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1、循环系统常见疾病消化系统资料第三节循环系统常见疾病 一、先天性心血管病 (一)房间隔缺损 【定义】房间隔处存在先天性缺损，导致左右房之间的异常交通，缺损可以单发，亦可以多发。是先天性心脏病中较常见的一种，占l60%22%。 【病理分型】 1继发孔型房间隔缺损又称孔型缺损，最多见，占62%78.7%。可分为以下4种。 (1)中央型：也称卵圆窝型，最常见，缺损位于卵圆窝部及其周围组织。 (2)上腔型：缺损位于房间隔的后上方，靠近上腔静脉入口，有时会造成上腔静脉骑跨其上常伴有肺静脉异位引流。 (3)下腔型：缺损位于房间隔的后下方，下腔静脉构成缺损底部；可伴有部分型肺静脉异位引流， (4)混合型：两种

2、或两种以上缺损同时存在，缺损一般较大，房间隔几乎完全缺如(图13-31). 2原发孔型房间隔缺损又称I孔型房间隔缺损，占房间隔缺损的15%-20%。 (1)缺损位于房间隔下部近房室瓣处。 (2)合并 二、三尖瓣的发育畸形，则属于部分型心内膜垫缺损。 3冠状静脉窦型房间隔缺损亦称为无顶冠脉静脉窦，此型相对少见。 (1)为冠状静脉窦与左心房后下壁间无分隔或分隔不全； (2)左心房内的血流通过冠状静脉窦进入右心房。 (3)此型并非真正解剖意义的房间隔缺损，是血流动力学类似房间隔缺损，故归于此类。 【病理生理学特点】1.房水平左向右分流在生理状态下左房压力大于右房压力，当房间隔缺损时，房水平存在着左向

3、右分流致使右心血流量增加，从而出现以下情况。 (1)右心扩大。 (2)肺动脉扩张。 (3)肺动脉血流速度增快。 (4)三尖瓣反流。2.房水平右向左分流 (1)随着病情发展，肺动脉小血管壁增厚，管腔狭窄，产生阻力型肺动脉高压。 (2)右心压力增高，出现房水平右向左分流。 (3)房间隔缺损出现肺动脉高压时间较长，较晚，临床症状也较轻。 【超声心动图特征】1.M型超声主要为右心容量负荷过重的表现。 (1)右心扩大； (2)右室前壁运动幅度增加； (3)室间隔运动低平或与左室后壁同向运动。2.二维超声是确诊房间隔缺损和病理分型的最重要的方法。主要表现在以下方面。 (1)房间隔回声缺失，断端回声增强，剑

4、下四腔心和双房房心是最佳观察切面(图13-32)。 (2)不同类型的房间隔缺损，回声缺失的部位不同，中央型：回声缺失在房间隔中部，或卵圆窝附近；下腔静脉型：回声缺失位于房间隔后下方；上腔静脉型：回声缺失位于房间隔后上方；原发孔型：回声缺失位于房间隔下部、房室瓣环几乎无房间隔组织；冠状静脉窦型：观察不到房间隔的回声缺失，只能观察到冠状静脉窦的扩张，有时能够看到其与左房的交通口。 (3)右心容量负荷增加表现，右心扩大，室间隔运动异常，肺动脉扩张等。 (4)可有二尖瓣脱垂，由于右心扩大，左心房相对较小，容易产生二尖瓣脱垂。 (5)三尖瓣叶关闭不全，由三尖瓣环扩张、右心压力增加所致。 3彩色多普勒超声

