康复评定量表全套汇总.docx

1、康复评定量表全套汇总1.伯格氏平衡量表(Berg Balance Test)2.平衡量表3.简式Fugl-Meyer运动功能评定法4.功能独立性评定（FIM）量表5.昏迷量表(GCS)6.简明精神状态检查表（MMSE）7.抑郁自评量表(DSD）8.焦虑自评量表(SAS)9.日常生活活动（ADL）10.汉语失语症检查表（ABC法）11.Holden步行功能分级12修订Ashworth痉挛评定量表13心功能评定14肺功能评定15关节活动度评定（ROM）16脊髓损伤运动评分记录表17脊髓损伤感觉评分记录18改良Rankin量表（Modified Rankin Scale）19美国国立卫生研究院卒中量

2、表（NIH Stroke Scale，NIHSS ）.20.中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）21欧洲卒中量表（The European Stroke Scale, ESS） 伯格氏平衡量表(Berg Balance Test) 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号: 主诉： 诊断： 评 定 标 准 1.坐到站。 指令：请试着不用手支撑站起来。(用有扶手的椅子) 4 能够不用手支撑站起并且自己站稳3 能够独自用手支撑站起2 能在尝试几次之后用手支撑站起1 需些微帮助下才可站起或站稳0 需要中度的或大量的帮助才能站起 得 分2. 独立站立。 指令：请尽量站稳。4能安全地

3、站2分钟3需在监督下才能站2分钟2不需要支撑能站30秒1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒0 无法在没有帮助下站30秒注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。3. 独立坐。（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶。 指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。 4 能安稳且安全地坐两分钟 3 在监督下能坐两分钟 2 能坐30秒 1 能坐10秒钟 0 无法在没有支撑下坐10秒钟4. 站到坐。 指令：请坐下。 4 能在手的些微(甚至没有)帮助之下，安全地坐下 3 需用手控制坐下速度 2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下 1 能自己坐下，但坐下来的过程中

4、无法将身体(坐下速度)控制好 0 需要协助才能坐下5. 床-椅转移。 指令：准备数张椅子以供转位。要求受试者转位至一有扶手及一无扶手的位子。可能需要用到两张椅子（一张有扶手，一张无扶手）或一张床及一张椅子。(床 椅子) 4 能在手的些微帮助下安全地转位 3 需用手帮忙始能安全地转位 2 需在言语的引导或监督下始能转位 1 需一人帮忙始能转位 0 需两人帮忙或指导始能转位6. 闭上眼睛并维持站姿不扶。 指令：请闭上眼睛并站好持续 10 秒钟4 能安全地站好并持续 10 秒钟 3 能在监督下站好并持续 10 秒钟2 能站好 3 秒钟 1 无法保持闭眼3 秒钟，但可站稳0 需要帮忙以避免跌倒7. 双

5、脚并拢并维持站姿不扶。 指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好 4 能独自并拢双脚，安全地站一分钟 3 在监督下能独自并拢双脚，站一分钟 2 能独自并拢双脚但无法维持30 秒钟 1 需协助始能并拢双脚但可站15 秒钟 0 需协助始能并拢双脚且无法维持15 秒钟8. 站姿手前伸。 指令：抬起手臂至 90度，将手臂与手指伸直并尽量往前伸。( 受试者手臂抬至90度时，施测者将尺规置于受试者手指末端。当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。记录受试者往前伸展之最远距离。可能的话请受试者使用双臂，以避免受试者转动身体。) 4 能自信地往前伸展 25 公分以上 3 能安全地往前伸展 12 公分以上 2 能

6、安全地往前伸展 5 公分以上 1 需在监督下始能往前伸展 0 伸展时失去平衡或需外力支持9. 由站姿捡起地上的东西。 指令：捡起置于脚前的鞋子或拖鞋。 4 能安全轻易地捡起拖鞋 3 需在监督下才能捡起拖鞋 2 无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋 (2.5-5cm 左右)，且可自己保持平衡 1 无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督 0 无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒 10. 站着转头向后看。 指令：把头转向你的左边，往你的正后方看。然后向右边重复一次。测试者可在受试者正后方举起一物供其注视，以鼓励其转头的动作更流畅。4 能够往两侧向后看并且重心转移的很好 3 只能往一侧回头向后看，往另一侧看时

7、重心转移得较少 2 只能转头至侧面但能维持平衡 1 转头时需要监督 0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒11. 转圈走360度。 指令：转一圈走360度。停下来。换另一个方向再转一圈走360度。 4 每侧皆能够在4秒内安全地转360度 3 在4秒内只能安全地往一侧转360度 2 能够安全地转360度但非常缓慢 1 转圈时需要密切地监督或口头提醒 0 转圈时需要协助 12. 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。 指令： 两脚交替放在阶梯或凳子上，继续直到两脚都踏到阶梯或凳子四次为止。 4 能够独自且安全地站立，并在20秒内完成八步 3 能够独自站立，但需超过20秒始能完成八步 2 可在监督下完成四步而

