矿山治理工程资料表格A表.docx
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矿山治理工程资料表格A表
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1．开工报告
2．（证明文件）
施工单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
施工组织设计，内容包括：
1施工进度计划横道或网络图
2劳动力、材料、设备、机具进场计划
3工程划分
4安全和文明施工措施
5项目管理组织机构
6施工方法、技术措施说明
7岗位责任制
8其他
施工单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
建设（管理）单位意见：
建设（管理）单位（章）
总工程师
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1.分包单位资质材料；
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程
合同额
分包工程占
全部工程
合计
施工单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见
专业监理工程师
日期
总监理工程师审查意见
项目监理机构
总监理工程师
日期
管理单位审查意见
总工程师
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A4
报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
施工单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
监理单位
总/专业监理工程师
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A5
工程款/预付款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了工作。
按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款/预付款共（大写）（小写：
）。
现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1.工程量清单；
2.计算方法。
施工单位（章）
项目经理
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A6
监理通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
施工单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，
我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1.工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料
施工单位
项目经理
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写）请予以批准。
索赔金额的计算：
附：
证明材料
施工单位
项目经理
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：
1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检结果
施工单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经
自检合格，请予以检查和验收。
附件：
施工单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2符合/不符合我国现行工程建设标准；
3符合/不符合设计文件要求；
4符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
QZ/ST（SG-201910-1-002）
表A11
工程项目划分报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据工程设计图纸和工程项目划分规定，我方已完成项目划分工作，工程项目划分为个单位工程，个分部工程，个分项工程。
附件：
1、工程项目划分及编码一览表
2、工程布置图（带有施工区段编号）
施工单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
监理单位
总/专业监理工程师
日期
本表一式四份，建设（管理）单位两份、监理单位、施工单位各一份。
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