抗菌药物临床应用监测方案技术部分.docx
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抗菌药物临床应用监测方案技术部分
全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表
地区：
____________医院名称：
________________________医院编号：
_______
医院等级：
三级二级一级
1
医院性质
□地方□军队
2
医保定点
□是□否
3
实际开放床位数/上年度床位使用率
张/%
4
药事管理与药物治疗
委员会
□已建立□未建立
5
医院感染管理部门
□已建立□未建立
6
抗菌药物临床应用指导原则实施办法
□已制定□未制定
7
病原学检测
□有□没有
8
药敏试验
□有□没有
9
本院细菌耐药情况通报
通报时间
□有□没有
□半年□一年
10
常规性抗菌药TDM监测品种（具体品种）
1、2、3、
4、5、6、
11
专职临床药师人数
专职临床药师所在科室
人
科科科科科
说明：
床位使用率指本年度平均床位使用率
填表日期：
年月日
填表人：
项目执行人：
200抗菌药品消耗金额调查表
一、200医疗总收入总金额
万元
二、200药品收入总金额
万元
三、药品占医院总收入比例
％
四、药品进销差价收入
万元
五、西药全年使用金额（零售价）
万元
系指西药药品使用的国产、合资和进口药的总金额。
其中：
门诊药房
万元
同上
住院药房
万元
同上
六、抗菌药全年使用金额（零售价）
万元
见说明
其中：
门诊药房
万元
同上
住院药房
万元
同上
七、抗菌药物占药品总收入比例
％
说明：
1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
2、全年使用金额按药品的零售价计算。
填表日期：
年月日
填表人：
项目执行人：
表3－1
住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200年月日至200年月日总出院人数（周）：
______________
病历号：
_________________序号：
1
基本
情况
性别：
男女年龄：
____岁入院时间出院时间
2
诊断
1、2、3、
4、5、6、
3
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别
内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉ICU其他
5
用药
目的
治疗感染有（诊断）无△预防未用药
6
围手术期用药时间
手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无手术持续时间
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
7
用药
情况
治疗在
预防在
△
通用名
用法用量
用药频数
总用量
起止时间（年月日）
△
△
△
△
△
△
△
累计使用抗菌药种_____天
8
费用（元）
住院总费用：
住院药品总费用：
住院抗菌药物总费用：
9
治疗用药前
体温：
℃白血球：
ALT:
AST:
BUN:
Cr:
病原学检测：
做（检出/未检出）未做药敏试验：
做（相符/不相符）未做
10
治疗用药后
体温：
℃白血球：
ALT:
AST:
BUN:
Cr:
病原学检测：
做（检出/未检出）未做药敏试验：
做（相符/不相符）未做
11
抗感染
治疗结果
治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无
12
用药合理性评价（单位意见）
合理○不合理◇
○◇适应证 ○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择
○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇发生ADR处治◇频繁换药◇禁忌证
13
用药合理性评价（专家意见）
合理○不合理◇
○◇适应证 ○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择
○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
14
备注
说明（表3－1）
一、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－1。
如病历数不够可顺延一周，需在表3－1首页（周）中注明。
二、表3－1填写说明：
表头：
200 年 月 日～200 年 月 日：
指抽取病历的时间
总出院人数（周、月、年）：
指所抽取的本（周、月、年）出院病历总人数
1、基本情况：
在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断：
填写本次住院的最后诊断。
3、过敏史：
既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。
4、科别：
指该患者所属科室。
表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。
5、用药目的：
指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。
预防：
针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。
包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗：
指使用抗菌药物医治细菌性感染。
即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、围手术期用药
手术名称：
本次住院所做手术名称
切口类别：
Ⅰ 指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。
Ⅱ 指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。
Ⅲ 指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。
术前用药时间：
手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。
术中追加：
手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。
术后停药时间：
手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。
手术持续时间：
从手术开始到手术结束所用时间。
7、用药情况：
填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。
8、费用：
住院总费用：
指本次住院的全部费用。
住院药品总费用：
指本次住院所用中西药品的全部费用。
住院抗菌药物总费用：
指本次住院所用抗菌药物的全部费用。
9、治疗用药前：
指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。
10、治疗用药后：
指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。
*体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。
11、抗感染治疗结果：
用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。
治愈：
指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。
好转：
