急诊常规.docx

1、急诊常规协和急诊外科实习大夫常规王凤丹 2007-12-14前言：今天同学问了问急诊的情况，觉得大家都是从不会到会，一开始都是一片空白。写下自己的一点体会，可能不全面，有的甚至是错误的。觉得去之前我么可以做一些准备的，比如看看这个，知道个大概。希望这点东西能对大家有用，也希望大家来修改它，补充它。一、急诊外科的工作流程：急诊外科的病人一般有留观的都在上观，且都是基外的病人，如果有专科病人留观如神经外科则是由专科负责，诊室大夫不负责。8:00 am 早交班：两个总值班带着夜班大夫、当班大夫及实习大夫看留观病人，此时看病人当天早上化验单的结果并给出当天的处方和治疗单。早交班前可看一下交班本，上面有

2、各病人的基本情况。（需抱着病历，可将病历整理按床号排列，方便拿取）。早交班后：回到诊室，贴留观病人化验单，根据早上的结果记录各个留观病人的病程，并同时开出第二天早上的化验单（写第二天的日期，第二天早查房时总值班看过后交给病人，一般检查项目为血常规、肝功肾全胰功，立位腹平片和B超根据病情和当班大夫的意见决定）。有的当班大夫会帮忙做，有的不帮忙。做这些工作的时候如果有病人进来，应该停止手里的工作，接诊病人。对于儿童，接诊前先问一下年龄，如果小于14岁的，不接诊，让他们去儿童医院/儿研所/积水潭看，这边看不了，因为我们医院没有儿外科，只有儿内科。午饭及晚饭：可以换老大的胸牌到急诊地下一层吃工作餐（因

3、为工作餐其实没有为实习大夫准备，所以需要他们的灰牌才有效），但一般比较素；或者有时药代送饭；一般跟老大轮班吃饭。原则是有空吃饭就一定要去吃饭，爱惜自己。8:00 PM 晚交班：收病人的就诊卡，老大把第二天血的检查开在卡里，同时开出B超和立位腹平片的单子，之后一起交给病人。并做如下交待：1，待会儿拿就诊卡和检查单缴费；2，明早早6点找护士抽血；3，7点去做B超和立位腹平片。4，8点之前把所有检查结果拿到床旁等大夫早查房。 白备班：因为现在的急诊手术做与否由总值班决定，他们的原则一般是能不做就不做，能拖就拖。而且急诊手术一般都要求安排到晚上，所以白备班一般无事。夜备班：绝对有可能被叫去诊室帮忙或上

4、台，所以时刻准备着吧，记得夜间开机。二、需要的技能1，开化验单：现在都开在卡里了，不用手开单子。（和病房及门诊的是一样，没有特殊的，具体开什么请见三。）2，处方：现在都开在卡里了，不用手开单子。（是黄单，不分医保或自费。一般留观病人需要3连，给病人2连，留1张贴在病历里，让接班大夫清楚你用了什么药，非留观的开2连即可。一张单子虽然规定只能开5种药，但多开的话，药房也不会找麻烦的。有的自费药医务处要求用门诊的那种自费单子开，但是总值班不强调的话，一般也就开在黄单子上。开一张留病历，药房可读就诊卡。）3，治疗单(绿色二联)：需要护士进行打针、输液或自己放胃管等的操作的都需要开治疗单，方法同开处方，

5、要写清楚剂量和用法，但不用写通用名。4，外科用器械和物品：有一个有表格的单子，在相应的项目上写清数量，让病人交费后到分诊台领取。外伤时用得很多。5，治疗条（小白条）：请会诊、办留观、调大病历、建大病历时用，写上相关内容即可，一般是要病人拿着此条到挂号处。 内科：留观的找上观，流水的找流水。 麻科及ICU会诊：6127呼。常用的药物、补液方法及处方举例：GS：葡萄糖 GNS：糖盐 NS：生理盐水 RI：胰岛素prn：按需/必要时 im或者圆圈内一个M：肌肉注射 ih或者圆圈内一个H皮下注射处方单：理论上所有处方通用名在外，商品名在括号内，例如：头孢曲松钠（罗氏芬） 2.0g；如只有一种药，可以只

6、写通用名而不用写商品名。实际上只写商品名就可以了。治疗单：因为是给护士看的，所以可以只写商品名而不写通用名。治疗单上不用写乘以几了，只要在“/”后写明用法，比如善宁 0.1g/0.1g ih q8h1 补液1）非糖尿病病人：10GS 1000ml 5GNS 1000ml 或1500ml ivdrip. st. VitC 2.0g15%KCl 20ml2支或3支 3.0g或4.5g虽然有前一个大夫的处方供参考，但自己应该思考一下，补液量是否足够，电解质怎样。如果低钾，那么钾的量可以大一些，加到4支。如果低钠，还可以在液里加上2支或3支浓钠（10% NaCl 10ml/支）。同时需要监测血钙浓度，

