三级中医医院评审细则三甲中医院评审.docx

1、三级中医医院评审细则三甲中医院评审三级中医医院评审细则总体说明：一、 本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。二、 本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标（以 标示），具备单项否决的作用。三、 本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医 药特色优势的医院发

2、展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 （4分）查阅相关资料，并抽查2项具 体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中医为主 方向，不得分；不能提供原始资料，扣2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实， 每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣0.5分）。41.2围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提咼中医 临床疗效的具体措施，并按照 年度进行定期评价。（16分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资

3、料。医院未制定年度工作计划，或工作计划中 无具体措施，不得分；不能提供原始资 料，扣2分。41.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药 人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣 1分；无资金投入， 每项扣1分，措施未落实，每项扣 1分， 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.3分）。41.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并 抽查2项具体措施的落实情 况。未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣 2分，部分落实，酌情扣分（最少每

4、项扣0.5分）。41.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执 业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学 人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药 饮片处方占处方总数的比例等 ）定期（至少每 年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未疋期进仃考核、分析，不得分； 分析不具体，扣2分。41.3医院管理体系中建立引导 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标。（12 分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提咼中 医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人 员。未制疋发挥中医药特色

5、优势和提咼中医 临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各 种相关制度中），扣 2分；已制定，未 实施，扣2分。41.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效指标，不得分；已 建立，未实施，扣2分。41.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在 科室分配方案中体现。未实行绩效工资管理，或考核结果未体 现在科室分配方案中，不得分。41.4积极开展中医对口支援工 作，并制定鼓励措施。（8分）141将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或 社区卫

6、生服务机构的中医药工作纳入院长目标 责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措 施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣 1分；未纳 入医院年度工作计划，扣 1分；无确定 的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施， 扣1分。4142开展中医适宜技术推广、 人员交流等中医 对口支援工作。查阅评审前3年相关资料，并 访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未 开展中医适宜技术推广工作，扣 2分；未开展人员交流工作，扣 2分，工作不 到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5分）。4第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格

7、证，以验证其材料的真实性。2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求 60%，评分细则为每低于标准 1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60% ） 1.6个百分点，则扣2分。（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过 10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能

8、岗位培训时间100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数 +毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间100学时的人数，分母为护理人员总数。6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或 学位的人员。7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过 2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行关于中医医院突 出中医药特色优势加强人员配 备的通知等相关要求。（46 分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理

9、医师） 占执业医师比例 60%。中医类别执业医师（含 执业助理医师）占执业医师比例V 60%，本年度临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘 非中医类别执业医师。查阅上年度和本年度人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例V 60%，但本年度招聘 非中医类别执业医师，不得分；每低于 标准1个百分点，扣1分。72.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的 比例60%。查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位 培训（培训时间 100学时）的比例 70%。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.

10、4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外） ，每个临床科室不符合要求，扣 1分。7中医类别执业医师占执业医师总人数比例 60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关 要求。2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、 科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医 药知识和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关 证明材料。现场访谈相关人员 对中医药政策、规章制度等的 了解程度。每1人不符合要求，扣1分，部分符合， 酌情扣分（每人最少扣 0.5分）。32.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能 部门负责人（包括

11、正、副职负责人）中，中医 药专业技术人员的比例60%。查阅上年度人事档案及相关 证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。32.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资 格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例 为0%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外） 中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、 从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医 师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临 床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相 关要求。临床科室负责人中应有具备咼级中医专 业技术职务任职资格、从事相关专业工 作10年以上的中医类别执业医师或经过 西学中培训的

12、临床类别执业医师，不符 合要求，每个科室扣 1分；科主任不符 合要求，每个科室扣 1分。42.2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理 规氾；对其他卫生专业技术人贝的考核、评价应有中医药的内容和要求，并建立 专业技术档案。（4分）查阅评审前3年相关资料，抽 查3名卫生技术人员（含1 名中医类别执业医师、1名护 士和1名其他医技人员）的个 人技术考评档案。未制疋中医药专业技术人员管理规氾或 对其他卫生专业技术人员考核、评价无 中医约的内容和要求，不得分；未建立 个人技术考评档案或考评无中医药内 容，每人扣2分。42.3制定中医药人员队伍建设 规划和计划，并认真组织实施

13、。（20 分）2.3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中 长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项措 施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划 中无相关内容，不得分；措施未落实， 扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每 项扣1分）。52.3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结 构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并 落实。查阅上年度工作计划，并抽查 1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣3分，部分落实，酌情 扣分（最少每项扣1分）。52.3.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人 选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人 员。无

14、选拔与激励机制，不得分；未组织实 施，扣3分。52.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体 措施。查阅评审前3年相关资料，并 抽查2项具体措施的落实情 况。未制定师承教育计划和具体措施，不得 分；措施未落实，扣 3分，部分落实， 酌情扣分（最少每项扣 1分）。52.4认真开展医师定期考核工 作，积极开展中医药继续教育 与培训。（20分）2.4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期 考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 3分。42.4.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料，并 抽查3名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求

