基本医疗保险异地就医管理暂行办法.docx

1、基本医疗保险异地就医管理暂行办法基本医疗保险异地就医管理暂行办法第一章 总 则第一条 为规范基本医疗保险参保人员异地就医行为,方便医药费用结算,根据关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知(人社厅发2017108号)AA市城镇职工基本医疗保险办法(绵府发20183号)AA市城乡居民基本医疗保险暂行办法(绵府发201715号)等文件精神,结合我市实际,在AA市基本医疗保险异地就医管理暂行办法(绵人社发201415号)文件基础上进行修订,制定本办法第二条 本办法适用参加我市城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险参保人员按政策规定在我市行政区域外就医购药的行为第三条 异地就医人员范

2、围:(一)在异地安置和长期在异地居住生活者;(二)因疾病治疗需要转至参保地以外(含省内跨市州和省外)就医者;(三)因出差探亲旅游等原因在异地突发疾病需就地急症抢救者;(四)因出差探亲旅游等原因在异地发生意外伤害住院者第四条 可申请办理转诊转院手续的范围:(一)因我市条件和医疗水平所限,经三级乙等及以上定点医疗机构的专家检查和会诊,无法确诊的疑难病症; (二)在我市三级乙等及以上定点医疗机构已作出明确诊断,但无法开展该项目治疗或难以有效完成的重大手术治疗项目第二章 异地就医备案第五条 异地就医备案登记分为以下四种情形:异地长期备案异地短期备案异地转诊转院备案和异地外伤备案(一)异地长期备案是指符

3、合本办法第三条第一款情形,并在市外居住工作6个月以上的备案登记;(二)异地短期备案是指符合本办法第三条第二三款情形的备案登记已办理异地长期备案人员临时回市内就医的应办理异地短期备案(三)异地转诊转院备案是指符合本办法第四条规定情形的备案登记(四)异地外伤备案是指符合本办法第三条第四款情形的备案登记第六条 异地长期备案应通过书面形式向参保地医保经办机构提出申请,备案时需提供如下资料:(一)身份证(原件及复印件); (二)AA市基本医疗保险异地就医登记备案申请表; (三)委托他人办理的出具委托书和受托人身份证(原件及复印件) 第七条 工作地长期在市外的企业可集体申报异地长期备案,应通过书面形式向参

4、保地医保经办机构提出申请,备案时需提供如下资料: (一)AA市基本医疗保险异地就医登记备案申请表; (二)AA市基本医疗保险参保人员异地就医申报名册; (三)单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料 第八条 已办理异地长期备案人员回市内长期居住后需撤销异地长期备案的,应通过书面形式向参保地医保经办机构提出申请,撤销时需提供如下资料:(一)身份证(原件及复印件); (二)AA市基本医疗保险参保人员撤销登记备案(长期住外)申请表;(三)委托他人办理的出具委托书和受托人身份证(原件及复印件) 第九条 异地短期备案应通过书面或传真形式,在办理当次出院结算前向参保地医保经办机构提出申请,备案时需提供如

5、下资料:(一)身份证(原件及复印件); (二)AA市基本医疗保险异地就医登记备案申请表; (三)委托他人办理的出具委托书和受托人身份证(原件及复印件) 第十条 异地转诊转院备案应通过书面或传真形式,在办理当次异地入院后5个工作日内向参保地医保经办机构提出申请,备案时需提供如下资料:(一)身份证(原件及复印件);(二)AA市基本医疗保险转诊转院申报审批表(三)转出医院出具的转诊转院证明;(四)委托他人办理的出具委托书和受托人身份证(原件及复印件)第十一条 异地外伤备案应通过书面或传真形式,在办理当次出院结算前向参保地医保经办机构提出申请,备案时需提供如下资料:(一)身份证(原件及复印件);(二)

6、AA市基本医疗保险外伤入院登记表;(三)AA市基本医疗保险异地就医登记备案申请表; (四)委托他人办理的出具委托书和受托人身份证(原件及复印件)第三章 异地就医待遇和结算第十二条 异地就医联网结算按照“参保地待遇就医地结算就医地监管”的原则,省内异地就医联网结算执行AA市医保目录,跨省异地就医联网结算执行“就医地目录”第十三条 办理异地长期备案后参照本地基本医保待遇执行;办理异地短期备案异地转诊转院备案和异地外伤备案后按照基本医疗保险异地就医待遇执行未办理异地就医备案手续的,在基本医保异地就医待遇基础上,报销比例下浮20%第十四条 省内异地就医通过全省异地就医结算平台实行医药费用在院即时结算;

7、省外异地就医通过国家联网结算平台实行医药费用在院即时结算结算时应向医院提供:(一)身份证(原件及复印件);(二)有效社会保障卡;(三)就医地相关部门要求的其他资料第十五条 异地就医现金结算的,应在出院后3个月内到参保地医保经办机构申请报销,并提供:(一)身份证(原件及复印件);(二)出院证明(原件)或死亡证明(复印件);(三)住院费用明细清单(原件及复印件);(四)病历(复印件);(五)财政或税务监制的住院收费专用票据(原件);(六)AA市基本医疗住院现金垫支报销申报表;(七)医保经办机构规定的其它材料第十六条 已办理异地长期备案和门诊慢性病备案的患者,当年在未开通门诊异地直接结算的备案地发生

