浅论动态心电图检测冠心病无症状心肌缺血的发作特点.docx

1、浅论动态心电图检测冠心病无症状心肌缺血的发作特点浅论动态心电图检测冠心病无症状心肌缺血的发作特点【摘要】 目的:探讨动态心电图(DCG)检测冠心病无症状心肌缺血(SMI)的发作特点及其诊断价值。方法:对87例冠心病患者应用12导联动态心电图进行24h监测。结果:检出SMI 643阵次(%),有症状心肌缺血175阵次(%);心肌缺血发作时间高峰在6：0012：00，这期间检出SMI 407阵次(%);SMI快频率依赖54例占%。结论:冠心病患者SMI发生率高，有极大危险性,DCG对SMI的敏感性、特异性、准确性较高,为目前较理想的非创伤性检查方法。【关键词】 心电描记术/便携式;冠状动脉疾病;心

2、肌缺血【ABSTRACT】Objective:To study the characteristics of dynamic electrocardiogram(DCG)in detecting silent myocardial ischemia(SMI) for patients with coronary heart disease and its diagnostic :87 patients with coronary heart disease were detected by 12-lead dynamic electrocardiogram for 24 :The result

3、s indicated that there were 643 SMI episodes(%)and 175 symptomatic myocardial ischemia episodes(%);the peak emergence time of myocardial ischemia was between 6 am to 12407(%) SMI episodes and fast frequency-dependent SMI episodes occured in 54 patients(%).Conclusion:The occurrence rate for SMI in co

4、ronary heart disease patients was higher with greatthe DCG in detecting SMI has many advantages,such as strong sensitivity,good specificity and highDCG is an ideal and noninvasive diagnosis method for SMI.【KEY WORDS】Dynamic electrocardiography/ambulatory，Coronary disease,Myocardial ischemia无症状心肌缺血(s

5、ilent myocardial ischemia SMI)是指冠心病病人在心肌缺血时，有客观证据，但无各种类型的心绞痛或其他有关症状的临床现象1。与之相对应的是有症状心肌缺血,即心肌缺血时在临床上同时出现胸痛、胸闷等与心肌缺血相关的症状。SMI具有隐袭性，易被忽视，却可能是急性心肌梗死、致命心律失常或猝死的先症，因此日益受到重视。动态心电图(dynamic electrocardiogram DCG)是目前临床诊断冠心病SMI最常用的方法,可在患者从事日常活动时或在医院外长时间的记录患者的心电图,其敏感度高达70%85%,并可对SMI的发生规律、频率、持续时间、严重程度进行全面的评估。我们对

6、87例冠心病患者24h DCG监测,旨在探讨冠心病患者SMI的发作特点。1资料与方法病例选择选取2008-012009-12月来河北北方学院附属第一医院就诊并确诊为冠心病患者87例，冠心病诊断均符合世界心脏病协会和WHO冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准。排除有可能影响ST段改变的病例，包括应用洋地黄、奎尼丁等可致ST段改变药物，其他心脏疾患(如心肌病、高血压、预激综合征、心房纤颤、左室肥厚、心脏瓣膜病等)，以及电解质紊乱，严重心、肝、肾功能不全，合并感染，肿瘤等。87例中男52例，女35例;年龄5575岁,平均年龄65岁。其中急性心肌梗死恢复期12例，陈旧性心梗26例，稳定型心绞痛28例，不

7、稳定型心绞痛21例。研究方法动态心电图采用北京美高仪软件技术公司生产的ECGLAB型动态心电图分析系统记录12通道心电波形。要求患者完整记录日常活动情况(活动、休息、进餐、服药、激动事件、睡眠等)及时间,出现症状时应详细记录症状起始、结束时间及感受。由专业医师通过回放分析系统进行结果分析、修正、编辑。诊断标准DCG对SMI的诊断标准为:ST段呈水平或下斜型压低,J点后处压低,每次发作持续1min,两次发作间隔1min,即三个“1”标准。下列ST段变化应判定为伪差:ST段变化突然发生,突然消失;不伴有心率变化的ST段改变，此多为非缺血性;记录到体位变化引起的ST段变化。2结果心肌缺血检出率、缺血

8、程度及持续时间87例中共监测出心肌缺血发作818阵次，平均每例阵次，其中SMI 643阵次(占%),有症状心肌缺血175阵次(占%),两者之比为1,SMI发生率明显高于有症状心肌缺血()。SMI发作持续时间为(2313)min/次，有症状组心肌缺血发作持续时间为(2414)min/次，二者差异无显着性()。SMI时 ST段下移幅度为()mV，有症状组心肌缺血时ST段下移幅度为()mV,两者差异亦无显着性()。心肌缺血发作时间分布0:006:00发生62阵次占%，6:0012:00发生499阵次占%,12:0018:00发生106阵次占%,18:000:00发生151阵次占%。SMI与有症状心肌