8、不需要协助 1 在稍微协助下能够完成两步以上 0 需要协助以防止跌倒或无法尝试13. 两脚前后站。 指令：( 向受试者示范 )将一只脚放在另一只脚的正前方。假如您觉得无法将一脚放在另一脚正前方，试着把一脚尽量往前踏，让你的前脚跟超过后脚脚趾。( 步伐长度如果超过另一只脚的长度而且步宽接近受试者的正常步宽，就记为3分。) 4 能够独自把一脚放在另一脚的正前方并维持30秒 3 能够独自把一脚放在另一脚前面并维持30秒 2 能够独自踏出一小步走并维持30秒 1 踏步时需要帮忙但可维持15秒 0 往前踏或站立时失去平衡14. 单脚站。 指令： 不要扶东西用单脚站，愈久愈好。 4 能够独自把腿抬起超过1

9、0秒以上 3 能够独自把腿抬起并维持5-10秒 2 能够独自把腿抬起，并维持3秒或3秒以上 1 能尝试抬腿少于3秒但仍能维持独自站立 0 无法尝试或需要协助以防止跌倒总分 / 最高分数 /56【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】评定日期： 评定者： 电话：地址：*。平衡量表姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： 序号评定项目评定标准分数得分 无支撑坐位能保持平衡，超过5分钟2能保持平衡，但时间短，少于5分钟1不能保持平衡0 健侧展翅反应 反应正常2健肢有不完全反应1被推动时，无肩外展及伸肘0 患侧展翅反应 患肢有正常反应2患肢有不完全反应1被推动时，患肢无外展级伸肘

10、0 支撑下站立由他人稍给支撑即能站立1分钟2在他人的最大支撑下可站立1不能站立0 无支撑站立能平衡站立1分钟以上2不能站立1分钟以上1不能站立0 健肢站立维持平衡多于9秒2维持平衡4-9秒1维持平衡少于1-2秒0 患肢站立维持平衡多于9秒 2维持平衡4-9秒1维持平衡少于1-2秒0 总 分评定日期： 评定者： 电话：地址： 简式Fugl-Meyer运动功能评定法姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： 0分1分2分 得 分上肢 坐位1.有无反射活动 （1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动 （2）肱三头肌不引起反射活动能引起反射活动2.屈肌协同运动 （3）肩上提完全不

11、能进行部分完成无停顿地充分完成 （4）肩后缩完全不能进行部分完成无停顿地充分完成 （5）肩外展90度完全不能进行部分完成无停顿地充分完成 （6）肩外旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成 （7）肘屈曲完全不能进行部分完成无停顿地充分完成 （8）前臂旋后完全不能进行部分完成无停顿地充分完成3.伸肌协同运动 （9）肩内收、内旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成 （10）肘伸展完全不能进行部分完成无停顿地充分完成 （11）前臂旋前完全不能进行部分完成无停顿地充分完成4.伴有协同运动的活动 （12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行 （13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立

12、即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成 （14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5.脱离协同运动的活动 （15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成 （16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成 （17）肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成6.反射

13、亢进 （18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少23个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射1个，且无反射亢进7.腕稳定性 （19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈 （20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8.肘伸直，肩前屈30度时 （21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈 （22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行 （23）腕环形运动不能进行活动费力或不完

14、全正常完成9.手指 （24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲 （25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展 （26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力 （27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸 （28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力 （29）圆柱状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力 （30）球形抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力10.协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次） （31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤 （32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障

15、碍无辨距障碍 （33）速度较健侧长6秒较健侧长25秒两侧差别2秒下肢 仰卧位1.有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射无反射活动有反射活动2.屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲不能进行部分进行充分进行（5）踝关节背屈不能进行部分进行充分进行3.伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收没有运动微弱运动几乎与对侧相同（8）膝关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（9）踝关节跖屈没有运动微弱运动几乎与对侧相同 坐位4.伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲90度（11）踝关节

16、背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位5.脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈 仰卧6.反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射23个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射1个且无反射亢进7.协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长25秒比健侧长2秒 总 分评定日期： 评定者： 电话：地址：*。 *功能独立

17、性评定（FIM）量表姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： 项 目得分初期中期后期 运动功能自理能力1进食2梳洗修饰3洗澡4穿裤子5穿上衣6上厕所括约肌控制7膀胱管理8直肠管理转移9床、椅、轮椅间10入厕11盆浴或淋浴行走12步行/轮椅13上下楼梯运动功能评分认知功能交流14理解15表达社会认知16社会交往17解决问题18记忆认知功能评分FIM总分释：FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。26分=完全独立；108分125分=基本独立；90107分=有条件的独立或极轻度依赖；7289分轻度依赖；5471分中度依赖；3653分=