指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。
无效：
指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。
死亡：
指患者最终因感染治疗无效而死亡。
继发（医院）感染：
指本次住院期间发生新的感染。
*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述四种结果不必“√”。
12、用药合理性评价：
根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项“√”，各项目上○/◇只能选一个。
若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。
13、由“监测网专家组”进行评价后填写。
14、备注：
该病历需要向“监测网专家组”说明的问题，可写在备注栏内。
15、其他说明：
患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。
16、用药合理性评价标准：
请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
17、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期：
年月日
填表人：
外科住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200年月日至200年月日手术科室总出院人数（周）：
_____________
病历号：
______________序号：
1
基本情况
性别：
男女年龄：
____岁入院时间出院时间
2
诊断
1、2、3、
4、5、6、
3
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别
普外泌外神外骨科血管外胸外心外妇科
5
有无感染
有（诊断）无
6
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
7
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
8
用药
情况
治疗在
预防在
△
通用名
用法用量
用药频数
总用量
起止时间（年月日）
△
△
△
△
△
△
△
累计使用抗菌药种_____（次）天
8
费用（元）
住院总费用：
住院药品总费用：
住院抗菌药物总费用：
10
预防用药
效果
继发感染有（诊断）/无
11
用药合理性评价（单位意见）
合理○
不合理◇
○◇适应证 ○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用）
○◇发生ADR处治◇频繁换药◇禁忌证
12
用药合理性评价（专家意见）
合理○
不合理◇
○◇适应证 ○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用）
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
13
备注
说明（表3－2）
1、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－2。
如病历数不够可顺延一周，需在表3－2首页（周）中注明。
妇科不包括产科与计划生育。
2、表3-2填写请参考表3-1的相应项目。
3、用药合理性评价标准：
请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评定。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）
合理
不合理
适应证
有
无
术前给药时间
术前2h内
术前>2h或术后
术中追加
手术时间≥3h即追加
手术时间＞4h未追加
术后用药
Ⅰ类切口
不用或24h内停药
时间＞24h
Ⅱ类切口
用药48h内停药
时间＞48h
Ⅲ类切口
用药3～7天
时间＞7天
联合用药
有指征，二种有协同作用
无指征或使用不正确
药物选择
正确
不正确
用药途经
正确
不正确
用法用量
正确
不正确
发生ADR
正确处置
处治不当，病情加重
4、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期：
年月日
填表人：
门诊处方用药情况调查表（样式）
日期：
年月日当日门诊成人普通处方总量：
张抽样方式*：
填表人：
序号
年龄
诊断
药品
品种数
针剂
品种数**
抗菌药使用情况***
处方金额
（元）
通用名规格包装数量
用法/用量
用药途径****
1
2
…
…
…
…
…
99
100
注：
*每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方，设定为每病例一张处方，填写表4。
**下列药品：
疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用针剂的统计范围。
***本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
****1、口服；2、肌注；3、静注；4、外用；5、其他
100张处方统计分析：
A（处方用药总品种数）=
B（平均用药品种数A/100）=
C（使用抗菌药物的处方数）=
D（就诊使用抗菌药物的百分率C/100）=%
E（使用针剂的处方数）=
F（就诊使用针剂的百分率E/100）=%
G（处方总金额）=
H（处方平均金额G/100）=
I（使用抗菌药物的处方总金额）=
J（每张抗菌药物处方平均金额I/C）=
年度住院病人抗菌药物使用情况调查表（样式）
医院全年收治患者人天数
类别
药品通用名
剂型
规格
单位
数量
青霉素类：
（例）
青霉素G钠
注射剂
IU
支
40
头霉素类：
一代头孢菌素：
二代头孢菌素：
三代头孢菌素：
四代头孢菌素：
β_酰胺酶抑制剂：
青霉素类＋酶抑制剂：
头孢菌素＋酶抑制剂：
碳青霉烯类：
氨基糖苷类:
四环素类：
大环内酯类：
糖肽类：
磺胺类：
喹诺酮类：
其它抗菌药：
说明：
1、抗菌药物名称必须填写通用名。
2、抗菌药物分类请参照附件，附件中未包含的药物，请根据药物说明书分类。
3、请用Excel软件填写本表的电子表格，并打印一份签名同时上报。
4、表格填写参照表第一行的示例。
5、医院本年度（出院）收治患者人天数（医院全年收治患者总人数×平均住院天数）由医院统计部门提供。
全国细菌耐药监测（Mohnarin）初级监测网药敏情况报告表
地区：
医院名称：
200年月日至200年月日
分离细菌数量：
株
细菌鉴定方法：
API系统□VITEK系统□Microscan系统□手工□其他□
药敏试验方法：
K-B法□自动□MIC测定□
细菌
名称
菌株
抗菌
药物
药敏结果
细菌
名称
菌株
抗菌
药物
药敏结果
S（%）
I（%）
R（%）
S（%）
I（%）
R（%）
肺
炎
链
球
菌
β
溶
血
链
球
菌
金
黄
色
葡
萄
球
菌
CNS
葡
萄
球
菌
粪
肠
球
菌
屎
肠
球
菌
续表
细菌
名称
菌株
抗菌
药物
药敏结果
细菌
名称
菌株
抗菌
药物
药敏结果
S（%）
I（%）
R（%）
S（%）
I（%）
R（%）
大
肠
埃
希
菌
肺
炎
克
雷
伯
菌
其
它
克
雷
伯
菌
产
气
肠
杆
菌
阴
沟
肠
杆
菌
枸
橼
酸
菌
沙
雷
菌
奇
异
变
形
杆
菌
续表
细菌
名称
菌株
抗菌
药物
药敏结果
细菌
名称
菌株
抗菌
药物
药敏结果
S（%）
I（%）
R（%）
S（%）
I（%）
R（%）
其
他
变
形
杆
菌
福
氏
痢
疾
杆
菌
其
它
痢
疾
杆
菌
伤
寒
沙
门
菌
其
它
沙
门
菌
铜
绿
假
单
胞
菌
其
他
单
胞
菌
醋
酸
不
动
杆
菌
升级会员 