妊娠合并血小板减少病例讨论要点.docx

1、妊娠合并血小板减少病例讨论要点妊娠合并血小板减少病例讨论 分类： 胡延祖科普讲座 妊娠合并血小板减少病例讨论(供产科医生阅读) 患者XXX，女，34岁，住院号62631，因“停经39周，阴道溢液12小时”于2006年3月12日12:00急诊入院。 现病史:平素月经规律，停经40天自觉恶心、厌食，2个月后自然缓解，停经4个半月自觉胎动，渐活跃至今，孕期无鼻出血及牙龈出血，无皮肤瘀斑及紫癜，无下腹疼痛及阴道流血，无头晕眼花等自觉症状，七天前因“感冒”在当地医院静点头孢霉素1天(具体药名及用量不详)症状缓解，12小时前无明显诱因阴道溢液，到当地医院就诊，化验血常规时发现血小板减少转来我院，门诊以“5

2、-1产孕足月，血小板减少”收入院。 既往史:素健，无食物及药物过敏史，否认贫血及出血性疾病。 月经生育史:16岁 45/30 2005、5、1(农历)，孕5产1,流产3次，自然分娩1次，平时无月经过多。 查体:T36.5、P90次/分、R18次/分、Bp120/80mmHg，颜面无明显苍白，牙龈轻微肿胀无渗血，躯干及四肢皮肤未见出血点及紫癜，全身浅表淋巴结无肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，心率90次/分，心肺听诊未闻及明显异常，足月腹型，腹壁无压痛及反跳痛，无肌紧张，腹部叩诊移动性浊音阴性，肝脾触及不满意，叩诊浊音界无扩大。 产科情况:胎儿约3300g,头先露，左枕前位，胎心144次/分，无宫

3、缩，内诊骨产道无异常，宫颈容受25，扩张0，胎膜已破，有羊水溢出，PH试纸碱性。血常规:白细胞总数5.2109/L，中性粒细胞70.9，红细胞计数2.911012/L，血红蛋白108.3g/L，血小板总数47109/L。 尿常规:潜血阴性。 血凝四项:凝血酶原时间11.10秒、APTT31.90秒、纤维蛋白原3.88g/L，凝血酶时间13.20秒。 骨髓穿刺:未作。 心电图:窦性心律，正常心电图。 B超:BPD9.0、FL7.0、HC30.7、AC32.4，羊水指数9.2，左侧壁胎盘级，S/D2.55，单胎臀位。 临床诊断:5-1产妊娠39 4/7周枕左前位未临产、胎膜早破、妊娠合并血小板减少

4、。 病人于当日18:20分出现不规律宫缩，羊水略混浊，孕妇及家属要求行剖宫产术，行术前准备，备好机采血小板2单位，20:50在局麻加静脉复合麻醉下行剖宫产术，切开皮肤时，出血较多，略稀薄，故同时输入机采血小板2单位，于21:00挽出一女婴，重3375g，评8分，发育正常，新生儿脐血血小板:未采。术中见后羊水度粪染，手术经过顺利，子宫收缩良好，子宫断面出血不多，21:25分手术结束，术中出血量300ml(术前当日与术后3日对比，血红蛋白下降1.09g)，术野见凝血块。术后入ICU观察，阴道无活动性流血，腹部切口敷料无渗血，5小时后安返病房。术后常规补液、预防性应用抗生素及对症治疗，术后补充诊断：

5、胎儿宫内窘迫。2006、3、15复查血常规，白细胞总数8.6109/L，中性粒细胞84.0，红细胞计数2.611012/L，血红蛋白97.4g/L，血小板总数91109/L，产妇于术后四整天痊愈出院。问题1-血小板减少原因一时难以确认时如何书写疾病诊断？1、妊娠期间发生的血小板减少发生率6.611.6%比较笼统生理、病理、原发、继发妊娠合并血小板减少妊娠合并血小板减少症妊娠血小板减少症(产内疾病诊治228页)2、PAT发生率5.48.3%妊娠期血小板减少症妊娠伴发血小板减少症妊娠生理性血小板减少非病理性血小板减少症3、ITP妊娠合并原发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性

