肾内科诊疗规范.docx

1、肾内科诊疗规范临床诊疗规范肾内科部分编写委员会名单主 编： 汤显湖副 主 编： 严文华 林金称编写人员： 王建雄 刘勋华 操凤 王润秀 李小生 雷向宏 尹伟英 张凤霞 王岚枫 王 健肾内科常见疾病诊疗规范分目录 第一节 慢性肾衰竭2 第二节 慢性肾炎综合征3 第三节 肾病综合症5 第四节 IgA 肾病7 第五节 狼疮性肾炎9 第六节 高血压肾损害12 第七节 糖尿病肾病13 第八节 尿路感染15 第九节 急性肾衰竭16 第十节 尿路结石18第一节 慢性肾衰竭一、【临床表现】在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多

2、等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。 (一)、水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。1.代谢性酸中毒2.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。3.钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。4.钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR20ml/min）时出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲

3、旁亢）和肾性骨营养不良。5.镁代谢紊乱：当GFR20ml/min 时，常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。 (二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 (三)、心血管系统表现心血管病变是CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。 (四)、呼吸系统症状 气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。 (五)、胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。 (六)、血液系统表现 主要表现为肾性贫血和出血

4、倾向。 （七）、神经肌肉系统症状 早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。 (八)、内分泌功能紊乱 主要表现肾脏分泌1,25(OH)2 维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素血管紧张素II 过多； (九)、骨骼病变 肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamic bone disease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。二、【诊断要点】 （一）、诊断要点：1.慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤

5、、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。2.不明原因的或单纯的GFR 下降60ml/min（老年人GFR50ml/min）超过3 个月。3. 在GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。三、【治疗方案与原则】 （一）、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策1. 坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。2. 避免或消除 CRF 急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。3. 阻断或抑制肾单位

6、损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。（1） 严格控制高血压：（2） 严格控制血糖:（3） 控制蛋白尿（4） 饮食治疗:应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，（5） 其它：积极纠正贫血、应用他汀类降脂药 （二）、早中期慢性肾衰的治疗措施1. CRF 的营养治疗2. 纠正酸中毒和水、电解质紊乱3. 高血压的治疗4. 贫血的治疗：应用重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗。一般开始用量为每周50100U/kg，分23 次注射 (或2000-3000U/次，每周2-3 次)，对透析前CRF 来说，直至Hb 上升至110-120g/L ，在维持达标的前提下，每个月调整

7、用量次，适当减少EPO 的用量。在应用rHuEPO 时，应同时重视补充铁剂。5. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR7mg/dl）或血清Ca、P 乘积50(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂， 此时可短期服用磷结合剂，待Ca、P 乘积50(mg2/dl2)时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者, 可口服1,25(OH)2D3（钙三醇），0.25g/d，连服24 周；6. 防治感染：7. 高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250-300 mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200 mg/

8、dl 为好。8. 口服吸附疗法和导泻疗法： （三）、尿毒症的替代治疗1. 血液透析2. 腹膜透析3. 肾移植第二节 慢性肾炎综合征一、【临床表现】慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。（一）、临床起病特点 1.隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。2.慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有

9、病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症）。3.急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。 (二)、实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可见管型。 (三)、肾脏病理慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎）、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛

10、细血管性肾小球肾炎等。病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。二、【诊断要点】凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。鉴别诊断：1. 无症状性血尿或（和）蛋白尿；2. 感染后急性肾小球肾炎3. 原发性高血压肾损害；4. 继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等；5. 遗传性肾炎（Alport 综合征）三、【治疗方案及原则】慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化

11、。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施：（一）、积极控制高血压 1.治疗原则： (1)力争达到目标值：如尿蛋白3.5g/d）；低白蛋白血症（血浆白蛋白3.5g/d）2.低白蛋白血症（血浆白蛋白1g/d 的患者，不管血压是否增高，首选ACEI 或/和ARB。要避免血压降得过低、影响脏器供血。3、如果使用最大耐受剂量的ACEI 和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用糖皮质激素治疗，可给予泼尼松0.61.0mg/(kgd)，4-8 周后酌情减量，总疗程6-12 月。4、激素反应不佳或有禁忌证，可应用免疫抑制剂治疗。另外，激素和其它免疫抑制剂

12、的应用，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增殖、细胞性新月体形成，是应用激素和其它免疫抑制剂的适应症。5、大量蛋白尿的治疗对于临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的IgA 肾病患者，需要肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂、ACEI、ARB 以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗。对于临床表现为肾病综合征、病理表现为轻微病变或微小病变的IgA 肾病患者，按微小病变肾病综合征处理。6、高血压的治疗对于IgA 肾病合并高血压的病人，排除肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭后，首选ACEI 或/和ARB。如果降压效果不好，可以加用长