7、根据血钙决定是否加入：10% 葡萄糖酸钙 10ml或20ml以上浓钠和葡萄糖酸钙可写“/入液”或和上面的四个写在同一个大斜线下。2）糖尿病人5 GS 1000ml 5 GNS 1000ml 或 1500ml VitC 2.0g ivdrip. st.15% KCl 10ml2支或3支 RI 24U或30U 1:4入液 胰岛素（RI）的量根据糖的总量按1:4或1:5或1:6计算。原则上血糖就高不就低，初始时按1:6比较稳妥。不要忘了同时开液后血糖监测（用白色门诊注射治疗证开上：液后血糖*N N=糖的瓶数）3）对于能量：其实上面的这些液里的糖提供的能量仅700Kcal左右，对于禁食水的病人来讲，前

8、3天这些液量就够了。如果3天以上，建议：8.5% 复方氨基酸18AA-（乐凡命） 250ml ivdrip. st.20% 中长链脂肪酸（力保肪宁） 250ml20% 中/长链脂肪酸（力能） 250ml力保肪宁 和 力能 二选一，一般来说肝功异常选择力保肪宁，其他随意但是也有大夫认为禁食水7天以上的病人才需要全量肠外营养。所以如果老大有意见，就按老大的来吧。一般极少数病人用卡文，除非留观很长时间了，营养状况非常差。以上这一段不同大夫观点不同，有些大夫就很喜欢用卡文，因为它就是多种营养液混合调配而成的，可以保证营养、电解质和各种微量元素。4）总液量这样开已经够了，不需要特别补充。5）对于维生素如

9、水乐维他或维他利匹特，因为急诊没有输水溶性维生素时需要的避光设施故就不开了。维他利匹特和多种微量元素对于7天左右的留观时间来讲也是不一定要开的。（急诊是可以用的）多种微量元素注射液（安达美） 10ml门冬氨酸钾镁（潘南金） 10ml甘油磷酸钠（格列福斯） 2.16g水乐维他 1支维他利匹特 10ml丙氨酰谷氨酰胺 100ml跟上述补液一起 ivdrip.st.2 抑酸药正规的写法，把父医嘱（也就是液体写在上面），商品名写在括号内因为禁食水放置胃管的病人比较多，所以抑酸药也用得较多。但不是每一个禁食水的病人都需要开抑酸药，个人理解是原发病较重的如胰腺炎、胆囊炎、老年肠梗阻需要，而年轻的、一般情况

10、好的、经济比较差的、病情还行的就省了。常用的药为： 医保：0.9% NS 100ml ivdrip. st.法莫替丁（高舒达） 20mg 自费：（CHEK一下有没有签自费协议书）0.9% NS 100ml ivdrip. st.奥美拉唑（洛赛克）40mg （可能致畸，孕妇慎用）（比洛凯贵2倍，可根据患者经济情况选择）或 0.9% NS 100ml ivdrip. st.奥美拉唑（洛凯）40mg3 抗生素外科使用抗生素的指征比较松，白细胞总数不高但中性分类高的也用，皮下血肿的要开，等等。而且一般抗厌氧菌的甲硝唑是对每一个怀疑腹部感染情况的人需要用的。0.9% NS 100ml 2 ivdrip.

11、 q12h甲硝唑（佳尔钠） 0.915g （明确致畸，孕妇禁用）（一般用0.915g）0.9% NS 100ml 2 ivdrip. q12h头孢哌酮舒巴坦钠(舒普深) 2g （胆系感染）记得应该先开皮试液及治疗单：青霉素皮试液 2500IU/ 皮试用等护士开出青霉素皮试阴性的单子后再开舒普深，并在处方和治疗单上标明：青霉素皮试阴性0.9% NS 100ml 凯福隆（头孢噻肟钠） 2.0g 2 ivdrip. q12h 三代头孢：G-。（腹腔、呼吸道、胆道、脑膜炎、泌尿系感染）头孢唑肟钠 2.0g 2 ivdrip. q12h 三代头孢：G-。0.9% NS 100ml拜复乐 0.4g / i