5、 (1)房水平左向右或右向左的穿隔血流信号(图13-33)。 (2)大部分三尖瓣出现反流血流信号。 (3)如果存在二尖瓣脱垂，可出现二尖瓣反流信号。 (4)肺动脉血流信号明亮，表明肺动脉血流速度加快。 4脉冲和连续多普勒超声 (1)房间隔缺损分流频谱：采样位置：在缺损的右房处，能够获取血流的分流频谱。频谱特征：左向右的分流频谱，常呈双期、双峰或三峰状；分流频谱速度低，通常1.5m/s。 (2)三尖瓣反流频谱：可用于估测肺动脉收缩压。 (3)肺动脉血流速度增快：应与肺动脉瓣狭窄鉴别。 5经食管超声(TEE)见图13-34。 (1)适用于：由于肥胖或经胸超声无法确定是否存在房间隔缺损者或房间隔封堵

6、治疗前需要确定各个残端的大小，形态等。 (2)优势：多平面经食管超声能够从O。180。多角度观察房间隔缺损形态，大小；在双心房切面，能够确定距离上下腔静脉侧房间隔缺损残端；主动脉双心房切面能够观察房后壁及主动脉侧残端大小。 【鉴别诊断】 (1)卵圆孔未闭：表现为卵圆孔处的回声分离，彩色血流显示为斜行微量的分流束。 (2)房间隔膨出瘤：房间隔中部呈瘤样膨向左心房或右心房，有时合并房间隔缺损。 (3)冠状静脉窦扩张：位于三尖瓣环后上方冠状静脉窦扩张时，类似原发孔型房间隔缺损，应多切面观察，如果在其他切面可以显示此段的房间隔，即可能存在冠状静脉窦扩张。 (二)室间隔缺损 【定义】胚胎时期心脏室间隔发

7、育异常导致缺损，形成两心室间异常分流，称为室间隔缺损。是最常见的先天性心脏畸形，占先天性心脏病的20%-25%。常作为复杂心脏畸形的一部分。 【病理分型】根据解剖和超声特点将室间隔缺损分为以下儿类(图13-35)。 1膜周部缺损最常见，占室间隔缺损的70%-75%，包括以下3型。 (1)单纯膜部型：膜部是室间隔上缘中部的一个较小的区域，大小13mm8mm;是胚胎期室间孔闭合而成，若闭合不全，即为单纯膜部型缺损；左心室面位于主动脉右冠瓣和无冠瓣的下方；右心室面有三尖瓣隔叶附着。 (2)嵴下型：缺损位于室上嵴下方，膜部的上方。 (3)隔瓣后型：缺损位于三尖瓣隔叶的下方，距离主动脉壁较远。 2漏斗部

8、缺损缺损位于圆锥间隔之上的漏斗部。 (1)干下部缺损：又称双动脉下型室间隔缺损位于主动脉瓣和肺动脉瓣下，缺损紧邻双动脉瓣，位置较高，容易引起主动脉瓣的脱垂，造成关关闭不全 (2)嵴内型缺损，位于室上嵴内及上方的肌肉组织上，位置较干下型低。 3肌部缺损位于室间隔的肌肉部分，但不包括漏斗部肌性组织；常位于近心尖部；多发的缺损可称为“乳酪”型室间隔缺损。 4左心室右心房通道为室间隔缺损的特殊类型；缺损位于三尖瓣隔叶瓣环以上，二尖瓣前叶瓣环以下的房室部；造成左心室和右心房的交通。 【病理生理学特点】 (1)由于左心压力大于右心压力，室闻分流位左向右分流。 (2)室间隔缺损处的分流量决定着心腔的大小和形

9、态改变。 (3)缺损很小时(150cm/s。 4彩色多普勒血流显像舒张期左心房侧血流汇聚(图13-45)，左心室侧可见高速湍流信号。 5超声定量分析 (1)二尖瓣损害程度的评分(表13-1)：对临床治疗决策有重要的意义。12分，患者不适合进行经皮二尖瓣成形术。表13-1二尖瓣损害程度的评分方法_记分活动度瓣膜增厚钙化程度瓣下受累1瓣尖活动受限8mm大部分瓣叶回声增强整个腱索增厚粘连累及乳头肌_ (2)二尖瓣狭窄严重程度的评价。左心室二尖瓣口短轴水平测绘二尖瓣面积(图13-46)，根据二尖瓣开口面积大小将其狭窄的严重程度分为：正常二尖瓣开口，面积范围为46cm2；轻度狭窄，二尖瓣开口面积在1.5

