维持性透析患者的营养评估.docx

1、维持性透析患者的营养评估维持性透析患者的营养评估上海交通大学附属瑞金医院肾脏科陈楠蛋白质-能量营养不良是维持性透析患者临床预后不良的一个重要因素,大约有20-90%的透析患者存在不同程度的营养不良。美国透析研究协作组（NCDS）的研究表明，透析患者的蛋白分解率低，表明蛋白质摄入不足，患者的死亡率和并发症明显增加。营养不良时细胞因子的水平升高，与死亡率成正比，在众多的细胞因子中，IL-6被以为是预测营养不良较敏感的指标，IL-6低者（ml）营养状态良好。同时营养不良可诱发和加重炎症，增进动脉粥样硬化的发生和进展。NKF K/DOQI指南提出由于前白蛋白生成不足，酸中毒，食欲消退，蛋白质/氨基酸丢

2、失和包括炎症状态在内的并发症等都可致使营养不良的发生。营养不良的原因包括：一、营养物质摄入减低：尿毒症食欲消退；相关疾病；透析进程；炎症状态；酸中毒；血液透析进程本身 ；并发症和酸中毒。二：高分解状态：胃肠道不适；内分泌失调；抑郁状态；脑病；社会经济原因。三、透析进程中营养物质的丢失：氨基酸（10-12克）；肽；蛋白质（1-3克）；葡萄糖（12-25克）。San Paulo联邦大学的肾脏科门诊分析了CKD患者自主饮食摄入情形和营养指标，并按肌酐清除率分为四组，发觉当Ccrmin时，大部份患者存在营养不良，因此在透析前，尿毒症营养不良已经存在。血液透析或腹膜透析其实相当于一种分解代谢进程伴多种营

3、养物质的丢失，因此可加重营养不良的发生。营养多余的表现是体重增加，在普通人群中以为是有害健康，但在维持性透析患者中被以为是有利的。相反，低体重指数是透析患者预后不良的危险因素，造成透析患者的死亡率增高。这种营养指标的预后的相反或彼此矛盾的关系被称为“相反的流行病学”。1目前评价营养状态的指标很多，涉及营养物质的摄取（饮食记录、蛋白分解率、尿素生成率等），人体体质测量（体重、体重指数、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、整体水等），各类生化指标（血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、胆固醇、转铁蛋白、血红蛋白、尿素、肌酐、外周血淋巴细胞计数等），主观和客观综合性评估（SGA、OGA）等。NKF K/DOQI指南

4、指出必需综合评估患者的营养状态，而不是任何一种单一方式。对于GFR60ml/min/1.73m2的病人，应对其蛋白/能量摄入情形及营养状态进行评价。对于CRF（CFR90%的患者存在营养不良。其中%为轻度营养不良，%为中度营养不良,%为重度营养不良。饮食中蛋白质、碳水化合物、脂质的摄入与肱三头肌皮褶厚度、体重指数、前臂围等相关，因此以为饮食调查，尤其是脂质摄入可更好的评价营养状态。2充沛的热量是改善营养状态的前提，维持性透析患者的热量必需充沛，一般情形下，维持性血透患者热量需求量：60岁以下者为35kcal/kg/d 。60岁以上者为30-35kcal/kg/d 。维持性血透患者每日热量摄入随

5、透析器种类/透析液Glu含量调整。腹膜透析患者能量摄入量需按照腹膜转运功能调整。能量的来源主要为碳水化合物和脂肪。碳水化合物碳水化合物应以多糖为主，限制单糖和双糖的摄入，以避免产生或加重高甘油三脂血症。血透患者脂肪提供的热卡 30%，脂肪中饱和脂肪酸 10%，胆固醇 300mg/d，多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸应维持为:，鼓励患者多进植物油和人造黄油。维持性透析患者推荐饮食营养摄入标准：包括糖尿病、继发性甲旁亢和炎症状态在内的CKD患者的代谢紊乱干扰了能量平衡-可由静息状态下能量消耗（resting energy expenditure, REE ）计算得出。研究发觉这种代谢紊乱会增加CKD患者