12、vdrip. st （液体量250ml）0.9% NS 100ml泰能 0.5g 3 ivdrip. Q8h (需填写特殊使用抗菌药物申请单，每日一填) 口服常用的抗生素头孢呋辛（西力欣） 250mg12 / 0.5g bid 二代头孢：G+对抗B内酰胺酶金葡有效，G-。头孢克洛（希刻劳） 250mg12 / 250mg tid 二代头孢：G+，G-。左氧氟沙星（可乐必妥） 500mg4 / 500mg qd 三代喹诺酮：G+，G-。（呼吸、泌尿系统。）左氧氟沙星（利复星） 100mg12 / 200mg bid 三代喹诺酮：G+，G-。（呼吸、泌尿系统。）莫西沙星（拜复乐） 400mg3 /

13、 400mg qd 四代喹诺酮：G+，G-。4 止痛药山莨菪碱 10mg i.m. st.山莨菪碱 5mg20# / 5mg prn.或者 颠茄 10mg20#/ 10mg prn.曲马朵（奇曼丁） 100mg10# / 50mg或100mg prn.哌替啶（杜冷丁） 50mg im. st.（要用麻方）吗啡 10mg im. St.（精一处方）5 消肿药：50%MgSO4：乳腺炎等软组织炎症用紫色消肿膏：门诊可买鱼石脂软膏：外购6 NSAIDS类： 双氯芬酸钠（扶他林乳胶剂） 20g/ 外用双氯芬酸钾（扶他捷） 25mg10# / 25mg tid7 其它的如胰腺炎是会用善宁，思他宁，加贝酯

14、等，用的时候翻小黄本或问老大吧。5 GS 500ml ivdrip. st.加贝酯 0.3 善宁 0.1mg3/0.1mg 皮下注射 Q8h 8 破伤风TAT（破伤风抗毒素） 1500IU / im. 需要皮试，但便宜,要1.29元。电子处方开具方法：一张处方上开 破伤风抗毒素 1500IU im st，点需要皮试，记住这张处方只开这一个药。另一张处方开上0.9% NS 10ml 皮试用 st，利多卡因之类的也可以开在一起。破伤风人免疫球蛋白（蓉生逸普） 250IU / im. st. 不需皮试，但贵，要72.1元。 在病历本上写上，患者要求使用不需皮试的药。经常有外院患者跑过来买蓉生逸普，开

15、就可以了。如果是小于14岁的儿童，我们医院不能打，所以让他们去儿童医院去打针，因为我们医院没有儿外科。常用补液方案：10或5% GS 1000ml 5 GNS 1000ml 或1500ml ivdrip. st.VitC 2.0g 15% KCl 1.5g2支或3支（3.0g或4.5g）8.5% 乐凡命 250ml ivdrip. st.20% 力能 250ml 洛赛克 40mg 2 ivdrip. Q12hNS 100ml 拜复乐 0.4g / ivdrip. Qd st三、常见的主诉及处理可以单独接诊和处理病人，但是应该适时向老大汇报，并请他在病历本上签字。接诊病人时，有礼貌，先请病人坐下

16、，问病史查体都是基本功，当然是重点查体了。因为急诊的病人大多比较着急，处理有时比问病史重要，可以在边请病人躺在查体床上边问病史（抓重点的问，既往史中高血压、糖尿病很重要，类似病史及相关病史较重要，过敏史也很重要，可以在填病历本封面时问）。然后在病人下床的过程中开出化验单，待给病人交代清楚何处交费何处检查让其做检查后再在病历本上详细记录。另外，有时病人很多，一个接一个，对于进来的病人可以先问一下大概的情况，判断一下轻重缓急，决定就诊的顺序。来不及详细写时，最重要应先把主诉写上，待有空时或病人做完检查回来再补充。另一个要注意的是如果开了膀胱B超或妇科B超，同时又开了尿常规的话，一定提醒病人先做B超

17、（因为要憋尿），再留尿常规，否则他先留尿再憋半天尿，他会杀了你的：）以下各个主诉的化验单可根据病人的实际情况加加减减。1 腹痛这是最常见也最查不清楚的病，具体的问病史查体就看平时的积累和功夫了，不赘述，不同的病人开的单子也不完全一样，所以要酌情考虑。常用的是：血常规、肝功肾全胰功、尿常规、肝胆胰脾双肾B超（+腹腔积液或盆腔积液）（有时根据位置可加开某部位腹部，如右下腹）、（女性病人疼痛位置较低）子宫双附件（+盆腔积液）B超、立位腹平片。a) 根据各项结果诊为阑尾炎：按理应该手术的，但因为各种原因，以保守的为多。治疗上：留观、禁食水、补液、静脉抗生素消炎治疗（具体药物见前）。b) 根据各项结果诊