10、2.5cm2；中度狭窄，二尖瓣开口面积在1.5-1.0cm2；重度狭窄，二尖瓣开口面积280ms。压力减半时间(PHT)计算二尖瓣口面积。压力减半时间与二尖瓣口面积成反比，当压力减半时间缩，影响瓣膜的关闭。单纯风湿性二尖瓣关闭不全较为少见，常合并有二尖瓣狭窄或主动脉瓣损害。 【超声心动图特征】 1M型超声心动图 (1)左心房增大，左心房后壁曲线于收缩期出现“C凹”。反流量越大，“C凹”越明显。 (2)CD段呈双线改变，其间距2mm。 (3)左心室扩大，室间隔及左心室后壁活动幅度增加。 2二维超声心动图 (1)瓣叶回声增强、变厚，收缩期瓣尖不能对合，存在不同程度瓣膜狭窄。 (2)左心房、左心室内

11、径增大，室壁运动增强。 (3)频谱多普勒于收缩期二尖瓣口左心房侧有反流频谱，呈宽带形，持续整个收缩期。 (4)彩色多普勒血流显像。收缩期二尖瓣口左心房侧见反流束，注意反流束大小与反流量的大小呈正相关；反流束长度与反流量的大小无相关性，而与左心室和左心房之间的压力阶差密切相关。反流束的方向与损害的瓣膜有关。前叶损害，其反流束的方向沿左房壁的后外侧走行；后叶损害，其反流束的方向沿左房壁的前内侧走行。反流程度的半定量评价，主要应用彩色多普勒评价。反流束有3种方法，分别为反流束长度法、反流束面积法和反流束面积左心房面积。表述如下。反流束长度法：轻度反流，反流束远端到达左心房的下1/3；中度反流，反流束

12、到达左房的中1/3;重度反流，反流束到达左房的上1/3。反流束面积法：测量左心房内反流束的面积评估二尖瓣的反流程度。轻度反流，反流面积8cm2时。反流束面积左心房面积：较为准确和客观的方法。轻度反流，40%。 【注意事项】 (1)常规应用心尖四腔切面评价二尖瓣反流。 (2)在评价二尖瓣反流时窦性心律较为可靠和准确。 (3)房颤患者建议采用最大反流面积的心动周期进行评价。 (4)影响反流程度评估的因素：彩色标尺的设置，标尺速度太低，可能高估反流面积；标尺速度过高，可能低估反流面积。反流束的途径，偏心反流可以低估反流程度。注意切面的选择，二尖瓣前瓣所致反流可选择心尖长轴切面；后瓣的反流可选择的压差

13、减低，反流面积减少，可能低估反流程度。 【诊断价值】二维超声及M型超声心动图可发现二尖瓣、腱索、乳头肌形态及功能的改变；多普勒检查对瓣膜关闭不全的诊断意义很大，可进行定量分析反流的程度。注意区别生理性与病理性反流。生理性反流局限于瓣环处，信号微弱，持续时间短。 三、高血压心脏病 【超声检查目的及方法】 1二维和M型超声心动图多切面观察心脏结构。 (1)明确有无左心结构改变，如左室壁增厚，并排除其他原因所致的左室壁增厚。 (2)评价左心室的收缩功能。 2多普勒超声心动图评价左心室的舒张功能。 【超声影像学特征】 1二维和M型超声心动图 (1)升主动脉内径可有轻度增宽。 (2)左心室均匀性向心性增

