和子痫前期患者，期待治疗的终点即为37周。
对于有严重症状的妊娠期高血压和子痫前期患者，由于妊娠过程中发生肺水肿、心梗、极性呼吸窘迫综合征、脑卒中、凝血功能障碍、肾衰以及视网膜剥离等风险，34周即为妊娠终点。
指南特意强调，不应为类固醇应用而延迟分娩时机。
对于未达34周的有严重症状的妊娠期高血压及子痫前期患者，若病情稳定，可考虑期待治疗（表4）。
糖皮质激素促胎肺成熟是推荐的，但在病情严重的情况下，等待促肺成熟可能导致不良结局。
以往认为胎儿生长受限是终止妊娠的指征，但目前考虑若监测稳定（羊水、脐血流、胎心监护）且母亲无其他终止妊娠指征的情况下，可继续期待治疗。
2
子痫抽搐的预防
对于子痫抽搐最重要的预防措施就是及时终止妊娠。
硫酸镁应该被用于伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的子痫抽搐的预防和治疗（证据等级：
A类）。
解读
2013版指南中推荐，对于无严重情况的子痫前期患者，血压低于160/110mmHg时，不建议预防性应用硫酸镁，但证据等级属于低级别。
在2019版指南中提出，是否对无严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者应用硫酸镁预防子痫抽搐并无统一意见。
相比于苯妥英钠、地西泮和尼莫地平，硫酸镁在预防子痫抽搐方面更为有效，应作为产时产后的首选用药。
苯二氮卓类和苯妥英钠仅仅在抗抽搐和硫酸镁禁忌（重症肌无力、低钙血症、中度至重度肾衰竭、心脏缺血、心脏阻塞或心肌炎）时应用。
目前对硫酸镁理想剂量的研究很少，即使是2-4mmol/L的有效治疗浓度在文献中也受到了质疑，子痫在硫酸镁达到治疗浓度时仍可发作，而另一些研究提示，在1g/小时的维持剂量下，即使硫酸镁未达到治疗浓度仍可有效预防子痫发作。
目前美国常用的给药方案：
起始20-30分钟内静脉给予4-6g负荷剂量，随后1-2g/h维持。
在剖宫产病例中，硫酸镁应在手术前开始应用，并维持至术后24h。
对于阴道分娩的患者，硫酸镁应用应在产后24小时持续给予。
当静脉给药困难时，可选择肌肉注射，起始剂量为10g（每侧臀部各5g），随后每4h给予5g，给药时可同时混合1ml2%利多卡因。
3
降压药物选择
降压药的目的是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾功能受损或衰竭、缺血或出血性脑中风。
对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药。
有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，但本指南建议应尽快使用（证据等级：
B类）。
解读
静脉应用肼屈嗪、拉贝洛尔或口服硝苯地平是最常用的三种降压药物（表6）。
近期一项涵盖3753名孕妇的系统性回顾分析指出，无论从有效性还是安全性来看，肼屈嗪与拉贝洛尔或钙离子拮抗剂的作用均无明显差异，故三种药物均可在孕期用于急性重度高血压。
静脉降压稳定后可改为口服，拉贝洛尔和钙离子拮抗剂是常用的口服降压药。
拉贝洛尔起始可给予200mgq12h，剂量可增加至800mgq12h-q8h（每日最大量2400mg）。
若最大量仍无法控制血压，可添加短效硝苯地平。
4
麻醉注意事项
腰麻或硬膜外麻醉为首选，对于血小板计数大于70x109/L且较为稳定时硬膜外血肿的发生率较低，需排除获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能异常，正在应用抗血小板或抗凝药物治疗（证据等级：
C类）。
解读
在过去几十年来随着技术的进步，区域阻滞麻醉成为伴有严重情况的子痫前期和子痫患者的主要麻醉方式。
血小板减少症会诱发硬膜外血肿，但目前对于血小板下限并没有统一共识。
2013版指南建议进行椎管内麻醉的患者其血小板计数应大于80x109/L，在2019版指南中指出，最近一项84471孕妇参与的回顾性队列分析支持，血小板计数大于70x109/L时硬膜外血肿的发生率很低（低于0.2%）。
5
产后高血压与头痛
相较阿片类药物，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在产后镇痛作为优选。
产后应用镁预防子痫发作的患者相较应用NSAIDs的患者在血压、降压药物用量以及其他不良反应等方面均无明显差异（证据等级：
A类）。
解读
