19第十九章多发性骨髓瘤共13页.docx

19第十九章多发性骨髓瘤共13页.docx

《19第十九章多发性骨髓瘤共13页.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《19第十九章多发性骨髓瘤共13页.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

19第十九章多发性骨髓瘤共13页

第十九章多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）亦称为浆细胞骨髓瘤，是由于合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞恶性增殖所致的肿瘤性疾病，属浆细胞肿瘤的一种。

本病于1873年由Rustizky正式命名。

在疾病发生与发展过程中，肿瘤细胞多侵犯骨质和骨髓，产生溶骨性病变。

骨质损坏以颅骨、胸骨、盆骨、肋骨、脊椎与长骨的近端多见，偶尔也发生于其他组织。

多发性骨髓瘤临床表现呈多样性，最常见的临床表现有骨骸破坏、骨痛、病理性骨折、高钙血症、肾脏功能损坏、贫血、感染、高球蛋白血症、出血及并发淀粉样变性等。

多发性骨髓瘤在欧美约占全部肿瘤的1％，占血液系统肿瘤的10％，在英国是仅次于非霍奇金淋巴瘤的常见血液系统肿瘤，据有关资料，欧美等国多发性骨髓瘤发病率为2—4／10万。

其发生情况与种族、年龄、性别有一定的相关性，美国黑人发病率约为白人的2倍；欧美患者多发于50~70岁，发病高峰在60~66岁；男女比例约为3:

1。

我国缺乏详细的流行病学资料，部分地区临床资料显示，北京市（100例）发病年龄最小者15岁，最大者85岁，40岁以上者77例，男女发病之比为3:

13上海市（97例）发病年龄为14—79岁，平均47岁，多数也在40岁以上发病，男女发病之比为1.6:

1。

依据多发性骨髓瘤临床表现，类似于中医学的“骨瘤”、“骨痹”、“骨蚀”，晚期临床表现与“虚劳”、“腰痛”、“内伤发热”、“血证”等病证类似。

病因病理

（一）西医病因病理

1．病因到目前为止，多发性骨髓瘤的病因尚未完全明确，可能与下列因素有关：

（1）放射性损伤电离辐射可能为致病原因之一，如长期无保护性接触X线、核放射等，究竞接受多大剂量的放射线后才能引起细胞恶变，尚难以确定。

（2）化学药物目前已有资料报道，接触某些化学药品、除草剂、杀虫剂等有可能使多发性骨髓瘤增多。

（3）基因突变多发性骨髓瘤常见染色体畸变，可导致基因重组，并可激活癌基因。

有实验资料证明，癌基因的激活可能与发病有关。

（4）慢性抗原刺激多种慢性疾病、免疫性疾病、认为是多发性骨髓瘤的诱发因素。

（5）病毒感染研究证明，用逆转录病毒为载体，过敏性疾病、反复注射抗原等，曾被将点突变激活的N—ras基因植入EB病毒感染的人B淋巴细胞，可导致该B淋巴细胞转化为恶性浆细胞。

（6）其他因素有研究表明，IL-6是骨髓瘤细胞的生长因子和存活因子，有抑制肿瘤细胞凋亡作用。

2．病理多发性骨髓瘤可能是由于多种致病因素的综合影响而促使某一株浆细胞无节制增殖，进而合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白或其多肽链。

对于骨髓瘤细胞的起源，目前认为起源于前B细胞或更早阶段，而表现于B淋巴细胞成熟阶段，实验发现患者前期B细胞脑浆中IgM可与抗该患者M蛋白单克隆抗体发生免疫反应。

骨髓瘤细胞可募集破骨细胞到病灶部位，并增强其骨破坏能力，也能使成骨细胞创造—种微环境以利于骨髓瘤细胞生存，并阻止新骨形成。

病骨表现为骨小梁破坏，骨髓腔内为灰白色的瘤细胞组织所充填，骨皮质被侵蚀变薄，骨质软而脆，切面呈灰白或暗红色，部分病例病骨可见松质骨骨小梁结构，部分病例则正常松质骨结构完全消失。

癌组织穿破骨皮质后，可浸润骨膜及周围组织，在软组织内形成结节状肿块，或发生继发性病变，包括出血及软化等。

骨外病灶如淀粉样物质沉积较多，则外观呈灰黄色或灰红色，质地坚实，似鱼肉，光泽。

骨髓外浸润多见于肝、脾、淋巴结及其他网状内皮组织，亦可见于肾、肺、心、甲状腺、辜丸、卵巢、消化道、子宫、肾上腺及皮下组织。

（二）中医病因病机

1．禀赋不足《备急干金要方·肾脏》曰：

“骨极者，主肾也。

肾应骨，骨与肾相合……若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足?

