学生健康状况监测记录表.docx

1、学生健康状况监测记录表学生健康状况监测记录表 学校名称：年级：班级：12345记录时间（XXXX年X 月X 日）你本人是否有以下症状：发热(体温37.3)咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述症状你本人的体温（）家庭成员中是否有人有以下症状：发热(体温37.3)咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述症状监护人签字学生姓名：性别：年龄：监护人 ：说明：1.所有学生应每天在家开展健康监测和体温记录，每人一表；2.项目 2、4 填序号，项目 3 填写实测体温；3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。学

2、生心理健康状况调查表下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表：姓名： 性别： 年龄： 1、不听别人的话：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是3、对什么事都没有认真注意过：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是5、对人有明显的好恶：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪：（ ）是 （ ）界于两者之间

3、（ ）不是7、对什么事都缺乏自信： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是8、在人面前顽固地不说好话 ： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是9、不是说别人的坏话，就是找借口打架：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是10、总是为别人的事放不下心：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是11、学习时总是不知道该学什么好：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是12、任何事都不想去记住：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是13、作业马马虎虎，杂乱无章：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是14、读书时比同学读得慢：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是15、学习时间大多花在学习以

4、外的事情上：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是16、从不预习和复习功课：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是17、做任何事都没有计划，没有准备：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是18、生活没有规律：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是学生心理档案卡届班 学号姓名性别民族政治面貌照片出生年月出生地家庭 家庭住址邮政编码重大病史：有（ ）无（ ）具体描述家庭成员称谓姓名年龄政治面貌工作单位职务 选择成员间的

5、感情状况很好（ ）较好（ ）一般（ ）不好（）家庭教育方式理智型（ ）期待型（ ）保护型（ ）溺爱型（ ）权威型（ ）严厉型（ ）放任型（ ）是否单亲家庭监护人感情状况备注个人简历所 在 学 校奖 惩 记 录曾 担 任 职 务爱 好 或 特 长同学关系师生关系学习态度父母对学习关心程度备注填表日期 年 月目一年级二年级三年级四年级五年级六年级上下上下上下上下上下上下语文数学外语音乐体育美术科学奖 惩记 录班主任评 语班干部评 语自评备注小学生考试焦虑的测试学校 班级 姓名如果你想真正了解自己在考试时的真是情况，就一定要如实回答。1、我希望不用参加考试便取得成功。（ ）2、在某次考试中取得好分数

6、，似乎不增加我在其他科目考试中的自信心。（ ）3、人们（家里人、朋友等）都期待我在考试中取得成功。（ ）4、考试期间，有时我会产生许多对答案毫无帮助的莫明其妙的想法。（ ）5、重大考试前夕，我不想吃东西。（ ）6、对喜欢向学生搞突袭的老师，我感到害怕。（ ）7、在我看来，考试过程似乎不应搞得太正规，应为那样容易使人紧张。（ ）8、一般来所，考试 成绩好的人将来必定在社会上取得更好的地位。（ ）9、重大考试之前或考试期间，我常常会想到其他人比 自己强的多。（ ）10、如果我考糟了，即使自己不会总是记挂着它，也会担心别人对自己的评价。（ ）11、对考试结果的担忧，在考试前防碍我准备，在考试中干扰我

7、答题。（ ）12、面临一场必须参加的重大考试，我会紧张得睡不好觉（ ）。13、如果考试被废除，我想我的功课实际上会学得更好。（ ）14、考试时，如果监考人来回走动在注视我，我便无法答卷。（ ）15、当了解到考试结果得好坏将在一定程度上影响我的三好生的评选是，我会心烦意乱。（ ）16、我知道，如果自己在考试时能集中精神，我的考试成绩便能超过大多数人。（ ）17、如我考得不好，人们将对我的能力产生怀疑。（ ）18、自己似乎从来没有对考试进行过充分的准备工作。（ ）19、考试前，身体不能放松。（ ）20、面对重大考试，我的大脑好象凝固了一样。（ ）21、考场中的噪音（如日光灯的声音、其他同学考试时发

