CMA计量认证申请书填写范本.doc
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受理号:
由受理部门填写
受理日期:
年月日
实验室资质认定
申请书
实验室名称(盖章)
:
XXX实验室填写的实验室名称须与营业执照一致
主管部门名称(盖章)
:
XXX局(委)有主管部门填写,无则留空
申请日期:
X年X月X日必须填写正式提出申请当天的日期
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第页,共页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
2
1.实验室概况
1.1实验室名称:
XXX实验室
地址:
广州市白云大道金钟路22881号3楼
邮编:
510405 传真:
020-88888888 E-mail:
11111@
负责人:
张三 职务:
所长电话:
020-88888889 手机:
12345678912
联络人:
李四 职务:
检测部部长电话:
020-88888886手机:
12345678913
1.2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
邮编:
传真:
E-mail
负责人:
职务:
电话:
1.3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
XXX局(委)
地址:
广州市XX路XX号
邮编:
510405 传真:
020-88888885 E-mail:
11122@
负责人:
王五 职务:
局长 电话:
020—88888883
1.4实验室设施特点:
固定R临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人R其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次R复查与扩项可同时勾选提出申请
扩项□复查□其他□
2.2计量认证+授权
首次□扩项□复查□其他□
2.3计量认证+验收
首次□扩项□复查□其他□
2.4获取证书情况:
计量认证证书编号:
2006XXXXXU证书有效截止日:
X年X月X日
授权证书编号:
证书有效截止日:
验收证书编号:
证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
XX检测
4.实验室资源:
4.1实验室总人数:
42名
高级专业技术职称6名,占14.3%;中级专业技术职称10名,占23.8%;
初级专业技术职称12名,占28.6%;其他10名,占23.8%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值:
100万元;
仪器设备总数:
20台(套)
产权状况:
自有R100%租用□%合资□%
4.3实验室总面积:
100m2
检测室面积:
50m2温恒面积:
40m2户外检验场地面积:
10m2
4.4多场所名称地点(适用时):
多场所实验室填写
5.附表:
附表1:
申请资质认定检测能力表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
附表2.2:
授权签字人申请表
附表3:
组织机构框图
附表4:
实验室人员一览表
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
6.提交材料清单:
(一)独立法人实验室提供:
1.《实验室资质认定申请书》(一份,附规定格式电子文本)
R
2.有效的营业执照(或事业单位法人证书及其他法人证明文件)复印件(各一份,需提交原件核对)
R
3.有效的组织机构代码证复印件(各一份,需提交原件核对)
R
4.专业技术人员(包括技术管理者与授权签字人)、管理人员劳动关系证明(社保部门盖章确认的社保证明)复印件(一份,需提交原件核对)
R
5.法定代表人的身份证件复印件(一份)
R
6.委托他人办理的,提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件(一份;需提交被委托人身份证件原件核对)
R
(二)非独立法人实验室提供“第
(一)项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料,另外还需提供:
1.所属法人单位营业执照(或事业法人证书及其他法人证明文件)和组织机构代码证复印件(各一份,需提交原件核对)
□
2.法人授权文件(一份)
□
3.实验室设立批文(一份)
□
4.最高管理者的任命文件(一份)
□
(三)外资实验室提供“第
(一)项独立法人实验室”所有材料,另外还需提供:
1.我国境内会计师事务所出具的注册资本证明(一份)
□
2.境外从事相关检测、校准业务的证明(即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书)复印件(一份,需提交原件核对;需同时提交中文翻译文本,并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件)
□
7.实验室声明:
7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名:
张三 日期:
X年X月X日
实验室被授权人签名:
日期:
(非法人实验室填此项)
附表1:
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准(方法)名称及
编号(含年号)
限制范围或说明扩项项目请在限制范围或说明栏里注明“扩项”
序号
名称
一
水(含大气降水)和废水
1
水温
《水质水温的测定温度计或颠倒温度计测定法》GB/T13195-1991
2
浊度
《浊度的测定分光光度法、目视比浊法》GB/T13200-1991
注:
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表;
②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;
③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表所有授权签字人(包括已批准的与新增的)都需填进该表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
1
张三
×××
技术负责人/工程师
机动车排气污染物检测
2
李四
×××
质量负责人/工程师
室内空气检测
机构负责人签名:
×××
附表2.2:
授权签字人申请表附表2.1中的每个授权签字人各填写一张该表
实验室名称:
XXX实验室
姓名:
张三性别:
男出生年月:
1970年11月
职务:
技术负责人职称:
工程师文化程度:
大学本科
部门:
质管办
电话:
020-8888886传真:
020-8888885电子邮件:
zhangsan@
申请签字的领域:
机动车排气污染物
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:
1993年6月毕业于×××大学
环境工程专业,接受过×××培训……
工作经历及从事实验室工作的经历:
×××