多重耐药菌(超级细菌)的预防与控制.pptx

1、,多重耐药菌(超级细菌)的 预防与控制,内容提要什么是“超级细菌”什么是多重耐药菌（MDROs）如何预防控制多重耐药菌,一、什么是“超级细菌”,何谓“超级细菌”,甲流“世纪大流行”刚刚结束，“超级细 菌”又悄然袭来。“超级细菌”不过是一个科普名词，是一 个让市民通俗易懂的名词。超级细菌，指滥用抗生素使得细菌的抗药 性越来越强，所以给这类细菌统称超级细菌。,常见的超级细菌,世界上能称得上“超级细菌”之称的细菌有好几 种，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧 西林表皮葡萄球菌(MRSE)和泛耐药性鲍曼不动杆菌（AB）等。它们是对三类或三类以上抗生素同时耐药的“多 重耐药菌”，有些甚至对七

2、种抗生素同时耐药的“泛 耐药菌”。还有对万古霉素中度耐药的金黄色葡萄球菌（VISA），对万古霉素完全耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE）等。不过，“超级细菌”耐药性之强、演变之快以及 队伍之壮大远超出人们的预料。,本次“超级细菌”事件的由来,2010年8月11日著名医学杂志柳叶刀刊出研究 报告“印度、巴基斯坦、英国发现新的病原菌耐药机 制”，该文对新发现的耐药基因“新德里-金属-内 酰胺酶”基因（New Delhi-Metallo-1，NDM-1）进 行分子生物学、生物学、流行病学方面的研究。研究发现：NDM-1编码的“新德里-金属-内酰胺 酶”能够分解碳青霉烯抗生素，

3、而后者是迄今为止在 抗感染治疗中，抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类抗 生素，广泛应用于重症感染患者的治疗。,由于NDM-1基因位于质粒上，极易造成传播,更为严重的是，初步判断NDM-1基因存在于细菌的质粒上，能够在微生物中自由传播。研究还发现，这种NDM-1广泛地存在于印度和巴基斯坦的 病例中。携带有该耐药基因的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，对除替加 环素和黏菌素外的抗生素，包括内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖 苷类抗生素都具有耐药性。此次导致病菌抗性的NDM-1不同于以往的三种金属-内酰 胺酶基因，加之，NDM-1能借助质粒在微生物间发生“水平基 因转移”，可能造成该病菌的全球蔓延。,NDM-1耐药菌病例

4、由医院感染造成,事实上，目前NDM-1耐药菌病例呈现从南亚向欧 洲蔓延的态势，其主要原因是由于不少英美游客前往 这些南亚国家接受价格低廉的整形手术，使其蔓延到 英国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰等国家。到目前为止，全球已有170人被感染，其中英国至 少造成5人死亡、比利时1人死亡。这些病人获得“超级细菌”感染与其在印度医院接 受过治疗有关，即属医院感染。就此，英国健康保护署发出了“三级国家预警”。,这次 NDM-1耐药菌的出现，归根结底仍然是人们 滥用抗生素的结果。据目前国内综合性的大医院统计，青霉素的耐药 性已高达70%，不仅如此，就连最近一二十年研制出 来的头孢类、左氧氟沙星类新生代抗生素

5、，细菌的耐 药性也高达30-50%。因此，防控这种细菌的根本方法还是避免抗生素滥 用和控制医院感染。规范抗生素使用、对医院诊治器 械和设备进行严格消毒、医生和护士标准的无菌操作 和勤洗手等，均能阻止该细菌的传播。,抗生素滥用是问题的根本所在,超级细菌不是新话题:MRSA超级细菌？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被 称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预 计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难 解决感染性疾病第1位，年致死的人数可能超过艾滋 病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧 西林

6、金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会中国MRSA的流行和危害可能超过美国,二、什么是多重耐药菌（MDROs）,MDR、PDR 的定义（中国）,MDR：对三种或三种以上不同种类的抗菌 药物耐药，称为多重耐药。多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或 肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生 素中至少5类耐药。（抗假单胞的青霉素，头 孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮类，氨 基糖苷类及多粘菌素）PDR：如果对上述7类抗假单胞抗生素均耐 药，称为泛耐药。,美国多重耐药的基本概念,美国CDC的定义：5类抗菌药：3、4代头孢菌素、霉抑制 复方制剂、碳青霉烯类、氨

7、基糖甙类多耐：对上述5中某一类或某几类耐药泛耐：对上述5类均耐药，但对多黏菌 素敏感。,常见多重耐药菌,MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA-耐万古霉素的金葡菌VRE-耐万古霉素的肠球菌ESBLs-产超广谱-内酰胺酶MDRAB-多重耐药鲍曼不动杆菌PDRAB泛耐药鲍曼不动杆菌,细菌耐药真的很严重吗？,日趋严重的耐药给治疗带来困难；没有人能回避这一问题，任何人也不能 对这一问题置之不理。,2000年WHO遏制耐药全球战略,卫生部全国细菌耐药监测网,20062007年度临床分离细菌的数量：108137株革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%,细菌来源分布,标