6、紫癜发生率3.7问题2-妊娠期间血小板的原因1、妊娠生理性血小板减少(PAT)，占73%正常非孕妇女血小板150400109/L孕晚期血小板有58减至150109/L有0.9100109/L与孕妇血容量血液稀释、 胎盘利用、血小板消耗有关2、重度妊娠高血压疾病，占21%HELLP综合征、先兆子痫3、免疫功能紊乱，占4%原发性血小板减少性紫癜(ITP)，分三型ITP-型最多见，多有ITP病史ITP-型早孕期血小板5万ITP-型孕期突发一过性血小板严重抗磷脂综合征、甲亢、结缔组织病-如系统性红斑狼疮(SLE)4、其它，占2%妊娠期肝内胆汁淤积症再障、白血病脾功能亢进大量出血-大量输血骨髓病变骨髓增

7、生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤()、巨核细胞增生不良性血小板减少消耗性凝血功能障碍，胎盘早剥、羊水栓塞、DIC药物性血小板减少如:阿斯匹林、化疗药、放疗病毒流行性出血热、HIV、乙肝，脂肪肝、肝硬化、叶酸缺乏、变态反应、败血症问题3-PAT与ITP如何鉴别1、PAT既往无血小板减少史，单纯由正常妊娠引起,妊娠期首次发现妊娠后期出现的血小板2/3为PAT血小板程度轻。多70109/,只有1/350109/孕妇多无出血倾向抗血小板抗体阴性胎儿-新生儿血小板数目正常产后3血小板正常2、ITP既往有血小板减少史，无明显外源性病因，排除了继发性血小板血小板减少出现孕周早血小板程度严重，

8、妊娠期血小板50109/ITP占83%半数ITP有出血倾向抗血小板抗体阳性胎儿-新生儿血小板数目产后血小板恢复慢问题4-血小板相关抗体(PAIgG)检测的临床意义血小板的病因诊断PAIgG阳性率原发性血小板减少性紫癜83%、系统性红斑狼疮66%、脾功能亢进症45%、骨髓纤维化44%、甲亢43%、再障25%血小板减少性疾病的疗效判定血小板减少性疾病治疗有效时动态检测PAIgG发现随着PAIgG值、血小板数目 两者成反比关系胎儿-新生儿颅内出血预测ITP史产妇血小板相关抗体与新生儿血小板有相关性问题5-妊娠期血小板减少症的危害 1、孕妇方面-出血、感染、产妇死亡出血血小板50109/L可能有出血倾

9、向50109/可能伤口渗血血小板30109/产时-术中-产后 产妇可能出现多部位出血颅内出血、内脏出血、胎盘早剥,裂伤、侧切、贫血、PIH产后出血血小板20109/自发性出血20109/可能严重出血产后出血率2-5-10-15-24感染产妇死亡率4-7-11防治产后出血的有效措施缩宫素-麦角加强宫缩彻底缝合止血伤口加压包扎输注血小板静点丙球应用止血药临产后血小板50109/L可仅用止血药如VC、止血敏、立止血、止血芳酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物2、胎儿-新生儿方面血小板30109/流产、早产、胎儿窘迫, 围产儿死亡（死胎-新生儿死亡）,胎儿病死率26.5ITP血小板5万是颅内出血常见原因IT

10、P母体抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿血循环血小板破坏胎儿-新生儿血小板颅内出血、脏器出血但重度血小板减少患儿并不多,文献报道2%新生儿血小板15万,仅0.2%5万，多数由引起,妊娠高血压疾病婴儿无血小板减少问题6-ITP治疗顺序1、严密观察血小板50109/多无出血倾向不用药、产前不做特殊处理, 只须严密观察血小板变化孕36周前血小板20109/除非有止血功能障碍,否则不需特殊治疗2、支持疗法血小板50109/无出血倾向肌苷、叶酸、剂重度妊娠高血压疾病、抗磷脂综合征、妊娠肝内胆汁淤积症在治疗妊娠并发症-合并症的同时, 阿司匹林50/或潘生丁253/日3、激素何时用？-有指征首选糖皮质激素血小板