在2013版指南中，这部分内容主要围绕硫酸镁和降压药物的管理，在2019版指南中，首次提出了非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的应用。
NSAIDs是产后常用的镇痛药物，其可减少前列腺素所导致的血管收缩和钠潴留。
NSAIDs应在产后持续给予，优于阿片类镇痛药，但对于慢性高血压患者，在服用这类药物的同时理论上需增加血压的监控和调整。
4、继发心血管疾病的风险
及预防措施
患有子痫前期疾病史的女性，远期发生心血管疾病的风险增加。
解读
最新的研究指出，无论何种妊娠期高血压疾病，未来罹患心血管疾病的概率是正常人的2倍，罹患高血压的几率为正常人的5倍。
对于子痫前期疾病史增加心血管疾病风险的机制尚不清楚，到底是妊娠期间子痫前期导致心血管改变随后诱发未来心血管疾病的产生，还是子痫前期仅仅是具有心血管疾病高危因素的临床表现【比如一种常见的遗传-环境因素相互作用（如高脂血症、肥胖、糖尿病或肾脏疾病）使得女性在孕期罹患子痫前期，而在老年罹患心血管疾病】。
预防措施是对患者进行长时间随访，改善不良生活习惯（维持健康体重、运动、节食、戒烟），提高心血管疾病防范意识。
小结
临床推荐（证据等级：
A级）
● 具有超过一项高危因素（子痫前期病史、多胎、肾病、自身免疫性疾病、I型或II型糖尿病、慢性高血压）或超过2项中危因素（初产、年龄＞35岁、BMI＞30、子痫前期家族史等）的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩。
● 对于达到或超过370/7周的妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩优于继续期待治疗。
● 硫酸镁应该用于预防和治疗伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的子痫抽搐。
● 相较阿片类药物，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在产后镇痛作为优选。
产后应用镁预防子痫发作的患者相较应用NSAIDs的患者在血压、降压药物用量以及其他不良反应等方面均无明显差异。
临床推荐（证据等级：
B级）
● 对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩时机应选择在340/7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩。
● 对于子痫前期并发严重症状但未达340/7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。
在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠。
● 对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药。
有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，但本指南建议应尽快使用。
临床推荐（证据等级：
C级）
● 尿蛋白阴性的妊娠期高血压患者伴以下情况者诊断为子痫前期：
①血小板减少：
血小板计数＜100,000x109/L;②肾功能不全：
血清肌酐＞1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他肾脏疾病；③肝功能受损：
转氨酶高于正常上限2倍；④肺水肿；⑤新发头痛，普通药物治疗不缓解，排除其它原因或视物模糊。
● 妊娠期高血压患者血压达到严重程度时应与重度子痫前期的治疗方案一致。
● 对于无严重症状的妊娠期高血压和子痫前期患者，期待治疗可延续至370/7周。
对于此类患者应每周一次门诊就诊，就诊时应复查血小板、肌酐、肝酶、蛋白尿，行B超检查了解羊水量，每周进行1-2次胎心监护，每3-4周评估胎儿生长情况。
每周随访过程还需关注患者的主诉，了解是否出现头痛、视觉障碍、上腹痛以及憋气等症状。
● 腰麻或硬膜外麻醉为首选，对于血小板计数大于70x109/L且较为稳定时硬膜外血肿的发生率较低，需排除获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能异常，正在应用抗血小板或抗凝药物治疗。
漆洪波教授：
ISSHP妊娠期高血压指南要点解读
作者：
白宇翔漆洪波
所在单位：
重庆医科大学附属第一医院产科
01
相较于其他学会指南，ISSHP将妊娠期高血压疾病分为两大类，六个亚型即：