8、出的声音等等），使我烦恼。（ ）22、考试前，我有一种空虚、不安的感觉。（ ）23、考试使我对能否达到自己的目标产生了怀疑。（ ）24、考试实际上并不能反映一个人对知识掌握得究竟任何。（ ）25、如果考试得了低分，我不愿把自己得确切分数告诉任何人。（ ）26、考试前，我常常感到还需要充实一些在知识。（ ）27、重大考试前，我的胃不 舒服。（ ）28、有时，在参加一次重要考试的时候，一想起某些消极的东西，我似乎要垮。（ ）29、在即将得知考试结果前，我会感到十分焦虑或不安。（ ）30、但原我能找到一个不需要考试便能被录取的重点中学。（ ）31、假如在这次考试中我考得不好，我想这意味着自己并不象原

9、来所想象得那样聪明。（ ）32、如果我得考试分数低，我父母将会感到非常非常失望。（ ）33、对考试得焦虑简直使我不想认真准备了，这种想法又使我更加焦虑。（ ）34、应试时我常常发现，自己得手指在哆嗦，或双腿在打颤。（ ）35、考试过后，我常常感到本来自己应该考得更好些。（ ）36、考试时，我情绪紧张，防碍了注意力的集中。（ ）37、如果我考糟了，且不所别人会对我有看法，就时我自己也会失去信心。（ ）38、考试时，我身体某些部位的肌肉紧张。（ ）39、考试之前，我感到缺乏信心，精神紧张。（ ）40、如果我的考试分数低，我的朋友们会感到失望。（ ）41、在考试前，我所存在的问题之一不能确知自己是否

10、做好了准备。（ ）42、当我必须参加一个确实很重要的考试时，我常常感到全身恐慌。（ ）43、我希望监考老师能够察觉，参加考试的某些人比另外一些人更为紧张，我还希望老师在评价考试结果的时候，能对此加以考虑。（ ）44、我宁愿让父母交几万块钱上重点中学，也不愿意参加考试。（ ）45、在得知自己的考试分数之前，我很想知道别人考得怎么样.（ ）46、如果我得了较低得分数，我认识得某些人将感到快活，这使我心烦意乱。（ ）47、我想，如果我能单独进行考试，或者没有压力的话，那么，我的成绩会更好。（ ）49、考试成绩直接关系到我的前途和命运。（ ）50、考试期间，有时，我非常紧张，以至于忘了我自己本来应该知

11、道的东西。（ ）小学生学习压力状况调查表年级 班级 姓名 性别请在符合情况的字母上打勾1、你感觉到学习有压力吗？A非常大 B、较大 C、一般 D、不确定 E、没有2、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？A作业压力 B考试压力 C 升学压力 D 课外学习压力 E 家长压力 F 老师压力3、你觉得学习是件很累很烦的事吗？A 是 B有时是 C不是 D很开心 E较开心4、你对哪些科目的学习感到压力较大？A 语文 B数学 C英语 D社会 E自然 F其他5、你觉得作业对你来说多吗？A很多 B较多 C一般 D不多6、你觉得作业对你来说很难吗？A 很难 B较难 C 一般 D 不难7、你觉得考试、测验的次数

12、多吗?A 很多 B较多 C一般 D不多8、你觉得考试、测验的内容难吗？A 很难 B较难 C一般 D不难9、对教师的提问你感到紧张吗？ A很紧张 B有些紧张 C不紧张10、考试前你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C不紧张11、你对自己的学习成绩很在意吗？A 很注意B无所谓 C不在意12、你感到老师对你的批评次数多吗？A太多B较多C一般D不多13、你愿意经常举手发言、或主动参与小组讨论吗？A愿意B偶尔C不愿意14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是：A很喜欢B完成老师或家长的安排C不喜欢15、你对升级、升学担心吗？A很担心B有点担心C不担心16、你知道家长对你的期望吗？A进入高级重点