14、厚，少数可呈轻度非对称性，多在室间隔上段肥厚。 (3)无左心室流出道梗阻。 (4)左心房轻度增大。 (5)心肌回声正常。 (6)右心房、右心室、肺动脉均无异常。 2多普勒超声心动图高血压病对心脏的损害，早期表现为舒张功能的异常，多数以舒张松弛障碍为主。多普勒超声反映左心室舒张功能减低有多种指标。 (1)二尖瓣舒张期血流频谱：E峰/A峰比值倒置。 (2)等容舒张时间延长。 (3)二尖瓣环脉冲组织多普勒：Ea/Aa比值倒置(图13-48)。 (4)二尖瓣舒张期血流频谱E峰与二尖瓣环脉冲组织多普勒Ea的比值(E/Ea比值)15。 (5)肺静脉血流频谱的心房收缩波(即负向a波)，峰值35cm/s，持续

15、时间lOOms(图13-49)。 【鉴别诊断】主要与左室壁增厚鉴别，常见有以下几种疾病。 1肥厚型心肌病，详见肥厚型心肌病 2主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下或瓣上狭窄，均可引起左心室向心性肥厚，主要鉴别点有下几点。 (1)无高血压的病史。 (2)二维超声显示：主动脉瓣数目异常，如双叶瓣或单叶瓣畸形；主动脉瓣形态异常，瓣开受限；主动脉瓣上或瓣下异常膜性或肌性结构。 (3)彩色多普勒在狭窄处检出高速花色血流束。 (4)多普勒超声可在狭窄处检出高速血流频谱。 【注意事项】M型及二维超声心动图可以评估心室内径，还可以评估室壁厚度和左室重量。左室形态M型超声测量较为精确，如果合并冠心病，心力衰竭等，可采用二维

16、超声进行评估。 四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (一)超声心动图诊断冠心病的基础1.二维超声心动图(two-dimensionalechocar-diography，2DE)检出室壁运动异常 (1)冠状动脉阻塞，产生心肌缺血，首先表现为心肌收缩运动异常。 (2)2DE则是检测心肌缺血最敏感的临床工具。 (3)静息冠脉血流量减少50%或以上时，2DE才能显示收缩异常。 (4)缺血透壁程度达20%以上时，2DE即可检出室壁运动异常。 (5)缺血区大小超过18%，2DE检出室壁运动异常的敏感性较高。 (6)研究证实，2DE与室壁运动异常区的范围、大小和心肌梗死区解剖大小相关良好。 2二维超声对左室壁划

17、分方法较多，常用为美国超声心动图学会推荐的16段划分法(图13-50)。 3室壁运动分级心脏收缩与舒张时心内膜运动幅度用于判断室壁运动状态。 (1)运动正常：心内膜运动幅度5mm。 (2)运动减弱：心内膜运动幅度24mm。 (3)运动消失：心内膜运动幅度2mm。 (4)矛盾运动：收缩期室壁向外扩张运动。 (5)运动增强：心内膜运动幅度高于正常。 4左心室受累程度用记分方法和室壁运动指数判断 (1)记分方法：室壁运动正常记1分；运动减弱记2分；运动消失记3分；矛盾运动记4分；室壁瘤记5分；节段显示不清无法判断记0分。 (2)室壁运动指数计算方法：每个节段分数相加，再除以总节段数，即为“室壁运动指数”；如指数在1.0为正常，2.0为明显异常，指数越大表示心功能越差。 5左心室舒张功能冠心病左心室心肌舒张功能的改变常早于收缩功能的改变，因而对舒张功能的检查受到重视。目前，左心室舒张功能的超生评估尚无统一的诊断标准，美国超声心动图学会也无推荐的诊断指南。 (1)超声心动图评价左心室舒张功能的常用方法：二尖瓣口舒张期血流频谱；肺静脉血流频谱；二尖瓣环运动曲线。 (2)诊断左心室舒张功能异常的公认标准：二尖瓣血流频谱E/A220ms；肺静脉A峰(Pva)流速35cm/s；二尖