18、为肠梗阻：留观、禁食水、放置胃管、补液、静脉抗生素消炎、抑酸治疗、开塞路（甘油灌肠剂） 110ml3支 / 灌肠 tid，另外嘱病人到药店购买石蜡油（二龙路医院，每次喝2030ml，每天100200ml）。50ml2次/天，如病人有胃管，嘱喝石蜡油时先夹闭至少半个小时后才能开放胃管。放置胃管：确认家属已经取回胃管(自带导丝和润滑油)，引流袋和20ml注射器，自己准备好普通手套，三条白胶布，两长一短。确认导丝能不能顺利抽出，问问病人哪个鼻孔比较通畅，中速送入鼻孔，嘱咐病人像咽面条一样往下，可以看着病人的喉部，当喉结向上运动时就顺势往下插。一般下60cm，注射器回抽有胃液，患者没有明显呛咳，就说明

19、在胃里面了。如果患者呛咳明显，拔出来重放。拔除导丝，接上引流带，长胶布固定于鼻子上，2短胶布固定于下颌角附近。可以带着导丝插也可以不带导丝，现在急诊的胃管都是带导丝的，管子本身很软，建议使用导丝。不带导丝的话比较软，要靠病人的下咽，有时候会盘到嘴里。如果带导丝的话可能最后抽导丝时困难些，因为可能盘到胃里，导丝本身和管子也有摩擦，可以稍微旋转导丝，或者稍微往前送一点再回拔，总之不要用蛮力。插胃管时站到患者的侧面，以免被患者吐到。c) 根据各项结果诊为胆囊炎：留观、禁食水、（放置胃管）、补液、静脉抗生素消炎治疗（抗生素一般为罗氏芬甲硝唑）。胆囊很大的，可以联系介入科行PTCD减压。情况再差的，或者

20、无法介入的，就得开啦。d) 根据各项结果诊为胰腺炎：留观、禁食水、放置胃管、补液、静脉抗生素、善宁或思他宁、加贝酯。e) 如果是胆囊颈部结石，患者疼痛厉害，但是血象正常，胆囊没有增大或增大不明显，没有壁厚和毛糙，可以留在手里观察一段时间，禁食水、补液，患者症状好转后再复查血常规和B超，如果没有问题了，就让患者回家，嘱咐不要吃油腻的东西，门诊就诊考虑手术治疗。f） 对于胃肠道穿孔的患者，留观，除常规处理外，要做术前准备，考虑急诊手术。g) 其它的病，我见的就不多了，如腹膜炎、穿孔等的估计需要手术了，总值班会解决的。h) 如果都是阴性的，原发病不清楚，请示老大后，可根据疼痛程度开止痛药或建议到门诊

21、看。对于需要的病人，别忘了请妇科和内科会诊，用治疗条开请科会诊，让其在挂号处交费即可。一般对于育龄妇女，腹痛都会请妇产科会诊，以除外妇科问题。2 腰痛化验单：血常规、肝功肾全胰功、尿常规、双肾双输尿管膀胱、腹部B超、腰椎正侧位片。1) 结石：疼得很厉害的，开度冷丁+胃复安，呼泌尿科之前至少先查：泌尿系B超，尿Rt，同时建大病历。654-2(山莨菪碱) 10mg im st黄体酮 20mg im st吲哚美辛栓 100mg 置肛 st可单用，或者联用2)腰椎慢性疾病如椎间盘突出、骨质增生等：建议门诊看。3)软组织损伤：拍X光片除外骨骼问题。开扶他林外用，嘱其休息。3 尿潴留尿潴留需要急插尿管，一

22、般在呼泌尿科大夫之前我们自己就可以下，注意：不要卸下尿管上的夹闭器，插入尿管导尿后，放出500-600ml尿液后需要夹闭尿管，因为急性尿潴留的病人排尿太快，膀胱急剧缩小会引起膀胱出血。血尿：化验单：血常规、尿常规、双肾输尿管膀胱前列腺测残余尿，若非外伤引起，可嘱其多饮水，去门诊看。4 外伤 骨：怀疑哪里骨折特别是病人有主诉疼痛的部位或打架后公安局开着证明来的，哪里疼就照哪里的X-ray，包括可做头部CT平扫，怀疑有头部外伤的患者，最好做头颅CT平扫，包括脑CT平扫和骨窗。还要注意血气胸的问题和脾破裂的问题。外伤病人在患者主诉完受伤部位后要追问一下有无其他部位损伤，以防止没有注意到的损伤而引起麻

