铁路调车事故案例分析.docx

1、铁路调车事故案例分析铁路调车事故案例分析案例1一、事故概况1992年1月12日，3173次货物列车于03：40到达兰州铁路局银川分局包兰线站3道，编组30辆(本站电厂煤车21辆，下行长途车8辆，守车1辆)，本务机于3时50分开单机4003次去邻站，由邻站返回的单机4002次04：50到达站1道后，担当调车作业(机车号6767)。车站值班员下达调车作业计划：1道机车出，3+8，专1-8，3+8，专2-8，3+5，专1-5待卸。调车长接受计划后与司机商定将计划变更为：单机1道出，3+10，专110，3+11，专111待卸。当3道+10，专1-10时，因走行线坡道太大(走行线长2669m)为15上坡

2、道，-推送不上去，退回牵出线。调车长提出3-2再送。司机与副司机商定后说：“不用甩了，再闯一次。”而车站值班员仍按原计划将进路排向3道。D2信号开放后，调车长显示了起动信号，司机开汽闯坡(实际进入了3道)，以50kmh的速度与3道停留的20辆车发生冲突。致使3道停留车中第7位C62708116等3辆车颠覆(另有7辆车脱轨和破损)，并侵入道限界，调车长受伤。由于助理值班员和机车乘务人员忙于抢救调车长，车站值班员忙于联系开单机送调车长去医院，均未检查调车冲突后的车辆状态和侵入限界状况。1307次货物列车邻站向站05：21闭塞，1307次邻站05：24开过来(列车编组35辆，总重2382t，计长38

3、6)。列车进站前司机问路，车站值班员指路：“道通过”。司机、运转车长均回答：“明白”。1307次于05：35进站并与侵入道限界的货车发生侧面冲突。蒸汽机车大破1台，货车报废7辆、大破6辆、中破2辆、小破3辆，损坏线路163m；重伤1人(调车长)；中断正线行车12h10mm；直接经济损失401788.52元。1307次机车(QJ型6395号)颠覆，货车颠覆6辆，脱轨1辆。构成货物列车冲突重大事故。二、原因分析车站在调车作业中与司机变更计划没有书面计划，违反技规第210条、铁路调车作业标准中“准备作业标准”(GB7178.287)之3页“变更计划”的规定。同时又准许放走连结员，只有一人进行调车作业

4、，严重违反技规第213条“调车组不足两人时，不准作业”的规定。机车退回牵出线后与车站值班员联系不彻底；车站值班员作为调车领导人，对调车作业进度掌握不清；助理值班员得知发生调车冲突后，没有检查确认冲突后的车辆情况，也未提醒车站值班员，终于导致事故发生。三、事故责任及处理责任单位：银川分局车务段。事故处理：给予站调车长留用察看2年处分；给予该站车站值班员记大过处分；给予车站助理值班员、连结员警告处分；给予车站站长撤职处分；给予车务段段长、书记警告处分；给予机务段段长、书记通报批评并令其写出书面检查。四、采取措施认真贯彻兰州局“安全管理试行条例”，强化安全形势教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思

5、想，切实把安全工作摆在各项工作的首位。转变干部作风，围绕安全生产实际，深入基层，敢抓敢管，严字当头，抓小防大，对事故苗子及事故坚持“三不放过”，做到为确保安全生产尽职尽责。深入开展“思查”活动，提高对安全生产的重要认识，强化职工“两纪”教育，确保接发列车安全，特别是非正常情况下的列车安全。严格执行“接发列车重要标准”，在“防错办”上狠下功夫，认真抓好信联闭停用时的区间空闲、接车线空闲和进路正确三大关键。抓好调车作业标准的落实，认真做好防溜工作，严格执行调车作业不足两人不准作业的规定，变更计划必须联系彻底后再行作业，中间站的站长在调车作业时，必须到现场亲自监督、检查。确保安全措施到位。案例2一、

6、事故概况1992年11月13日23：52，3123次列车进入沈阳铁路局长春分局长大线站3道停车。因前方2301次列车运行到该站至邻站间下行线K646处途停，为接后续171次旅客列车，调度员在23：55口头指示车站值班员将3123次列车转入机场专用线，车站值班员向车站调度员传达列车调度员指示时，车站调度员提出3123次转入机场专用线作业复杂，商定将3123次列车由南头转入5道。车站值班员于23：56布置信号员选排3道对上行正线的调车进路，并用无线列调与3123次列车司机联系转线作业，司机报告正在清灰上水，暂不能动车。此时，348次旅客列车已经压上第一接近，于是车站值班员在没有通知调车有关人员的情

7、况下，布置信号员取消了S调车信号。在此期间，车站调度员用广播向调车长布置调车作业计划，调车长听到广播后，口头向3123次本务机司机传达了作业计划，并在没有确认S3信号显示状态情况下，盲目向3123次司机显示起动信号，独自一人领车，逆向推进。当行至上行线K637+410处时，于14日00：11与2道00：10发车的348次旅客列车发生侧面冲突，造成348次旅客列车机后68位全轮、9位一位台车脱轨；旅客重伤1人、轻伤8人；客车小破4辆，货车及守车小破各1辆；损坏线路20m；中断上行正线行车6h59min。构成重大行车事故。二、原因分析1.调车长在作业中违反技规第187、193条关于“调车作业前充分