8、的门诊慢性病费用,应在当年12月25日前向参保地医保经办机构申请现金结算,并提供:(一)身份证(原件及复印件);(二)备案地医保定点医院处方费用明细清单财政或税务监制的专用票据或备案地医保定点药店增值税发票(原件);(三)委托他人办理的出具委托书和受托人身份证(原件及复印件)(四)医保经办机构要求的其它材料第十七条 已办理异地长期备案和门诊特殊重症疾病备案的患者,当年在未开通门诊特殊重症异地直接结算的备案地医保定点医药机构发生的门诊特殊重症疾病费用,应在当年12月25日前向参保地医保经办机构申请现金结算,并提供:(一)身份证(原件及复印件);(二)门诊处方费用明细清单;(三)病历(复印件);(

9、四)财政或税务监制的门诊或住院收费专用票据(原件);(五)疾病诊断证明;(六)医保经办机构要求的其他资料第十八条 市外户籍的在册学生,符合学校管理规定的实习和寒暑假因病休学等法定不在校期间,在学校所在地之外住院的,可选择当地的定点医疗机构就医,所发生的医疗费用可持社会保障卡联网结算,并参照短期异地备案或异地外伤备案相关规定执行参保学生未办理异地就医备案手续,学校出具书面盖章资料明确其医疗费用是发生在法定不在校期间的,报销比例可免于下浮第四章 异地就医时效和变更第十九条 办理异地就医备案后,生效之日起至注销之日期间,异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销异地就医登记生效开始时间以参保地医保经办

10、机构核准的时间为准异地长期备案注销时间为参保地医保经办机构核准注销当日;异地短期备案异地转诊转院备案和异地外伤备案注销时间为当次住院结算当日(已备案门诊特殊重症疾病的注销时间可视情况延长至6个月)第二十条 办理异地长期备案后原则上一年内不得变更或撤销,备案满一年后需变更备案地的,应重新申办异地长期备案手续未按规定备案而发生的医疗费用视为未备案 集体办理异地长期备案的职工在异地就医备案有效期内,因工作变动,单位出具有效证明材料并填报AA市基本医疗保险参保人员撤销登记备案(长期住外)申请表后,不受上款限制,可变更备案地 第五章 异地就医的监督管理第二十一条 市人力资源和社会保障局负责全市异地就医工

11、作的统筹管理工作,市医保局负责全市异地就医的组织实施监督管理和市本级结算工作县市区人力资源和社会保障部门负责本辖区异地就医的结算工作第二十二条 医疗保险经办机构负责对异地就医人员的就医行为进行监管,负责对异地就医人员发生医疗费用的真实性合理性进行审核对有关报销凭证有疑问的,应采取各种方式核实,必要时应进行现场稽核参保人员在我市各县市区之间转诊转院,参保地医保经办机构负责对医疗行为的监管,就医地医保经办机构协助参保地医保经办机构做好医疗行为的监管参保地和就医地医保经办机构在医疗行为监管过程中发现违法违规问题,应及时互通情况,重大情况应向同级人社行政部门和上级有关部门报告,并依法依规严肃处理第二十

12、三条 各级医保经办机构发现异地就医人员有违反异地就医规定导致医保基金损失的,应追回违规的医疗费用,取消其异地就医资格,并由参保地经办机构按有关规定进行处理第二十四条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释第二十五条 本办法自发布之日起实施AA市基本医疗保险异地就医管理暂行办法(绵人社发201415号)文件同时废止,之前有关规定与本管理办法有不一致的,按本管理办法执行附件:1.AA市基本医疗保险异地就医登记备案申请表 2.AA市基本医疗保险异地就医申报名册 3.AA市基本医疗保险参保人员撤销登记备案(长期住外)申请表 4.AA市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表 5.AA市基本医疗保险住院现

13、金垫支报销申报表附件1AA市基本医疗保险异地就医登记备案申请表姓名性别身份证号码联系电话参保人员异地工作或居住地址申请时间 省/直辖市市/州详细地址申请人签字(章) 代办人签字(章) 本市紧急联系人姓名紧急联系人电话 紧急联系人地址异地就医申请类型1短期异地备案 2长期异地备案 (打“”)待遇享受类别1城镇职工医保 2城乡居民医保 (打“”)短期异地备案短期备案原因1出差 2探亲 3旅游 4其他:短期异地备案医院医院联系电话短期异地备案入院诊断入院时间长期异地备案长期备案地省(市) 市(州)参保地医保经办机构审核意见同意按AA市基本医疗保险政策办理经办机构签字(章):年 月 日填表说明:工作或

14、居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市(北京上海天津重庆海南西藏除外)长期异地备案需备案地居住证明或户籍证明备案需提供申请人的身份证复印件,委托他人办理的还需提供受托人的身份证复印件请用正楷字清楚填写以上信息并经审核盖章后有效此表一式两份,医保经办机构个人各一份异地就医办理注意事项一异地就医应选择就医地医保经办机构认定的定点机构,建议选择直接联网结算的定点医疗机构,持有效社会保障卡就医,无需现金垫付二短期异地备案限因急症就医情形三长期异地备案自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记居住满一年后需要变更居住地的,需重新申请办理备案手续在职职工因工作调动,可变更安置地四长期异地备案参保人员异地就医登记生效开始时间为医保经办机构受理申请后核准登记当日五办理长期异地备案参保人员返回参保地长期工作或居住的,需按规定撤消异地就医登记,方可持卡在参保地就医六若参保人员因突发疾病在非定点医疗机构产生急救抢救费用的,应及时向参保地医保经办机构办理异地就医短期备案;病情稳定后,应及时转到定点医疗机构治疗