疼，不能久立，屈伸不利身？

，脑髓痠。

”肾藏精，主骨生髓，若禀赋不足，肾精亏虚，精血不足，骨失所养，血脉痹阻，气血失于通畅，则影响骨髓正常功能而发病。

2．脏腑失调《类证治裁·痹症》中指出：

“诸痹……良由营卫先虚……正气为邪所阻，不宜宣行，因而留滞，气血凝靖，久而成痹。

”人至中老年，肾气渐衰，精气亏虚，或由于房事无度，损伤精血，或情志所伤，肝阴不足，经脉失养，或由脾脏虚弱，气血生化无源等均可导致气血阴阳亏虚，骨骸失养，骨质不坚；或大病久病，脏腑亏虚，日久不复而发病。

3．外感邪毒《灵枢·刺节真邪》中指出：

“虚邪之中人也—…“其入深，内搏于骨，则为骨痹……虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……内伤骨为骨蚀。

”《素问·长刺节论篇》中也曰：

“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。

”《中藏经·论痹》中也指出：

“大凡风寒暑湿之邪……人于肾，则名骨痹。

”邪毒是指六淫及理化诸种致病因素，在病患素体肾精亏损的基础上，邪毒乘虚而入，由浅入深，深传至骨，毒邪阻闭，血行不畅，骨失所养，轻则见有骨痛，重则骨折。

4．饮食所伤《中藏经·论骨痹》云：

“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。

”若饮食不节，或药毒所伤，中伤脾胃，则脾胃虚弱，水湿代谢紊乱，湿毒内生，郁积脏腑，侵及经脉，闭阻骨髓，或伤及肾脏，导致肾精虚损、骨失所养而发病。

综合上述、多发性骨髓瘤病理结局是多种致病因素联合作用的结果。

其中，禀赋不足、脏腑亏虚是疾病发生的内伤基础；外感邪毒、饮食所伤是疾病发生的外在条件；毒邪蕴结、寒凝血脉、痰瘀互结是疾病发生过程中最基本的病机变化；脾肾两虚、肝肾阴虚是疾病发展的必然结果。

[临床表现]

多发性骨髓瘤起病缓慢，可有数月至数年无症状期，早期易误诊，其临床表现多样，主要由瘤细胞增生、浸润和破坏以及瘤细胞产生大量异常免疫球蛋白（即骨髓瘤蛋白、M蛋白、M成分）而引起一系列症状与体征。