11、20109/50109/出血倾向或已临产ITP孕20周起强的松5 1/日 口服分娩前10天强的松20 2日 口服分娩前3天地塞1020mg/d 静点术前、术中、已临产产后、术后继续用激素,逐渐减量4、用什么激素？强的松（泼尼松）地塞米松氢化可的松甲强龙（甲基强的松龙）(甲泼尼龙琥珀酸钠)5、用多少激素？强的松15100/或1mg/kg.d57 停药2 持续2-3-4周快的25起效、慢的23周起效血小板近正常或血小板50109/L，每周减量15%，直至维持量510/天，再递减至最低剂量维持治疗产后地塞20mg 1/日 肌注，3天后强地松30 1/日口服血小板上升后减量，氢可200500/6、激素

12、不敏感丙种球蛋白丙种球蛋白：血小板20109/首选丙球，丙球2 57 5/35，ITP丙球0.4/kg 1/日 静点35天，免疫球蛋白(IVIG)20 1/日 静注35天，可使2/3病人血小板满意免疫球蛋白0.4/5，或1/2,有效率80%，用药23周后血小板开始提升，出现疗效后可考虑重复单剂注射一次7、激素-丙球均不敏感输注血小板8、药物治疗无效脾切除，孕期药物治疗无效时血小板10109/6个月妊娠可能危及生命的严重出血倾向，剖宫产同时脾切除去除血小板抗体产生的场所去除血小板被破坏的场所，疗效6090%，是治疗慢性ITP最有效的方法之一问题7-输注血小板的指征1、输注血小板的意义临产前(术前

13、)、产程中(术中)输注短时间内使血小板50109/，手术要求血小板50109/，若80109/则较为安全减少术中创面出血-术后切口出血，或分娩时多脏器出血保证硬膜外麻醉的安全实施2、不轻易输注血小板的情况血小板1030109/L，甲基强的松-丙球敏感ITP输入血小板很快被破坏，反复输注易产生同种抗体虽有大量出血大量输血，但无血小板确切证据-异常出血血小板生成障碍慢性血小板 (如慢性再障、骨髓增生异常)除非有颅内或内脏出血倾向不输，以免血小板输注无效-血小板输血后紫癜HELLP20109/L输血小板，不减少产后出血、不加速血小板恢复3、输注血小板指征-血小板少血小板70109大手术前血小板501

14、09临产、引产、术前、颅内-内脏出血产后血小板30109/酬情输血小板20109出血倾向急性再障血小板20109/血红蛋白80g/L输新鲜全血400ml及血小板ITP血小板20109/L临产糖皮质激素-丙球不敏感者ITP血小板10109/L无出血甲基强的松龙丙球输血小板4、输注血小板指征-出血血小板数目正常功能障碍出血出血时间为正常高限的两倍 预防颅内或其它致命性部位出血大量出血大量或多次输血-输液稀释性血小板出血证据已有颅内或内脏出血，急性出血输新鲜冰冻血浆、血小板5、输注血小板指征-临床输血规范100109/L不输血小板血小板50100109/出血倾向输血小板50109/应输血小板血小板功

15、能低下、术中不可控渗血输6、输注血小板指征-曹泽毅中华妇产科583页性特发血小板减少性紫癜只有在血小板10109/且有出血倾向时为防止重要器官出血（如脑出血）才可输新鲜血或血小板问题8-输注血小板的时机输注血小板只在体内存活13天，刺激体内产生抗血小板抗体加快血小板破坏，所以为控制急性出血，可于术前快速输注所需血小板的1/2术中再输注另1/2，只在术中、宫口开全、出血、病情需要时输, 分娩前1日、分娩当日、分娩后1日,分娩当日活跃期、宫口开全, 术前1日、术前半-1-2-3h、手术开始、术中、术后12h内输完重度20分娩前1日或术前1日中重进入活跃期或术前1小时中度50宫口开全或手术开始时轻度