13、学校B成绩有所提高C成绩进入班级或年级前几名 D将来能找到好工作 E没有期望F其他17、你觉得家长的期望对你而言：A要求过高 B要求适中 C要求过低18、当你学习遇到困难时：A能找到老师帮助 B 能找到家长帮助 C能找到同学帮助D找不到人帮助E自己独立解决19、你对自己的学习前景有自信心吗？A有 B 不强 C没有20、当你学习有了进步或取得好成绩时，你希望怎样？（可多项选择）A 家长表扬 B老师表扬 C让同学知道 D自己知道就行 E有物质奖励21、你在生活中是否有以下感觉？（1）早上起来还没有睡？ A经常有 B偶尔有 C没有（2）白天眼睛会疲劳 A经常有 B 偶尔有 C 没有（3）喉咙痛、容易

14、感冒 A 经常有 B偶尔有 C没有（4）自己玩的时间 A 经常有 B偶尔有 C没有（5）不能集中精力听课、看书、写字 A 经常有 B偶尔有 C没有（6）不顺心就会生气 A 经常有 B偶尔有 C没有（7）头晕眼花 A 经常有 B偶尔有 C没有（8）手脚发冷、出汗 A 经常有 B偶尔有 C没有22、你对小学生学习压力的情况有什么想法、建议和要求？小学生压力状况调查问卷（请在符合情况的字母上打勾） 班级性别1、你感觉到学习有压力吗 ？A非常大 B较大 C一般 D不确定 E没有2、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？A作业压力 B考试压力C升学压力 D课外学习压力 E家长压力 F老师压力3、你觉得

15、学习时件很累很烦的事吗？A是 B有的是 C不是 D很开心 E较开心4、你对哪些科目的学习感到压力较大？A语文B 数学 C英语D社会 E自然 F其他5、你觉得作业对你来说多吗？ A很多 B较多C一般D不多6、你觉得作业对你说很难吗？ A很多 B较多C一般D不多7、你觉得考试、测验的次数多吗？ A很多 B较多C一般D不多8、你觉得考试、测验的内容难吗？ A很多 B较多C一般D不多9、对教师的提问你感到紧张吗？ A很紧张 B有些紧张 C 不紧张10、考试前你感到紧张吗？ A很紧张 B有些紧张 C 不紧张11、你对自己的学习成绩很在意吗 ？ A 很在意 B 无所谓 C 不在意12、你感到老师对你批评次

16、数多吗？ A 太多 B较多 C一般 D不多13、你愿意经常举手发言、或主动参与小组讨论吗？A愿意 B偶尔 C不愿意14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是： A 很喜欢 B 完成老师或家长的安排 C不喜欢15、你知道家长对你的期望吗？ A 进入高一级重点学校 B 成绩有所提高C 成绩进入班级或年级前几名 D将来能找到好工作 E没有期望 F其他16、你觉得家长的期望对你而言： A要求过高 B要求适中 C要求过低17、当你学习遇到困难时：A 能找到老师帮助 B 能找到家长帮助 C能找到同学帮助 D 找不到人帮助 E自己能独立解决18、你对自己的学习前景有自信吗？ A 有 B 不强 C 没有1

17、9、当你学习有了进步或取得好成绩时，你希望怎样？(可多选择)A 家长表扬 B老师表扬 C让同学知道 D自己知道就行了 E有物质奖励小学学生心理信息调查问卷年级 班级 姓名 性别 1、你每周看电视的时间大致有多少？A每天都看，大概15个小时左右B每天都看一些，大概10个小时左右C节假日才看，大概8个小时D节假日才看一些，大概5个小时2、你最喜欢看的电视节目是什么？A 武打争斗一类 B警匪枪战一类 C爱情生活一类D动画片 E 娱乐节目 F其他3、你从电视中看到过一些孩子离家出走、自杀等故事吗？A经常 B有时 C 很少 D从不4、当看到一些孩子离家出走时，你会怎么想？A 没办法，如果是我，也会这样的

