1、30个病例的实践技能考试病史采集考核标准30例实践技能考试病史采集考核标准甲亢的考核标准简要病史:女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:甲状腺机能亢进症 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 体重下降多少?饮食每日多少,与平时相比增加多少,是否与体力活动增加或妊娠有关(3分) 心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何(2分) 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状(2分) 二便、睡眠
2、变化(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:结核病、肿瘤病、糖尿病,月经婚育史,家族史(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)支气管扩张考核标准简要病史:男性,30岁,间断性大咯血,伴有脓痰1周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:支气管扩张(右中下叶病变
3、) 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 咯血的特征、量、次数、颜色(2分) 诱发因素,是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。(2分) 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系(2分) 是否伴有贫血、营养不良、杵状指,以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况(1分) 影像学诊断情况(胸部X片,支气管造影-支扩部位、范围、性状),支气管镜检查-咯血来源等(0.5分) 既往肺部感染史,咯血史及其治疗情况(0.5分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分)
4、2. 结核史、哮喘史、心脏病史(2分)支气管哮喘的考核标准 简要病史:男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽1周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:支气管哮喘 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 呼吸困难发作情况,每次持续时间、诱发因素和缓解因素(3分) 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等(2分) 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等(2分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况如何,如何能
5、使呼吸困难缓解(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物及其他过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,发作季节,心脏病史,家族史(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)支气管扩张的考核标准 简要病史:男性,20岁,反复咳嗽、咳痰1年,咳大量脓痰1周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:支气管扩张症 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根
6、据主诉及相关鉴别询问(8分) 咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧),咳嗽的音色呼(2分) 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系(3分) 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等(2分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况如何,如何能使呼吸困难缓解(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史,吸烟史(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)
7、问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)幽门梗阻考核标准简要病史:男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断:幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)总分:15分问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量(3分) 诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)(3分) 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况(2分)2. 诊疗经过(2分) 上消化道造影,胃镜检查结果(1分) 内科治疗
8、情况(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无胃、肝、胆病史(2分)2. 有无药物过敏史(1分)问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)胃癌的考核标准简要病史:60岁,上腹部隐痛不适2个月,呕吐1天要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断:胃癌总分:15分问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 呕吐诱因、性质、量,是否与胃液相混(3分) 上腹隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关(2
9、分) 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力(2分) 饮食习惯、二便情况如何,有无黑便(1分)2. 诊疗经过(2分) 内科诊治情况(1分) 影像学检查和内窥镜检查结果(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无溃疡病和胃肠道疾病史(1分)2. 有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史(1分)3. 有无药物过敏史(1分)问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)糖尿病的考核标准 简要病史:女性,54岁,消瘦、多尿半个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及
10、相关的内容 诊断:糖尿病 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 体重下降多少,饮食每日多少,比平时增加多少,体重与饮食的关系(3分) 每日尿量多少,(多尿指每日尿量多于2500 ml),多尿与饮水的关系如何?(2分) 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状(2分) 大便、睡眠情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史及家族史(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
11、(二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)尿崩症考核标准简要病史:男性,21岁,多尿,烦渴2个月要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断:尿崩症总分:15分问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml),昼夜变化情况,是持续性多尿还是间歇性多尿 尿量与烦渴多饮的关系,每日饮水量 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状 大便、睡眠、体重改变2. 诊疗经过(2分)
12、是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分)2. 与该病有关的其他病史:有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史,慢性肾脏病史,有无家族遗传病史(2分)问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)脑出血的考核标准 简要病史:女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:急性脑出血 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分)
13、 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 昏迷起病方式(突然发生),昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍),昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分) 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状(3分) 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否请急救站看过(1分) 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,家族有无类似病人(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分
14、) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)内痔出血考核标准简要病史:男性,30岁,大便带鲜血3天要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断:内痔出血总分:15分问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 便血情况(量、次数、性质)(3分) 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状(2分) 有无大便习惯改变(2分) 食欲、小便、睡眠和体重变化情况(1分)2. 诊疗经过(2分) 内科诊疗情况(1分) 肛肠治疗效果(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无肛肠病史(2分)2.
15、 有无药物过敏史(1分)问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)肺脓肿的考核标准简要病史:女性,40岁,高热、咳嗽半个月,脓痰5天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:肺脓肿 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 体温多少,是否持续发热,有无寒战(1分) 咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧),咳嗽的音色呼(2分) 痰的颜色、性状、痰
16、量、气味及体位的关系,咳出脓痰后体温是否下降(2分) 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状(2分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史,吸烟史(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)阵发性室上性心动过速的考核标准 简要病史:女性,35岁,间歇性心悸1年
17、,再次发作半小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:阵发性室上性心动过速 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 心悸发作的间隔时间和持续时间,发作诱因,发作时脉率和脉律如何,发作时伴随的症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等),是否突发突止,如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等),血压如何(5分) 本次发作与上述症状有何异同(1.5分) 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1.5分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况
18、如何,每次如何缓解(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史,吸烟史及饮酒情况(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)有机磷中毒的考核标准 简要病史:女性,35岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:有机磷农药中毒 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10
19、分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 昏迷起病方式(被人发现),昏迷发生前病人情况,昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等),昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)(4分) 有无自杀意图,毒物来源、品种、数量级中毒途径(3分) 有无二便失禁和外伤情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否请急救站看过(1分) 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似情况,有无精神异常(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.
20、5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)胰头癌的考核标准 简要病史:男性,56岁,巩膜、皮肤黄染1个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:梗阻性黄疸(胰头癌) 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 有无肝炎接触史,药物中毒史(2分) 是否伴有腹痛或腰背痛(2分) 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况(2分) 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何(2分) 2. 诊疗经过(2分) 内科、传染科诊疗情况(1分) 影像学诊断情况(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无肝炎、肝硬变史
21、(1分) 2. 有无胆道疾病史(1分) 3. 有无药物过敏史(1分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)一氧化碳中毒考核标准简要病史:女性,30岁,农民,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:一氧化碳中毒 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口唇樱桃红色,提
22、示一氧化碳中毒),发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉,药瓶,呕吐物等),有无同时发病者(4分) 有无其他中毒或自杀可能(2分) 有无二便失禁和外伤情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) 是否请急救站看过(1分) 是否给氧治疗(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作情况,有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史,有无外伤史(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)胸部外伤的考核标准 简要病史:男性
23、,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:开放性胸外伤、右侧气胸 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分) 伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分) 伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分) 有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分) 2. 诊疗经过(2分) 伤口是否覆盖、按压(1分) 是否作过简单处理或注射TAT(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有
24、无药物过敏史(1分) 2. 有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)上感的考核标准 简要病史:男性,20岁,发热伴鼻塞2天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:急性上呼吸道感染 总分:15分 问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分) 鼻塞的性质和鼻分泌物情况(2分) 发病
25、诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状(2分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 药物过敏史(1.5分) 2. 与该病有关的其他病史:既往耳鼻喉科病史(1.5分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)尿路结石的考核标准 简要病史:男性,38岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕
26、以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:尿路结石 总分:15分 (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 疼痛性质和特点:包括疼痛部位,疼痛强度(绞痛?隐痛?顿痛?)有无向四周放射,持续性痛还是阵发性痛(3分) 发病诱因,伴随症状,如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等(3分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 有无治疗,治疗的情况及效果如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 既往有无类似发作及腹部手术史(1分) 3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史,平素有无排尿困难(1分) 问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)溃疡性穿孔的考核标准 简要病史:男性,38岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:溃疡病穿孔 总分:15分
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