1）20周前出现高血压， 包括：
慢性高血压，白大衣高血压，隐匿性高血压 ；2）≥20周新发高血压，包括：
一过性妊娠期高血压，妊娠期高血压，子痫前期（新发或在慢性高血压基础上并发）。
02
ISSHP妊娠期高血压分类强调早孕期对孕妇血压监测的必要性以及重要性，因为在孕12周左右，孕妇血压会出现生理性下降，若没有早孕期基础血压的比较，可能会掩盖对部分高血患者的诊断。
03
白大衣、隐匿性高血压，一过性妊娠期高血压均非良性疾病，故ISSHP将此三类疾病列出，希望引起临床医生的重视。
而在子痫前期的诊断中，不再区分子痫前期“轻”“重”度。
04
高血压和蛋白尿的诊断标准没有发生变化。
强调高血压的诊断需重复测量以确诊，重度高血压需要在15分钟内复测，其他高血压需要在数小时内复测。
蛋白尿的诊断上，24h尿蛋白是诊断的金标准，但费时费力；临床上更常用尿蛋白/肌酐。
尿试纸不够准确，在无法进行24h蛋白尿测定，尿蛋白/肌酐检测时，可选择此方法。
05
尿蛋白量与妊娠结局存在争议，该指南不推荐以尿蛋白量决定终止妊娠时机。
值得注意的是，正常妊娠也可出现妊娠期蛋白尿即孕期新发蛋白尿而无PE特征或原发肾病（血PlGF水平介于正常与PE之间），此类孕妇需随访至产后3个月 。
06
在确诊慢性高血压的诊断前，建议所有孕妇应在家监测血压或进行24h动态血压监测（孕22周前，24小时动态血压标准：
全天126/76mmHg，白天：
132/79mmHg，夜间：
114/66mmHg）以除外白大衣高血压。
非重度高血压患者，建议用平均血压衡量血压水平。
慢性高血压首次确诊后还应进行以下检查包括：
血常规，肝功（ALT,AST,LDH，胆红素），电解质，肾功（血肌酐，尿酸），尿液分析和显微镜检以全面评估孕妇病情，并为孕妇后期病情变化和诊断提供参考。
需要强调的是，妊娠期尿酸增高跟母儿不良结局相关，出现异常时应对胎儿生长情况进行详细的评估，但不能决定终止妊娠时机。
07
一过性妊娠期高血压非良性疾病，约20%的患者可进展为妊娠期高血压，20%可进展为PE，因此需要监测血压，尤其是在家监测血压。
08
妊娠期高血压的诊断没有变化。
其风险跟发病孕周有关，约25%的患者可发展为PE，而且发病孕周越早这种可能性越大，但尚无预测发展为PE的可靠手段。
该疾病跟PE一样，跟远期心血管疾病风险相关。
09
新版指南中子痫前期诊断除了高血压标准外，不再将蛋白尿作为诊断PE的必须标准，而将其与其他靶器官功能异常并列，满足之一便可诊断。
其他器官功能异常包括：
急性肾损伤（肌酐≥90μmol/L;1mg/dL） 肝功受损（ALTorAST>40IU/L）伴有或不伴有上腹痛，神经症状（抽搐，生命体征不稳，失明，痉挛，中风，剧烈头痛， 持续性视觉障碍），血液并发症（血小板减少症，PLT<150000/ul，DIC，溶血），子宫胎盘功能异常（FGR，脐动脉血流信号异常，死胎）。
10
新版指南也不再区分PE的轻重度。
11
HELLP综合征作为子痫前期多器官受累的表现，也不再作为独立于子痫前期的特殊类型而存在。
12
慢性原发性高血压患者出现任何PE相关的器官功能异常症状便可诊断慢性高血压合并子痫前期。
但仅凭血压升高不能诊断慢高合并子痫前期。
若孕妇之前无蛋白尿，血压升高后出现蛋白尿可诊断；但患有蛋白尿肾病的孕妇，孕期蛋白尿增加不足以诊断该疾病。
另外，诊断标志物如PlGF以及胎儿生长受限不能作为该疾病的诊断依据。
13
孕早期或中期，目前仍无可靠预测PE的检测或者联合检测方法。
14
孕早期对孕妇进行临床风险评估，结合血压监测，以及PlGF测定和子宫动脉多普勒检测可筛选PE高危患者，即阿司匹林获益者（但仅限早发PE）。
15
目前不推荐对孕妇进行PE的排除（ruleout）和纳入（rulein）筛查。
16
推荐对PE患者进行包括孕周，胸痛和呼吸困难，氧饱和度，血小板计数，血清肌酐，AST 在内的病情评估，衡量疾病进展和预后。
17
尽管口服阿司匹林预防PE在用药时机，剂量以及疗效还存在争议，但仍推荐PE高危孕妇16周前口服低剂量（不低于100mg）阿司匹林（晚上用药，直至分娩）。
18
钙摄入量低（<600mg/天）者，每天补钙1.2-2.5g，并进行适度锻炼即每周3天，平均锻炼50分钟，包括有氧运动，力量和灵活性锻炼（控制体重增量，降低高血压风险）。
19
肝素对预防PE无益处，不常规推荐补充维生素C和E来预防PE。
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