（一）瘤细胞浸润的临床表现

1．骨痛骨骸疼痛为多发性骨髓瘤主要症状之一，也为多数病例的首发症状。

疼痛以腰背部最多见，胸肋骨、颅骨次之，四肢、肩及骨关节处比较少见。

初起为间歇性隐痛、钝痛，随病势进展，逐渐变为持续性疼痛，疼痛随活动而加剧。

出现病理性骨折时，患者可突感剧痛。

2．贫血由骨髓造血系统被破坏所致。

几乎所有病例都有不同程度贫血，主要表现为头晕、心慌、乏力、消瘦、面色苍白等，，并随病情发展症状逐渐加重。

贫血除瘤细胞过度增殖抑制骨髓正常造血外，肾功能衰竭、慢性消耗、营养状况欠佳等因素均可导致不同程度贫血，或使贫血进一步加重。

3．出血出血是多发性骨髓瘤常见症状，由血小板减少、血管内皮损害、血小板功能异常以及凝血因子功能受抑等引起。

皮肤、黏膜出血较为多见，严重或晚期病例可有内脏出血，少数病例因颅内出血而导致死亡。

4．高钙血症大量瘤细胞导致骨质破坏时，脱钙可使血钙明显升高。

临床表现有头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、脱水。

多数患者在诊断时已有高血钙现象，部分病例在疾病进展过程中并发高钙血症。

5．神经系统损害由于瘤组织浸淘和压迫神经，或胸，、腰椎病理性骨折压迫脊髓，患者可出现截瘫、尿潴留、神经痛、肢体麻木及运动，障碍等。

（二）瘤细胞分泌M蛋白的临床表现

1．高黏滞性综合征大量单克隆免疫球蛋白可引起血液黏滞性增高、血流缓慢与微循环障碍。

在疾病进展过程中，最常见症状为头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍等。

在典型病例中，眼底检查可见腊肠样改变、视网膜静脉扩张、视神经乳头水肿，并见瘀血和出血，也可见到深部静脉或动脉血栓形成。

。

2．感柒由患者免疫功能缺陷而致。

感染多为细菌感染，亦可见真菌与病毒感染。

肺部、泌尿系、皮肤、鼻窦组织和血液对感染的易感性明显增加，可发生细菌性肺炎、急性或慢性泌尿道感染、败血症等，病毒性带状疱疹也较常见。

晚期病例白细胞明显减少和功能缺陷，可使各种感染几率明显增加，而且不易被药物所控制，常为导致患者死亡的主要原因之一。

3．肾脏损害因轻链损害肾小管和沉淀于肾小球基底膜、高钙血症、肾脏淀粉样变性以及使用有肾毒性的抗生素等多种原因可导致肾功能衰竭。

肾脏损害常在起病时已有发生，其发生机制是由于大量异常蛋白通过肾脏，聚集于肾小管，导致肾小管堵塞，肾小管上皮细胞变性萎缩引起，可出现蛋白尿、血尿、管型尿，甚者可发生肾功能不全，尿毒症是晚期病例主要表现。

，‘

4．淀粉样变异常球蛋白在组织内沉积可使组织器官发生淀粉样变性，表现为巨舌症、肝脾肿大、周围神经炎、腕管综合征、肾病综合征、心力衰竭等，在关节内沉积可引起关节疼痛及类风湿样结节形成。

临床可通过齿龈和直肠黏膜活检所见到的小动脉侵犯而诊断。

（三）其他

1．骨骼肿块骨骸肿块是常见体征，常见于扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨等处多见。

局部骨路隆起，触之坚硬或橡皮样软韧，按之有弹性或声响，局部有压痛。

2．病理性骨折在疾病进展过程中，由于骨髓瘤细胞对骨质的破坏，可引起病理性骨折。

以腰椎骨折最为常见，其次为盆骨骨折和颅骨骨折。

3．肝、脾、淋巴结肿大瘤细胞浸润可导致肝、脾轻度乃至中度肿大。

局部或全身淋巴结可见肿大，以颈部淋巴结肿大较为常见。

4．骨髓外器官组织病变可见骨髓瘤肾病和其他如甲状腺、胸腺、卵巢等软组织骨髓瘤。

[实验室检查]

1．血液检查病期不同，贫血程度各异，约有90％的患者有不同程度的贫血，外周血涂片中可见幼稚的小红细胞，红细胞常呈绍线状排列，有时可见不典型浆细胞，白细胞及血小板数正常或降低。

晚期大部分病例白细胞计数下降、血沉增快，但应注意有无浆细胞，大于20％或绝对值大于2xl09/L，即为浆细胞白血病。

2．骨髓检查骨髓大多增生活跃，骨髓内的浆细胞占10％~95％，红系、粒系不同程度受抑。

当浆细胞＞10％时，要特别注意浆细胞的形态特点。

异常浆细胞（瘤细胞）的特点是：

细胞个体较大，圆形或卵圆形，核仁1~2个，核染色质细致，核周淡染区消失，胞浆量丰富，嗜碱性强，可见空泡与少量的嗜苯胺蓝颗粒，若发现成堆明显异常的浆细胞，即可明确诊断。

由于骨髓瘤细胞早期常为灶性分布，当诊断有怀疑时，应做多部位特别是疼痛部位骨髓穿刺。

3．免疫学检查高球蛋白血症为骨髓瘤的主要特征，白蛋白和球蛋白比例常倒置，血清蛋白、电泳分析时，形成一个狭窄的高峰（常在γ和／或γ部位出现高峰，也有一些在α2部位出现高峰），称为M蛋白或M成分，是浆细胞瘤的重要标志，因它们具有抗体活性，故称免疫球蛋白。