23、烦。常用骨骼平片：手相，腕正侧位，肘正侧位，颈椎正侧位/正侧+双斜位，肋骨相，胸椎正位，腰椎正侧位/正侧+双斜位，骨盆相，骶髂关节相，髋正侧位(不能配合则拍正斜位)，膝正侧(轴)位，踝正斜位，足相。=左/右/双如果有骨折，找骨科会诊即可。如果没有的话，记得让病人如有不适，及时就诊。 软组织伤：闭合伤口：制动3W，第一天冷敷，第二天热敷，内服活血/消炎镇痛药，外用消炎镇痛药擦，不要同时用两种NSAIDS开放伤口：询问患者受伤的原因，有无可能残留异物。观察伤口的部位、损伤的结构、伤口的深度，有没有残留的物或碎片。先检查病人，消毒，再开取物品的单子。治疗单上面皮肤裂伤清创缝合 大中小大约分别是30

24、20 10，开放创伤清创缝合 大中小分别是300 200 100，大家酌情啊。刀割伤、锐器伤记得打破伤风。玻璃、瓷片割伤要照X-Ray。外伤需检查是否存在肌腱断裂（看活动是否受限），若有肌腱断裂，建议去积水潭。如果不需要缝合的话，可以简单用纱布包扎即可。如果缝合，一定要记住先做什么，后做什么，什么时候需要无菌。因为只有你一个人在处理，没有人帮忙，所以准备工作一定要做好。嘱病人3日后门诊换药，根据伤口部位告诉他拆线的时间。（头颈部3-5天，下腹及会阴部5-6天，上腹，胸、背及臀部术后7-9天拆，四肢术后10-12天拆，关节及附近14天拆）缝线的选择：手 5-0；腕、前臂 4-0；头、背、腿 3-

25、0；5-0的针很小，没把握的选4-0缝手指也可以。指神经阻滞麻醉量(1%利多卡因)：拇指8ml，其余6ml 一般的伤口处理顺序：1) 摆体位：尽量让患者和自己操作都舒服2) 双氧水冲-NS冲，3) 络合碘冲-NS冲（避免在血泊中冲洗），如手指出血较多可先打麻药后用止血带勒紧止血4) 打开缝合包：并在包里打入纱布、缝针和5ml注射器。把麻药瓶打开。5) 戴无菌手套，6) 消毒铺巾7) 打麻药：利多卡因与生理盐水1:1稀释（比如5ml空针抽2ml利多卡因再抽2ml生理盐水），不稀释也可。从伤口周围清洁部位进针，浸润麻醉伤口及周围，麻醉的范围根据缝合范围决定，一般主要2-3针穿刺即可，其余在皮下移动

26、，打出鼓包。手指伤口可打根部阻滞(环指麻醉)，指神经在手指两侧近掌侧。一般麻药2min起效，可用针尖扎扎，试试麻药有没有起效或够不够。 麻醉时尽量避免从伤口进针的非正规打法，第一针之后的尽量从已被麻醉的部位进针，减少痛苦。利多卡因最大用量(成人)400mg(2支)，一般我们能处理的伤口不会需要这么多利多卡因的。8) 缝合：开始缝吧。一般是间断全层缝合，如果伤口较深需要逐层缝合（若无把握随时请老大看看）针距就得自己掌握了。线比较滑，持针器也常使不上力，靠大家压线的功夫啦。9) 包扎伤口。10) 收拾物品：别忘了锐器放在锐器盒。关于顺序可以根据自己的习惯在无菌的原则下做调整。附仙姑所著手指外伤出血

27、量较多的处理顺序：1. 摆体位：所有过程均嘱病人五指张开；2. 指根麻醉：从指根背侧垂直皮面进针，触到指骨后，调整进针方向，垂直于手指沿指骨向手掌面侧进针。将自己的手指垫在患者掌侧，当手指感觉到针尖时推药，拇指4ml2，其他手指3ml2，打完后轻按摩局部。3. 扎止血带：手指边剪下1-1.5cm宽，勒在指根，开以拆线包，用止血钳将止血带夹紧，一般钳子放在伤口对侧。4. 常规清创：肥皂水冲NS冲，双氧水冲-NS冲，络合碘冲-NS冲5. 消毒：患指及两邻指及其下手掌手背6. 铺巾：将手指从洞巾中穿过，铺平7. 缝合8. 擦净创面，纱布加压9. 松止血带并抬高患肢，加压至少5min10. 包扎：三角巾（用纱布事先折好）四、TIPS能吃就吃，能喝就喝。别忘了在病历本写下自己的处理、Imp（即诊断）、签上自己的大名，并请老大签个字。别忘了写上：如有不适，及时就诊。别忘了，如果病人不愿意做的检查，要求他们在病历本上签字。留观的病人有一张急诊自费药同意书，并让患者或家属签字。如果对你有帮助的话，别忘了告诉我 _Good luck ！