16、100产(术)后输注或不输注术前备好机采血小板12单位问题9-输注血小板的剂量1、血小板纠正目标值感染、发热、活动性出血、DIC、脾功能亢进、同种免疫输入血小板迅速破坏-消耗, 每次只输注1个机采量血小板,病情需要再输注更大量以达治疗效果产前1次输注1223 产(术)中依病情现再输注1218术前、术中、术后，各输1U浓缩单采血小板2、输注后血小板提升指标为有效防治血小板减少性出血，血小板输注量，应使患者血小板30109，尤其术前输入足够量的血小板，可纠正出血时间使达正常范围，一般输注血小板48，以使血小板提升至50109/，机采血小板1个治疗剂量-10，(约25109/机采浓缩血小板)可升高血

17、小板数(3060)109/单采血小板200ml/袋(15U)含血小板2.51011？每次输1袋机采血小板200ml/袋（1U）一个机采量(200ml/袋)约处理全血量2500ml平均含血小板2.51011个？按孕妇血容量5000ml计算，理论上输入一个机采量提升血小板50109/L但临床观察证实输入一个机采量只提升血小板1020109/L临床上常输入机采血小板2U应提升血小板30109/L3、血小板输注效果的评价止血效果-出血倾向减轻或消失外周血血小板计数体内血小板存活时间血小板功能检测问题10-血小板输注无效的原因1、免疫性血小板输注无效多次输注血小板产生同种免疫血小板输注无效()血小板输血

18、后紫癜()主要原因血小板抗体、(人类白细胞抗原)抗体输注血小板达不到治疗目的易引起输血反应次要原因抗体、循环免疫复合物、药物性抗体消炎痛、安替比林、苯巴比妥、头孢菌素2、非免疫-消耗性血小板输注无效脾肿大-脾功能亢进扣留血小板发热感染、DIC等原发病未纠正抗生素二性霉素和万古霉素骨髓移植血小板质量差问题11-分娩方式(剖宫产指征、阴道分娩的注意事项)1、依产科指征而定允许以产科指征决定分娩方式无产科指且血小板5万可阴道分娩但要尽量做到六避免避免急产避免产程过长(缩短二程)避免屏气用力避免会阴侧切避免软产道裂伤避免产钳术2、必要时首选胎吸会阴侧切产道裂伤、切口出血确需阴道助产时首选胎吸用双侧阴部

19、神经阻滞麻醉产钳可能引起蛛网膜下腔和硬膜下出血但很少引起脑实质出血特别必要时可行低位产钳术产时或术中注意充分缝合、彻底止血3、阴道分娩的理由妊娠合并血小板减少症新生儿颅内出血发生率0.2%新生儿颅内出血与分娩方式无关故无产科指征不必剖宫产剖宫产预防或减少新生儿颅内出血的价值尚不确定故多数学者提倡严密观察、积极治疗的妊娠血小板孕妇除非有产科指征,应尽量阴道分娩ITP孕妇面临出血风险阴道分娩较剖宫产损伤小故结合病情常首选阴道分娩4、剖宫产的理由ITP严重血小板时(50109/)产科医生多倾向于剖宫产术阴道分娩可能引起胎儿-新生儿颅内出血母体加腹压外周静脉压可能诱发脑出血-消化道出血剖宫产术中出血可

20、直视下止血5、剖宫产指征血小板50109/L出血倾向血小板20不伴有出血倾向脾切除史胎儿血小板50109/L有产科指征问题12-麻醉方式(连续硬膜外麻醉的适应征及安全性)1、对我院麻醉方式的总体评价局麻强化比较长用也比较熟悉椎管内麻醉-硬膜外麻醉受到限制全麻不习惯用，仅限于危重病人静脉麻醉今后发展的方向？2、麻醉方式的选择麻醉医师面临的两大主要难题母-婴安全无痛-肌松合理的治疗、充分的术前准备最少剂量最佳配伍最佳效果是麻醉安全的有力保障2、麻醉方式的选择基础疾病、肝肾功能、凝血功能术前用药糖皮质激素、输注血小板术前血小板程度麻醉方法和药物的合理选择是难点与关键3、局麻镇痛、肌松效果欠佳4、硬膜