轻链型除有严重的肾功能损害可不出现M蛋白，少数的不分泌型血清中也无M蛋白。

使用免疫电泳方法检测可对骨髓瘤进一步分型。

由于一种瘤细胞只能产生分泌一种免疫球蛋白，所以依照所分泌的免疫球蛋白的种类，可分队、IgA、IgD、IgM、IgE、轻链型、双克隆型、不分泌型八个类型。

4．尿液检查可出现蛋白尿、血尿。

约40％的病例尿中出现本-周蛋白，已知这是由瘤细胞合成的轻链，由于分子小，可经肾小球滤过排出。

该蛋白在酸化的尿液中加热至45℃~60℃时发生凝固，如继续加温则溶解，故又称凝溶蛋白，晚期病例检出阳性率较高。

5．生化检查有25％~50％的骨髓瘤患者血清钙增高。

在病理性骨折愈合或有肝淀粉样变时，血清碱性磷酸酶可增高。

血清白蛋白减少，部分病例血浆内可检出冷球蛋白。

血液流变性呈高黏高聚状态。

血尿酸常增高。

IgA型还可见血胆醇固升高。

75％以上病例出现肾功能损害，并有相应的生化指标异常。

[其他检查]

1．放射线检查X线、CT以及MRI是放射检查的三种主要方式，应依据诊断需求选择检查。

多数患者通常经放射线检查可发现骨质有病理性改变。

放射线检查可见三种病理性改变，即弥散性骨质疏松、圆形或椭圆形穿凿样溶骨性病变、病理性骨折。

以溶骨性病变为主者，最常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊椎等；弥散性骨质疏松多见于脊椎、肋骨、盆骨，少数病例见于胸椎、腰椎部；病理性骨折可见于胸椎、腰椎、肋骨、锁骨、股骨、肱骨等。

骨质硬化甚少见，仅占1％左右。

2．超声检查对肝脾触诊不满意的患者，B超检查对确定肝、脾肿大具有重要意义，同时B超也是观察临床疗效的检查措施之一。

3．骨扫描检查X线是多发性骨髓瘤患者骨骸受累的主要检查手段，通常可以见到骨骼的溶骨性病变，但对不典型病例进一步采用骨扫描（99mTc）可获得较高的检出阳性率。

[诊断与鉴别诊断]

（一）诊断标准（1997年修订）

多发性骨髓瘤临床表现复杂，并发症较多，其诊断主要以找到骨髓瘤细胞为依据。

1．血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG＞35g、IgA＞20g／L、LgD＞2．0g／L、IgE＞2．0／L、IgM＞15g／L；或尿中单克隆免疫球蛋白轻链（本—周蛋白）＞1．0g／24小时，少数病例可出现双克隆或三克隆性。

2．骨髓中浆细胞，15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为浆细胞瘤。

3．无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

具有上述3项中任何2项，即可诊断。

诊断IgM型MM时，除符合前两项外，尚需具备典型的MM临床表现和多部位溶骨病变。

只有后两项者属不分泌型MM。

对仅有前两项者（尤其骨髓中无原、幼浆细胞者），须除外良性或其他原因引起的浆细胞增高。

（二）临床分期（Durie和Salmon临床分期标准）

1．I期骨髓瘤细胞数／平方米体表面积＜0．6×1012，并符合下列各项：

①血红蛋白＞100g／L；②血钙正常；③X线正常或只有孤立的溶骨性病变；④M成分合成率低，IgG＜50g／L，IgA＜30g／L，本—周蛋白尿＜4．0g／24小时。

2．Ⅱ期骨髓瘤细胞数／平方米体表面积在0．6×1012”~1.2x1012之间，其他条件介于I期和Ⅲ期之间。

3．Ⅲ期骨髓瘤细胞数／平方米体表面积＞1．2×1012，并符合下列至少任意1项：

①血红蛋白＜85g／L；②血钙＞2．98mmol／L③X线多处进行性溶骨性损害；④M成分合成率高，IgG＞70g／L，IgA＞50g／L，本—周蛋白＞i2g／24小时。