8、明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源 为：痰、尿、分泌物、引流液、脓、血标本表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主（有22589株未表明来源，占20.9%）,美国医院感染中MRSA的检出率:1975-1997,Year,Source:NNIS System Slide provided by Scott Fridkin,MD at CDC,HIP program,MRSA%,美国医院内对万古霉素耐药肠球菌检出率,*National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Data,1989-1999.,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生

9、素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变 及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选；耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的 接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,抗生素应用,选择压力高 使用时间长有些抗生素易耐药 有些细菌易耐药 耐药基因的播散,细菌耐药,导致细菌耐药的表面原因,抗生素应用,导致细菌耐药深层原因,细菌耐,细菌因素 细菌宿主 PK/PD科学的局限 文化背景 社会因素 人为夸大Contents 2,三、如何预防控制多重耐药菌,对超级细菌MRSA感染 的“零宽容”,主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病

10、例的隔离 就地消灭：包括环境消毒,Each year nearly 2 million patients in the United States get an infection in a hospital.Of those patients,about 90,000 die as a result of their infection.More than 70%of the bacteria that cause hospital-acquired infections are resistant to at least one of the drugs most commonly use

11、d to treat them.Persons infected with antimicrobial-resistant organisms are more likely to have longer hospital stays and require treatment with second-or third-choice drugs that may be less effective,more toxic,and/or more expensive.,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播,合理应用抗菌药物,有效的诊断和治疗,预防感染,2 拔除导管1 接种疫苗,12 遏制医务工作

12、者传播11 隔离患者10 及时停用抗菌药物9 严格掌握万古霉素应用指征8 治疗感染，而非寄殖7 治疗感染，而非污染6 专家会诊5 应用当地资料4 控制抗菌药物应用3针对性病原治疗,耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！,相关的规范,抗菌药物临床应用指导原则（2004285号）加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.130号）进一步加强抗菌药物应用管理的通知（2009.38 号）,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、

13、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,xx省综合医院评审标准,二级以上医院必须开展细菌耐药性监测：重点监测VRE（耐万古霉素肠球菌），MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球 菌），多重耐药G-杆菌。,WHO 促进合理用药的主要措施,1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2、制定临床指南；3、制定基于治疗用药的基本药物目录；4、不同层次的药物治疗委员会；5

14、、在大学设立药物治疗学课程；6、强制性医学继续教育；7、监督、审查与反馈机制；8、药品信息的客观公正地获取；9、公众用药教育宣传；10、消除用药与经济利益的直接关系；11、适当与强制性法规；12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。,1、加强多重耐药菌检测与报告,将严重感染、长期大量使用或频繁更换抗菌药物患者、住 院时间长的患者尤其是老年人、免疫缺陷者和从其他医院转入 者等高危人群，作为重点监测对象，将采用各种留置导管及开 放伤口作为重点监测部位，严密观察和记录病情，发现异常情 况，及时送检。临床微生物实验室从病人送检标本中检测到多重耐药菌时，应及时（当日）通报临床科室和医院感染管理部门

15、。发现耐万 古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）应立即报告，经鉴定确认后，报卫生部疾控中心。,2、加强医务人员手卫生,手卫生的定义,手卫生(hand hygiene):为洗手、卫生手消毒 和外科手消毒的总称。洗手(handwashing):指用含或不含抗菌剂的肥 皂/液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤 污垢、碎屑和部分致病菌。卫生手消毒(hand antisepsis)：指用含或不含 抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用 手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过 程。,某院工作人员洗手依从率,你知道手上有多少细

16、菌吗？,护士、医师和其他医务人员做一个简单的操作都 可能增加手上的细菌100-1000个，如：把病人从床上扶起来测量血压或脉搏接触病人的手给病人翻身接触病人衣服或床单接触床头柜、床垫、输液泵,手部皮肤菌含量,人体各个部位的皮肤菌落数量不同：医务人员手部的菌落数量3.9104-4.6106医务人员的手很容易受到暂居菌的污染，五指掌面暂 居菌含量1.0102-5.5103,换床单后，培养48h,常规洗手后，培养48h,通过手传播病原体的5个连续要素,微生物出现在病人皮肤上，或已经在传播到了病 人周围的物品上微生物必须传播到医护人员的手微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分 钟医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被 忽略了，或使用的手卫生产品不适当污染的手或护理人员的手和另外的病人或物品直 接接触而这个物品会和病人直接接触,手卫生是多重耐药菌预防控制中最重要、最有 效的措施之一。,因为对多重耐药菌感染来说是“病从手 入”！,携带病原体的患者,病原体污染的物品,手医务人员 自身,手,其他患者,其他医务人员,感染或污染,手,新的感染或污染,洗手可有效减少手部暂居菌,肥皂洗手30秒，手部金