13、效的钙离子拮抗剂、利尿剂和、受体阻滞剂。7、肾功能急剧恶化的治疗对于IgA 肾病合并肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因，针对原因进行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致的，补充容量、抗感染、停用可疑药物。合并恶性高血压的，积极控制血压。对于临床表现明显血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化，病理表现为明显的肾小球系膜细胞增殖、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病患者，在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴入甲泼尼龙0.5-1.0g/d，连续3 日。随后给与常规剂量的肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。同时

14、根据血压和肾功能的改变，给予降压治疗和抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗。8、终末期 IgA 肾病的治疗对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球性硬化、血肌酐442mol/L 的IgA 肾病患者，给予慢性肾衰一体化治疗，做好肾脏替代治疗前的准备。重点是低蛋白饮食减轻肾脏的负担，同时给予足够的热卡和适当的必需氨基酸；尽可能将血压控制在130/80mmHg 以内；纠正贫血和代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱，防治继发性甲状旁腺功能亢进。 第五节 狼疮性肾炎一、【临床表现】SLE 多见于生育期女性，男女比例为179.5。SLE 是全身性疾病，在肾脏受累的同时，常常伴有肾外其他脏器的损害，病程常常迁延。（一）、肾脏表现

15、LN 的临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和/或血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管性酸中毒、钾代谢紊乱。15%50% 的LN 患者存在高血压，伴有肾功能损伤，严重者表现为少尿、高血压、肾功能进行性减退。（二）、肾外表现1.全身症状：活动期患者多有全身症状，包括发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦；2.皮肤与黏膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等；3.肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等；4.浆膜炎：胸膜炎、心包炎； 5.血液系统：溶血性贫血、白细胞和/或血小板减

16、少，淋巴结炎；6.神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等；7.其它：累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、疣状心内膜炎-Libman-Sack心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等）；出现口干、眼干、视网膜血管炎；反复流产、血栓形成。8.辅助检查： (1).抗核抗体（ANA）是SLE 的特征性抗体，阳性率高达98%；抗dsDNA 抗体阳性率为40%90%，高滴度抗dsDNA 抗体是SLE 活动的标志；抗Sm 抗体阳性率为20%76%，对SLE诊断也具有较高特异性。 (2)

17、.低补体血症，C3 和C4 同等程度下降，或C4 下降更显著；其它自身抗体阳性（如抗SSA 抗体、抗SSB 抗体、抗组蛋白抗体、抗磷脂抗体、抗红细胞抗体、抗淋巴细胞抗体等），同时伴有球蛋白升高、C 反应蛋白升高、血沉增快等。二、【诊断要点】育龄期女性患者，临床上出现多系统损害，包括皮肤黏膜、肌肉关节、浆膜炎、肾脏、血液系统、神经系统等，并出现自身抗体异常，应高度考虑SLE。（一）、诊断标准 LN 是SLE 的肾脏损害，因此LN 首先必须符合SLE 的诊断。目前采用SLE 的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的，11 条诊断条件中如有4 条以上符合就能诊断SLE（二）、SLE 活动性评价SLE 疾病

18、活动性评价指标较多，国内多采用SLE-DAI（疾病活动性指数）来判断，具体评分如下：1神经系统症状包括：癫痫样发作（8 分）、精神症状（8 分）、器质性脑病（8 分）、视网膜受累视力改变（8 分）、脑神经受累（8 分）、狼疮性头痛（8 分）及新发生的脑血管意外（8 分）；2.血管炎（8 分）：如甲周微血管栓塞和片状出血；3.肾脏损害包括：新发作的蛋白尿（4 分）、管型尿（4 分）、血尿（4 分）和脓尿（4分）；4.肌肉关节包括：关节炎（4 分）、肌炎（4 分）；5.皮肤黏膜：新发皮疹（2 分）、脱发（2 分）、黏膜溃疡（2 分）；6.浆膜炎：胸膜炎（2 分）、心包炎（2 分）；7.免疫学指标：补体低（2 分）、dsDNA 阳性（2 分）；8.其它：发热（1 分）、血小板低（1 分）、血白细胞低（1 分）。SLE-DAI10 分提示SLE 活动。(三)、病理 LN 治疗方案的选择需以肾活检病理类型为基础。1.具体分型如下：型 系膜轻微病变型狼疮性肾炎型 系膜增生性狼疮