8、做好准备”和“推进车辆运行时，前方进路的确认，由调车指挥人负责。如调车指挥人所在位置确认前方进路有困难时，可派调车组其他人员确认”，违反技规第189条“中间站利用本务机调车，应使用调车作业通知单”的规定。不确认调车信号显示状态，盲目指挥动车是造成这起事故的主要原因。2.车站值班员违反技规第146条，在未经分局调度员允许的情况下擅自把3123次计划变更为经南头转人5道，当得知3123次因整备作业不能立即动车时，又在没有通知有关作业人员的情况下，指示信号员取消了S3兼调车信号；同时也违反了技规第201条“接停车的客运列车时，在接车线末端方向第一组道岔必须向相邻线路开通”的规定，是造成此次事故的重要

9、原因。3.车站调度员、3123次司机在调车作业中也违反了技规第188、189条的规定，也是造成此次事故的因素。三、事故责任及处理长春分局车务段。事故处理：1.调车长交司法机关依法处理。2.车站值班员、车站调度员给予行政记大过处分。3.列车调度员、3123次司机给予行政记过处分。四、采取措施突出重点，抓住惯性，集中攻关。以确保旅客列车绝对安全为重点，在防冒进、防错办、防溜逸上集中攻关。案例3一、事故概况2002年8月3日13：27，摘挂列车41098次在蚌埠分局站调车作业时，因车站调车人员对停留车辆未采取防溜措施，造成停留车溜人津浦线担子一乌衣区间K970+320处与货物列车30010次正面相撞

10、，中断上行线行车3h33min。构成调车冲突大事故。在车站值班员的要求下经列车调度员同意摘挂列车41098次(22辆、1694t、计长26.2m)于13：06进站4道停车临时挂1辆关门车。调车计划4道带3，6+1，4+全部连接开车。因临时调车，列车调度员布置待30010次通过(预计13：19左右通过)后再调车，调车长布置连结员去开口处拧闸，因机后第4辆车手制动机在第45辆车之间且闸杆弯曲，未按要求采取防溜，即去第34辆车开口处提钩，因车钩处于顿紧状态，连结员显示信号，令司机后退提钩，提钩后即向调车长显示前进信号，实际车辆已(共19辆)开始溜逸，约13：14挤坏6号道岔，破坏了30010次通过进

11、路，并溜人区间。造成30010次机后24位空敞车脱轨，溜逸车组8、9位空罐车脱轨。二、原因分析1.事故的直接原因是停留车未采取防溜措施，严重违章。连结员从1985年担当助理值班员。曾参加过调车作业，但作业技能较差，牵出后未回头看停留车组是否移动，根据现场的实际情况分析，车组已发生溜逸。2.车站线路纵断面为向浦口方向下坡，4道最大下坡2.0，上行进站信号机外为4.4上坡，但该站站细对动态防溜规定为“对到达车辆，作业前由调车人员对手制动机、制动轴种进行检查，列车到达后，调车开口处的第一辆停留车由调车作业人员采取止轮措施后方准提钩”(指一钩即连挂)，没有提出两端止轮的要求，也没有明确止轮方式。3.调

12、车作业提钩前未确认列车处于制动状态，指示提钩时，车列已处于缓解状态。车站值班员、调车人员对车站防溜的重点不明确，编制、下达计划均没有作为重点布置。4.作业前准备工作不足，早上点名时，站长布置“故障车处理好，联系调度41098次挂车”，车站值班员在41098次乌衣站一接近时联系列车调度员，确定挂车时41098次已接近车站，急忙编制计划，通知站长，内勤助理值班员，没有准备，没有预想，没有重点布置，站长仅交待注意人身安全，未交待防溜重点，又未到关键部位现场监控。三、事故责任及处理责任单位：蚌埠分局车务段。事故处理：主要责任者连结员解除劳动合同，站长撤职，车站值班员、调车长及车务段、分局有关专业管理人

13、员给予记过处分。四、采取措施1.认真抓好安全大检查和深化安全专项整治中存在问题的整改，在车务系统内部举一反三，扩大教育面。对本系统安全大检查和安全专项整治中查出的问题制定展开表进行分层落实，整改到位，并对整改结果予以跟踪检查，直至彻底整改消号。并坚持谁主管谁负责，督促站段建立问题追究、联锁考核制度，及时消除隐患。2.组织规章对规活动，对现行有效行车文电进行认真清理，进一步修订和完善站细。并根据技规、行规等基本规章的要求，对中间站停留车防溜方法、防溜人员、防溜时机，按审批权限分线路条件逐站、逐条线路制定停留车防溜措施，增强防止车辆溜逸的技术保障能力。3.认真抓好调车联控措施的落实，抓好“调车联控

14、管理办法”的落实。即在到发线及衔接正线、到发线的其他线上调车必须执行“不问、不排、不指、不动”的“问路式”调车联控办法。中间站站长把关要按“六要一对照”的要求选择把关地点，对作业关键实行全面监控。4.加强中间站调车作业过程的动态管理：(1)从建立站长把关考核制度人手，要求将作业计划审核、作业过程监控、作业完毕后总结分析等内容纳入中间站站长把关标准，并对落实情况进行考核。(2)成立调车专业检查组并配备专用交通工具，对管内有调车作业的车站作业进行全天候的检查和监控，认真分析每批作业过程存在的问题和不足，对反复出现的问题进行专题分析并制定有效的整改措施；同时对调车安全不稳、基础管理薄弱的车站组织力量进行调研，剖析原因，提出改进意见。(3)各站段必须成立专职调车把关组，对管内无固定调车作业的车站，采取添乘机车的办法帮助车站进行调车作业，对无调车组车站进行协助作业，真正形成全控体系。