。

在以上分期中每期可再分为A、B两组：

A组肾功能正常（血清肌酐＜176．8μmol／L，尿素氮＜10．7mmol／L）；B组肾功能损害（血清肌酐≥176．8μmmol，尿素氮≥10．7mmol／L）。

（三）鉴别诊断

1．转移癌多种癌症，如腺癌，易发生骨转移，可见溶骨改变，出现骨痛。

但血清中无M成分，骨髓中可找到癌细胞，患者可查出原发癌的存在，血清常伴碱性磷酸酶升高。

2．甲状旁腺功能亢进本病可有骨损害及肾功能障碍，但血中无M成分、骨髓无异常浆细胞、尿本—周蛋白阴性，有其他与甲状旁腺功能亢进有关的化验结果。

3．反应性桨细胞增多症可引起反应性浆细胞增多的疾病有：

①恶性肿瘤，如肠癌、乳腺癌、胆管癌等。

②慢性感染性疾病，如结核病、骨髓炎、肾盂肾炎、胆道感染。

②风湿性疾病，如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。

④慢性肝病，如慢性肝炎、肝硬化。

⑤脂质代谢障碍，如家族性高胆固醇血症。

⑥其他疾病，如过敏性疾病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏等。

但这些疾病骨髓中浆细胞多少于10％，且为成熟型，无骨骼损害，M成分含量低。

[治疗]

（一）治疗原则

对于疾病处于I期且无明显临床症状之患者，可暂不给药，但要严密随访观察。

对于处于Ⅱ、Ⅲ期或伴有本-周蛋白尿的I期患者均需进行积极治疗。

综合治疗措施为：

以化疗为主，配合应用生物反应调节剂及中医药治疗等。

对骨髓外浆细胞瘤、骨孤立性浆细胞瘤可采用局部放射治疗。

在对原发病进行治疗的同时，还应进行支持治疗和积极防治并发症。

（二）西医治疗

1．化学治疗化疗是治疗多发性骨髓瘤的主要方法，其目的主要是杀伤肿瘤细胞，降低M成分，使症状缓解或控制，生存期延长。

美法仑、环磷酰胺、卡莫司汀、氯乙环亚硝脲、丙卡巴肼等单药化疗有一定临床疗效，但目前多采用联合化疗，疗效优于单一用药。

常用化疗方案如下：

表Ⅱ-19-1多发性骨髓瘤常用联合化疗方案

2．放射治疗由于骨髓瘤细胞对放射线敏感性高，对局部病变和髓外浆细胞瘤、骨的孤立性浆细胞瘤可采用局部放射治疗，复发部位可行再放疗。

3．干扰素治疗干扰素对MM作用有限。

目前多用于年龄较轻、肿瘤负荷低者，或经化疗后缓解患者的维持治疗，及对化疗复发或难治的病例进行再治疗。

用法可以每次200万IU／m2开始，皮下注射，隔天1次，逐渐加大剂量、最大剂量可达到500—1000万IU／m2。

疗效至少要2~3个月才能判断，无效者应停药。

4．骨髓移植对年龄较轻、疾病进展快、对化疗耐药的Ⅱ期和Ⅲ期骨髓瘤患者，可采用骨髓移植。

包括自体骨髓移植或自体造血干细胞移植、同种同基因骨髓移植（在孪生兄弟之间），或进行HLA相合的同种异型移植，骨髓移植后少数病例可长期缓解。

5．对症治疗

（1）骨骼疼痛骨骼疼痛明显者可按三阶梯疗法使用止痛药，如局部有肿块或疼痛明显者，可局部放射治疗。

（2）高尿酸血症可用别嘌醇200~400mg／日，口服。

（3）高黏滞综合征可用血浆置换法治疗，或适量口服阿司匹林。

（4）高钙血症大量饮水可降低血钙、本-周蛋白和尿酸的浓度，减轻肾脏的损害；必要时可用速尿利尿；泼尼松能抑制破骨细胞被激活，故用泼尼松60~100mg／日，对高血钙亦有一定疗效；当血钙＞3mmol/L时，应积极处理，给以帕米磷酸二钠90~120mg／日，4~6小时滴完，可使血钙明显下降。