9、缺血各自发作时间分布见表1。表1SMI与有症状心肌缺血发作时间分布阵次发作时心率变化、伴发心律失常情况87例患者平均心率73次/min，SMI发作时平均心率95次/min，如以SMI发作时的心率较平均心率10次/min为快频率依赖，10次/min为慢频率依赖统计，87例中快频率依赖54例占%，慢频率依赖8例占%，其余25例SMI发作时心律在(7310)次/min之间,占%。87例中心肌缺血伴心律失常者60例占%。其中SMI伴发心律失常为51例占%，有症状心肌缺血伴发心律失常为6例占%，二者兼有之3例，占%。3讨论SMI是冠心病的重要临床类型,冠脉器质性狭窄和功能性狭窄(冠脉痉挛)引起冠脉血流减

10、少是SMI的主要病理生理基础。SMI发生率远高于有症状心肌缺血(二者之比为1)，但二者的持续时间与缺血程度差异无显着性，说明冠心病患者无自觉症状时，其发生严重心血管事件的可能性远大于有胸痛、胸闷等症状时。心肌缺血时是表现出“有症状”还是“无症状”与冠状动脉受损数目的多少、个体痛阈的高低、心肌肥厚的程度及心肌需氧量等因素相关。另外，产生SMI的原因还与疼痛报警系统的“缺陷”或体内-内啡肽水平上升,使疼痛敏感性降低有关。SMI与有症状心肌缺血的发生均以上午6:0012:00最多,夜间0:00上午6:00最少,此节律变化与心率呈正相关，与文献报道相似,其原因可能与早晨交感神经活动增加，心率与血压增加

11、，血中皮质醇、儿茶酚胺的分泌量最大，冠脉血管对缩血管性刺激敏感性升高，使血管内径变小，同时血小板聚集力增强而纤溶功能降低有关。而且，清晨交感神经活动增强后,机体对体力、脑力活动和吸烟的应激性反应增高,可增加心肌耗氧量,引起血管收缩,加重心肌供氧与用氧间的不平衡。可见,无症状心肌缺血的发生机制是多因素共同参与的结果。%的SMI具有快频率依赖性,%的SMI具有慢频率依赖性,说明心动过速是冠心病的危险因素之一，两者的发生机制不同:SMI的快频率依赖性与心率增快,心肌耗氧量增加导致心肌缺血有关;慢频率依赖性则与迷走神经张力增加,导致冠状动脉阻力增加、血流缓慢、血小板凝聚性增加有关。另有学者认为心动过速

12、可导致血流动力学紊乱，引起内皮细胞损伤及功能丧失，导致动脉粥样斑块上纤维帽破裂，使斑块内血栓形成的物质暴露于血流中，引起血小板在受损的血管内膜表面黏附活化，使冠状动脉粥样硬化病变的斑块不稳定，继而出现斑块破裂，血小板聚集，形成血栓，导致急性冠脉综合征，所以心率越快，诱发的心肌缺血越严重，ST段下移越明显。在本次研究中，半数以上的SMI都伴有心律失常，因此我们推测，冠心病患者的猝死可能与无症状心肌缺血触发了致命性心律失常有关。综上,12导联动态心电图由于多通道，大容量，能更全面地反映心脏供血情况，其诊断心肌缺血尤其是SMI的敏感性，特异性，准确性都较高，大大提高了SMI的检出率,为目前较理想的非

13、创伤性检查方法。本文研究显示，SMI比有症状性心肌缺血发生率更高，有其自己的发作时间规律，大部分呈现快频率依赖性，且多数伴有心律失常发生。因此SMI有极大危险性,应引起重视。而这类患者由于没有明显症状，警惕性相对较差,更易发生心肌梗死或猝死等严重心血管事件。因此，临床上对冠心病患者常规使用动态心电图检测，能及时检出SMI的发生，减少其所引发的心肌猝死的发生。【参考文献】 1郭继鸿，张萍.动态心电图“M“.北京:人民卫生出版社， 2陈灏珠.实用内科学下册“M“.第11版.北京:人民卫生出版社,3方丕华.动态心电图诊断冠心病心肌缺血的作用“J“.中国医刊，2006，41(1)：18-20.4王斌,郭继鸿.运动试验和动态心电图缺血性ST-T改变的诊断与评价“J“.临床心电学杂志,2001,10(3):129-132.5张宏伟，王建平.动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值“J“.临床和实验医学杂志,2008,7(8):46-47.6贾国良.无症状性心肌缺血“J“.中华老年心脑血管病杂志,2005,7(4):217-219.7张曼玲,陆国平.血小板治疗GPb/a受体拮抗剂急性冠状动脉综合征研究进展“J“.国外医学心血管疾病分册,2001,28(1):22-26.