18、 B 这样做爸爸妈妈就不敢管自己了C这没什么大不了的 D真可怜 E 太傻了，干嘛这样做啊5、当看到一些孩子或成人自杀时，你会怎么想？A 没办法，如果是我，也会这样的 B 这样做爸爸妈妈就不敢管自己了C这没什么大不了的 D真可怜 E 太傻了，干嘛这样做啊6、当看到一些武打、暴力的镜头时，你有没有非常激动，也想试一试的想法？A 经常 B 有时 C 很少 D 从不7、当看到有人手臂上刺有图案或字时，你会怎么想？A 真酷，真了不起B挺好玩 的，我也可以试一试 C这样会不会疼那 D没意思 E 真难看8、当看到有人在嘴唇或鼻孔上戴环时，你会怎么想？A 真酷，真了不起B挺好玩 的，我也可以试一试 C这样会不

19、会疼那 D没意思 E 真难看9、你在学校附近的摊贩中看到过一些不健康或不卫生的商品吗？A经常 B有时 C很少 D从没10、当看到小摊上有一些整人的玩具，你会怎么想？A 真有趣，我肯定要买 B 挺好玩的，我买一个试试 C会不会伤害别人呢，还是不买吧D没意思，不买11、你受到过同学玩具的伤害吗？A 经常 B有时 C很少 D从没12、你去过网吧吗？ A 经常 B 有时 C 很少 D 从不13、你上网主要是做什么？ A 玩游戏 B 看新闻、查资料等 C找网友聊天 D 看一些秘密的东西 E其他14、你在网络上看到过一些不健康的内容吗？ A经常 B有时 C很少 D 从没15、你在学校附近的书摊上看到过一些

20、内容不健康的书吗？A经常 B 有时 C很少 D 从没16、当在书摊上看到一些内容不健康的书时，你会怎么想？A 真有趣，我来看 B 可能挺好玩的，我也看看 C让家长看到会批评的，还是不看吧 D 没意思，不看 E 这对我们是有害的，不能看17、你看到过一些同学在翻阅内容不健康的书吗？A 经常 B 有时 C 很少 D 从没18、当听到有人考试作弊取得好成绩时，你会怎么想？A他真走运啊，老师都不知道 B 看来下次我也可以试试 C 他挺聪明的，瞒过了老师 D 这样做不太公平 E这种人真不诚实19、当听到社会上有人贪污、有人腐败时，你会怎么想？A 这些人真有本事 B 如果我也能有机会这样就好了 C 这样挺

21、危险的，他们会不会被查出来 D 这些人应该受到法律制裁 E 这个社会真不公平 20、当听到有人依靠亲戚的关系而达到目的时，你会怎么想？A真羡慕他们 B 我要有这样的亲戚就好了 C谁让我的亲戚没有本事呢 D这些人没什么了不起的 E这个社会真不公平 21、你喜欢自己居住的社区吗？ A 很喜欢 B 比较喜欢 C 一般 D 不喜欢22、你觉得谁对你的教育影响最大？A 爸爸妈妈 B 老师 C 其他亲戚 D 电视中的角色 E 其他人23、你最喜欢将自己的心里话向谁诉说？ A 爸爸妈妈 B 老师 C同学 D其他亲戚 E其他人24、你觉得家长对你的想法和表现了解吗？ A 很了解 B 比较了解 C 不太了解 D

22、 不了解健康状况登记表填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：个 人 资 料姓 名性 别出生日期年 月 日民 族婚 否文化程度电 话住 址过敏史药物食物其他遗传病史高血压 糖尿病 肿瘤 其他护理查体心理状态开朗 焦虑忧愁恐惧猜疑压抑 思念疾病态度明朗 不了解正确不正确 全身状况良好中等 欠佳 肥胖消瘦 恶液质生活习惯饮 食喜： 忌： 睡 眠良好 一般 易醒 多梦失眠 打鼾睡不熟嗜 好爱好： 嗜好： 饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它现存健康问题脑血管疾病缺血性卒中 脑出血蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其它 心脏疾病心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其它 血管疾病夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它 消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎 溃疡性结肠炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症 痔疮 其他呼吸系统疾病COPD 肺炎支气管炎支气管哮喘肺结核其他 肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎泌尿系统结石 泌尿系统感染 其它其它疾病用药情况用药1用药2用药3其他 备注：表格说明：填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。