18、重度依赖；1935分=极重度依赖；18分=完全依赖。评定日期： 评定者： 电话：地址：*。w昏迷量表(GCS)姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： 项目评分刺激患者反应睁眼（E）4自发自己睁眼3语言大声提问患者睁眼2疼痛捏患者能睁眼1捏患者不能睁眼运动反应6口令能执行简单的口令5疼痛捏痛时患者拨开医生的手4捏痛时患者撤出被捏的部位3捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直2捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直1对疼痛无反应语言反应5语言能正确说话能回答医生的问题4语言错乱，定向障碍3说话能被理解，但已无意义2能发出声音但不能理解1不发声评定日期： 评定者： 电话：地址：*。 * 简

19、明精神状态检查表（MMSE）姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： 1.今年的年份 1 02.现在是什么季节 1 03.今天是几号 1 04.今天是星期几 1 05.现在是几月份 1 06.你现在在哪一省（市） 1 07.你现在在哪一县（区） 1 08.你现在在哪一乡（镇、街道） 1 09.你现在在哪一层楼上 1 010. 这里是什么地方 1 011. 复述：皮球 1 012. 复述：国旗 1 013. 复述：树木 1 014. 100-7 1 015. 辨认：铅笔 1 016. 复述：四十四只石狮子 1 017. 按卡片闭眼睛* 1 018. 用右手拿纸 1 019

20、. 将纸对折 1 020. 放在大腿上 1 021. 说一句完整句子 1 022. 93-7 1 023. 86-7 1 024. 79-7 1 025. 72-7 1 026. 回忆：皮球 1 027. 回忆：国旗 1 028. 回忆：树木 1 029. 辨认：手表* * 1 030. 按样作图 1 0 释：总份标准：文盲17 小学20 中学以上24*按卡片喊；卡片上书写的指令动作（闭眼睛）*辨认：出示手表问是不是刚才让他看过的物品 评分低于上述标准即可考虑痴呆评定日期： 评定者： 电话：地址：*抑郁自评量表(DSD）姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： 评测项目

21、ABCD我觉得闷闷不乐，情绪低沉我觉得一天早晨最好我一阵阵地哭出来我晚上睡眠不好我吃得和平常一样多我与异性接触和以往一样愉快我感觉体重在下降我有便秘的苦恼我心跳比平常快我无缘无故感到累我的头脑与平常一样清楚我觉的经常做的事情没有困难我觉得不安而平静不下来我对将来有希望我比平常容易生气我觉得做出的决定是容易的我觉得自己是有用的人我的生活过得有意思我认为我死了别人好过些平常感兴趣的事情我仍然感兴趣 评定日期： 评定者： 电话：*地址： * 焦虑自评量表(SAS)姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： 评测项目ABCD我觉得比平常容易紧张我无缘无故感到害怕我容易心里烦乱我觉

22、得我可能快发疯我觉得一切都好我手脚发抖我因为头疼而苦恼我觉得容易累我觉得心平气和我觉得心跳很快我因为头疼而苦恼我有晕倒发作我呼气吸气很容易我的手脚麻木刺痛我因为胃疼而烦恼我常常要小便我的手脚经常干燥温热我脸红发热我容易入睡并且一夜睡的很好我做噩梦评定日期： 评定者： 电话：地址：*。 日常生活活动（ADL）姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： Barthel指数评分标准项目分类评分得分大便失禁0偶尔失禁5能控制10小便失禁0偶尔失禁5能控制10修饰需要帮助0独立洗脸/刷牙/剃须5用厕依赖别人0自理10吃饭依赖0完全自理10转移完全依赖别人、不能坐0需要大量帮助，不能

23、坐5需要少量帮助或者指导10自理15活动（步行）不能动0在轮椅上独立行动5需要一人帮助步行(体力或者语言指导）10独自步行15穿衣依赖0需要一半帮助5自理10上楼梯有能0需要帮助5自理10洗澡依赖0自理5 总 分100ADL能力缺陷程度：020分 极严重功能缺陷；2545分 严重功能缺陷；5070分 中度功能缺陷；7590分 轻度功能缺陷；100分 自理 。 ADL自理程度：035分 基本完全辅助；3580分 轮椅生活部分辅助；80分 轮椅自理水平；80100分 ADL大部分自理； 100分 ADL完全自理。 评定日期： 评定者： 电话：地址： 汉语失语症检查表（ABC法）姓名： 性别： 年龄

24、： 科室： 床号： 住院号： 主诉： 诊断： 一.谈话（流畅度927分、信息量06分）1问答（录音）回答特征备注（1）您好些吗？（2）您以前来过这吗？（3）您叫什么名字？（4）您多大岁数了？（5）您家住在什么地方？（6）您做什么工作（或退休前做什么工作）？（7）您简单说说您的病是怎么得起来的？或您怎么不好？（8）让病人看图片，叙述。流畅度_ /27分 信息量_ /6分2系列语言实数数备注从1数到21总分 /21分 一理解（一）是/否问题（共60分） 问题、答案、表达方式与评分问题正确答案表达方式评分言语特征言语手头闭眼（1）你的名字是张小红吗？否2（2）你的名字是李华明吗？否2（3）你的名字是（真名）吗？是2（4）你家住在前门/鼓楼吗？否2（5）你家住在（正确地名）吗？是2（6）你住