21、外麻醉常规、简便、有效，良好的镇痛、肌松效果、能术后镇痛5、局麻强化，充分的局麻静脉麻醉，既避免了新生儿呼吸抑制又使产妇充分镇静-镇痛，躁动情况明显血小板50109/L的产妇输注血小板2030U，最好选用局麻+静脉复合麻醉先在局麻下取出胎儿然后静注度冷丁50mg、异丙嗪25mg、异丙酚12mg/kgh持续静点6、非气管插管静脉麻醉的缺点是目前国内使用最多的方法麻药剂量较难准确掌握镇痛不全-产妇躁动发生率高效果满意时新生儿呼吸-循环抑制风险全麻的缺点全麻操作复杂、费用较高多数全麻药通过胎盘新生儿呼吸-循环抑制全麻的优点随着短效、速效、胎盘透过率低、心血管抑制弱的镇静-镇痛-肌松药使用麻醉技术不断

22、提高对新生儿的影响可以降至最低全麻相对安全性好、易于实施、呼吸循环维持平稳、易于调控产妇-新生儿供氧充分7、麻醉前准备糖皮质激素可改善毛细血管功能状态毛细血管脆性由阳转阴出血倾向好转毛细血管通透性提高麻醉的安全性术前、术中要给予激素支持输注血小板8、硬膜外麻醉的安全性糖皮质激素输注血小板硬膜外麻醉下行剖宫产是安全的血小板减少症能否行硬膜外腔阻滞？血小板减少症是否为硬膜外禁忌证尚缺乏确切的资料，观点各不相同文献报道血小板24万成功进行了硬膜外置管多数专家认为血小板50109/L不进行硬膜外操作服用强的松后血小板50109/L无论有无出血倾向均应局麻+静脉复合血小板70109/L严密观察下行硬膜外

23、腔阻滞是安全的血小板75109/L应暂停手术目前认为血小板3050109/L即可有正常凝血功能排除了凝血性疾病及严重血小板功能低下后只要患者的PT值正常仔细、谨慎地进行硬膜外腔阻滞是安全的ITP病人预产期血小板(5080)109/L输注血小板1020U速度为10U/15分在出、凝血时间正常情况下可于术前输1/2量时行硬膜外穿刺余1/2量术中输注血小板80109/L时若出、凝血时间正常可不输注血小板直接行硬膜外穿刺无一例发生硬膜外血肿及新生儿颅内血肿9、硬膜外腔血肿的预防对血小板减少患者行硬膜外腔阻滞最大的危险是硬膜外腔血肿的发生术前使用糖皮质激素是预防硬膜外腔血肿的有效措施麻醉时由高年资麻醉师

24、行硬膜外操作硬膜外穿刺最好一次完成避免反复穿刺增加硬膜外血肿机率术中出血较多者应及时使用止血药术后随访制度是及时发现硬膜外腔血肿的关键术后每12h检查患者的运动阻滞情况持续到术后12h或硬膜外导管拔除严密观察产妇下肢的感觉及运动情况如果患者的运动阻滞情况与估计情况不符或麻醉药物作用时间过长应立即行CT或MR检查明确病因10、硬膜外腔血肿的治疗一旦确诊硬膜外腔血肿应立即与神经外科或骨科医生联系在术后612h行椎管内减压术问题13-是否哺乳ITP不是母乳喂养的绝对禁忌证但初乳中含有血小板抗体可引起新生儿血小板减少故不主张母乳喂养可视产妇病情及新生儿血小板酌情而定血小板输注的展望-剂量问题预防性血小板输注的剂量多少为宜？