6、的静息能量消耗，在此基础上，缺氧、并发症和随后食物摄入的减少使患者出现营养不良状态。同时REE增加致使死亡率和心血管事件的增加。3 因此。蛋白质的摄入在进入透析后应增加，血透患者1.2 kg/d,腹透患者-1.3 kgd，除非在摄入1.2g/kg/d的情形下病人的蛋白质营养状况是充分的，不然推荐摄入1.3g/kg/d，同时以优质蛋白质为主,食物中应富含必需氨基酸,如各类瘦肉、鱼、蛋等。少吃或不吃植物蛋白如豆制品，保证高生物价蛋白质占1/2以上。水、钠、钾的摄入取决于残肾功能和透析方式。血透患者每日摄钠为10001500 mg/d，饮食中钾含量70 mmol/d 。同时需注意补钙、降磷和多种维生

7、素和矿物质的补充。钙需要量为 mmol/d 。镁需要量为200300 mg/d，补充活性VitD3， ug/d，同时利用磷结合剂，适量补充其他维生素、微量元素。对于长时刻不能依托摄食来知足蛋白质和能量需要的维持性透析患者，应同意营养支持医治。营养不良的医治包括静脉和口服营养制剂的补充。口服的营养制剂很少有临床研究评估它的有效性，一些研究结果显示口服营养制剂可增加热卡，蛋白质和水分摄入增加，同时也增加氮和磷的负荷，这些摄入的增加与血液透析中营养不良患者的营养指标的改善相关。口服制剂中酮酸/氨基酸最常常利用，第二为左旋肉碱。左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的大体辅因子，最有希望用于医治EPO抵抗的贫血

8、 ，对病人进行全面营养评估，去除一切影响食欲、致使营养不良的潜在的可逆因素和药物，增加口服饮食的蛋白质和能量的比例，若口服营养不充分，可给予管饲。1995年匈牙利肾病协会拟订了关于酮酸/氨基酸制剂在透析前和透析中的利用指南。酮酸/氨基酸制剂（1片/5kg体重/d）在透析患者中的利用指征为在开始透析和透析医治进程中存在营养不良（血清白蛋白8/24，增加饮食摄入失败。）对列研究表明医治后透析患者的营养状态可纠正，补充酮酸/氨基酸制剂后，PTH水平下降，促红素的利用剂量能够减少。透析中肠道外营养医治（intradialytic parenteral nutrition，IDPN）或腹腔给予氨基酸（i

9、ntraperitoneal amino acids，IPAA）结合摄食已经普遍应用，但褒贬不一。IDPN的应用指征为Alb10%，蛋白质摄入1g/kg/d，热卡摄入25kcal/Kg/d，SGA评分“B”或”C”级，PCR1g/kg/d和曾经诊断胃肠道疾病（胃轻瘫，吸收不良）。另外，IDPN可作为透析营养不良患者的营养支持医治，可较显著提高血清白蛋白水平，增加体重和改善患者的预后。副作用主要为体液负荷的增加和高糖血症。含有%的氨基酸腹膜透析液可显著提高腹透患者的营养状态（包括血清白蛋白和人体测量指标）和减少营养不良腹透患者的死亡率。研究证明氨基酸腹膜透析液在相当长的观察时刻内是安全和有效的，

10、副作用主要为恶心和酸中毒。透析中胃肠外营养（IDPN）上述办法无效，考虑完全或部份胃肠外营养。最新的研究荟萃分析了有关口服和静脉制剂的所有研究（8个RCT研究和13个其他研究），发觉无论是口服或静脉制剂都具有显著改善营养不良的作用。总之，此后需进一步研究比较酮酸/氨基酸制剂和其他营养支持医治对患者预后包括死亡率和心血管并发症的影响。参考文献：1、Salahudeen AK, Fleisclunann EH, Bower JD, et al: Underweight rather than overweight is associated with higher prevalence of hy

11、pertension:BP vs BMI in hemodialysis population. Nephrol Dial Transplant 2004;19(2):427-322、Morais AA, Silva MA, Faintuch J, et al: Correlation of nutritional status and food intake in hemodialysis patients. Clinics 2005;60(3):185-923、Wang AY, Sea MM, Tang N, et al: Resting energy expenditure and subsequent mortality risk in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004:15(12):3134-43