（5）感染用抗生素、丙种球蛋白，尤其对轻链的多发性骨髓瘤及低球蛋白血症的病人有帮助。

合并带状疤疹者，可用阿糖胞苷。

（6）肾功能衰竭出现肾功能不全者，应积极纠正高钙血症，肾衰可用人工肾、腹膜透析或血液透析，尽量避免使用影响肾功的抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素及多黏菌素等，化疗首选VAD方案。

（7）浆细胞性白血病有人报道用烷化剂、泼尼松对个别病人有效，可使瘤细胞及本-周蛋白消失。

（三）中医治疗

1．辨证论治

（1）毒邪蕴结证

证候：

高热烦躁，周身酸痛，口舌干燥，渴欲饮水，小便黄赤，大便干结，或见血热发斑，神昏谚语，舌质红绎，苔黄燥，脉数。

治法：

清热解毒，凉血散瘀。

方药：

清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

药用生石膏20g，生地黄15g，水牛角15g，黄连10g，桅子10g，黄芩10g，赤芍10g，牡丹皮10g，玄参10g，知母10g，连翘10g，桔梗6g，竹叶6g，甘草68g。

方中生石膏清泄实热，黄连清热解毒为君；桅子、黄芬、连翘清热解毒为臣；生地黄、水牛角、赤芍、牡丹皮、玄参、知母、竹叶清热育阴，凉血止血为佐；桔梗调畅气机，甘草调和诸药为使。

加减：

气血虚损者，选加党参、黄芪、白术等；血虚燥热，大便干结者，选加当归、火麻仁等；血瘀内阻者，选加桃仁、红花、丹参、川芎等；邪毒壅盛者，选加虎杖、半枝莲、白花蛇舌草等；气机阻滞者，选加柴胡、香附、川楝子、陈皮等。

（2）寒凝血脉证

证候：

骨骼或其他部位肿块，漫肿无头，坚硬不移，皮色不变，痛或不痛，口淡不渴，形寒肢冷，神疲乏力，呕恶纳呆，头晕目眩，舌质淡或淡黯，苔薄白，脉细弱。

治法：

温阳补血，散寒通滞。

方药：

阳和汤（《外科全生集》）加减。

药用熟地黄20g，鹿角胶10g，白芥子10g，炮姜6g，肉桂3g，麻黄3g，甘草6g。

方中熟地黄大补阴血为君；鹿角胶配熟地黄生精补血，与肉桂、炮姜合用以温阳散寒通血脉为臣；白芥子协助姜、桂以散寒凝，化痰滞，并与熟地黄、鹿角胶相互制约为佐；甘草解毒而调和药性为使。

全方补而木滞，通而不散，相辅相成，能温阳益肾，补养精血，宣通血脉，散寒祛痰。

加减：

肾阳虚衰者，选加附片、鹿茸等；血虚明显者，选加阿胶、当归、白芍、何首乌等；痰湿明显者，选加浙贝母、半夏、橘核等；食欲不振者，选加茯苓、炒白术、石菖蒲、焦三仙等；血瘀明显者，选加川芎、丹参、桃仁、红花等。

（3）痰瘀互结证

证候：

骨骼肿块，疼痛严重，或见内脏癥积，伴有食欲不振，头目眩晕，口舌黏腻，形体消瘦，或见午后潮热，大便干结，或有黑便，舌质暗或有瘀斑，舌苔黄腻，脉涩。

治法：

活血化痰，软坚散结。

方药：

膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。

药用当归12g，桃仁12g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，牡丹皮10g，延胡索6g，五灵脂10g，乌药10g，香附9g，枳壳10g，甘草6g。

方中当归、桃仁、红花活血祛瘀为君，川芎、赤芍、牡丹皮助君药活血化瘀为臣；延胡索、五灵脂、乌药、香附、枳壳调畅气机为佐；甘草调和诸药为使。

诸药合而为用，血行瘀去，痰瘀自解。

加减：

头目眩晕者，选加二陈汤；骨骼胀痛者，选加柴胡、香附等；午后低热者，选加青篙、鳖甲、地骨皮、银柴胡等；出血明显者，选加仙鹤草、苗草、三七等；气虚明显者，选加黄茂、党参、白术等；血虚明显者，选加熟地黄、白芍、何首乌等；阳虚明显者，选加青篙、鳖甲、地骨皮、银柴胡等；出血明显者，选加仙鹤草、茜草、三七等；气虚明显者，选加黄芪、党参、白术等；血虚明显者，选加熟地黄、白芍、何首乌等；阳虚明显者，选加附子、桂枝等。

．

（4）脾肾两虚证

证候：

面目虚浮或苍白，畏寒肢冷，腰膝酸痛，夜尿频多，食欲不振，脘腹胀满，舌体胖大，舌质淡红，舌苔水滑，脉细弱，或沉迟，或微弱。

治法：

温补脾肾。

方药：

右归丸（《景岳全书》）加减。

’

药用制附子10g，肉桂6g，熟地黄12g，山药10g，山茱萸10g，枸杞子10g，杜仲10g，菟丝子12g，当归10g，鹿角胶10g。

·

方中附子大辛大热，温肾壮阳，肉桂辛温，温补肾阳，引火归原为君；杜仲、山茱萸、菟丝子、山药补肾健脾，协助君药温肾阳、补脾阳为臣；熟地黄、鹿角胶、当归、枸杞子滋阴养血，阴中求阳为佐使。

诸药合用具有温补脾肾、填精生髓之功。

加减：

食欲减退者，选加党参、白术、茯苓等；脘腹胀满者，选加木香、砂仁、枳壳陈皮等；完谷不化，下利清谷者，选加焦三仙、赤石脂、肉豆蔻、石榴皮等；痰瘀交织者，选加川芎、红花、地龙、陈皮、胆南星等；胁下癥积坚硬不移者，选加三棱、莪术、鳖甲、水蛭等。

（5）肝肾阴虚证、

证候：

面目黧黑，或面色无华，肌肉大消，午后潮热，或夜间发热，燥，失眠盗汗，舌体瘦小，舌质淡黯或紫黯，舌红无苔，脉细弱。

五心烦热，口干咽

治法：

滋补肝肾。

方药：

左归丸（《景岳全书》）加减。

药用熟地黄15g，山药12g，山莱英10g，菟丝子10g，枸杞子10g，川牛膝10g，鹿角胶10g，龟板胶10g。

方中熟地黄滋补肝肾为君；山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子健脾、补肾、养阴，加强君药补肾填精功能为臣；鹿角胶、龟板胶补肾填精为佐；川牛膝引药下行，直达病所为使。

加减：

阳气虚衰者，选加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、补骨脂等；血热出血者，选加旱莲草、仙鹤草、茜草、血余炭等；血瘀内阻者，选加桃仁、红花、丹参、赤芍等；血虚明显者，选加当归、阿胶、何首乌等。

2．专病专方可依据临床证候和症状选用：

（1）元胡止痛片、参桂合剂适用于治疗骨痛。

（2）复方丹参片、复方丹参注射液、川芎嗪注射液适用于治疗高黏血症

（3）济生肾气丸等适用于治疗肾功能不全。

（4）新清宁片、大黄片适用于治疗氮质血症。

3．其他疗法

（U针灸疗法多发性骨髓瘤疼痛明显者，在实行三阶梯止痛疗法基础上，可使用针灸止痛，依据疼痛部位选择经穴或阿是穴。

若属于寒凝血脉者可适当配合灸法治疗。

（2）饮食疗法在疾病治疗过程中，饮食调理亦很重要，常用食疗方法如下：

①银耳20g，清炖加冰糖少许，每日服1—2次。

②薏苡仁30g，绿豆30g，赤小豆30g，煮食。

③猪腰1个洗净，补骨脂15g，调味品适量，加水同煮，熟后食腰子喝汤。

（3）外治法对于髓外肿瘤或疼痛明显患者可采用外治法。

药物与用法：

明矾、生石膏各15g，天南星、蟾酥各1.5g，东丹60g，红砒2g，乳香、没药各5g，炮穿山甲l0g，白芷10g，肉桂45g，上药共研细末，撤在膏药上，外敷患处。

[中西医治疗进展与展望]

近年来，中西医结合治疗多发性骨髓瘤取得了一些进展。

首先，在临床研究方面，对病因、病机和治则的研究比较深入。

多数学者认为，多发性骨