15、 培训，每人扣1分。42.4.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求 培训，每人扣1分。42.4.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育 并获得规定学分的比例达到 100%。查阅上年度相关资料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.4.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识 与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核非中 医类别执业医师5人（含1 名口腔或公共卫生类别执业 医师）。未开展培训，不得分；未考核，扣 2分；现场考核不符合要求，每人扣 1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。4第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内

16、儿科、针推科等，检查时可算 2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对 3.1.2科室名称检查时，科室命名可以医疗机构诊疗科目名录中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医” “中西医结合”“西医”字样不得使用含有“疑难病” “专治”“专家”“名医祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊 疗效果的名称。如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同） 。3.对3.2进行检

17、查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取 2个临床科室（不含重点专科备选科室） 和急诊科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。4.对3.3.1 3.3.4和3.4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取 2个临床科室进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。 对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。6.对3.7，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为国家中医药管理局已

18、印发建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。7. 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备） 是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件） 。检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目（ 2011版）（国中医药办医政发20122号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。8. 中医诊疗技术项目是指 全国医疗服务价格项目规范 中所列的中医类服务项目。9.对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病

19、区中医综合治疗室的科室中随机抽取 3个科室实地考查。10.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。11.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。评价指标评价方法评分细则分值3.1按照有关规定，合理设置 临床科室，科室命名符合国 家中医药管理局关于规范中 医医院医院与临床科室名称 的通知的有关规定。（20分）3. 1 .1临床科室15个（内科、外科、妇（产） 科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、 眼

20、科、推拿科、耳鼻喉科、预防保健科、感染性 疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室7个（药学 部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、 输血科、营养科和相应的临床功能检查室 ）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。103.1.2医院和临床科室命名符合 国家中医药管 理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的 通知的有关规定，不得有神经科（中心）、神 经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分 科应命名为外一、外一、外一 ，不得出现其 他命名。实地考查。医院名称不规范，扣 5分；科室名称 不规范，每1科室扣4分。1032按照中医医院临床科室 建设

21、与管理指南（试行）的 相关要求加强科室建设与管 理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关 要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合 要求，每个区域扣 2分，部分符合， 酌情扣分（每个区域最少扣 0.5分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术 带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室 建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣 1分。33.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到 要求，每少1项，扣0.5分。4324上级医师正确指导下级医师进行中医药诊 治工作。抽查本年度5份归档病

22、历。查房记录中无上级医师辨证分析与治 疗法则、处方、用药要点讲解记录， 每份病历扣0.5分；对下级医师的诊 疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5分。53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重 症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1分。53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以 上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1分。33.3制定并实施常见病及中 医优势病种中医诊疗方案。 疋期对方案头施情况进行分 析、总结及评估，优化诊疗 方案。对中医优势病种的疗 效及中医药特色进行年

23、度分 析、总结和评估，并制定改 进措施。（20分）3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病 种中医诊疗方案， 诊疗方案基本要素齐全，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现 本科临床实际和特色。查阅3个病种诊疗方案及其他 相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；每少 1个病种诊疗方案，扣 2分；诊疗方 案基本要素（中西医病名、诊断、治 疗、难点分析、疗效评价等）不全， 每少1个要素，每个病种扣 0.5分； 未在国家中医药管理局印发的诊疗方 案基础上体现本科临床实际和特色， 每个病种扣0.5分。43.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医 师（含科室负责人1名），每 人访

24、谈1个优势病种，共访谈 3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 方案，扣2分；其他医师未掌握，每 人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每 人最少扣0.5分）。43.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原 则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2分，部分执行，酌情扣分（每份病历 最少扣0.5分）。4334每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种 的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方 案。查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行 定期分析、总结和评估，每个病种扣 1分，总结、分析、评估不到位，酌 情扣分（每个病种最少扣 0.5分）； 未对诊疗方案

25、进行优化，每个病种扣 1分，优化不符合要求，酌情扣分（每 个病种最少扣0.5分）。43.3.5手术科室制定至少 3个常见病种围手术期 中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中 医药治疗。查阅相关资料，抽查 10份手术病历（应包含3个常见病 种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得 分；每少1个病种诊疗方案，扣2分； 每少1个常见病种手术病历，扣1分； 手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分43.4实施国家中医药管理局 制定的常见病及中医优势病 种中医临床路径和中医诊疗 方案。定期对临床路径实施 情况进行统计分析，不断完 善和改进。（15分）3.4.1实施常见病 及中医优势病种 中

26、医临床路径， 并制定实施方案。查阅1个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病种 中医临床路径实施方案，不得分。33.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临 床路径。现场访谈3名中医类别执业医 师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科常见病及中医 优势病种临床路径，扣3分；其他医 师未掌握，每人扣2分，掌握不全面， 酌情扣分（每人最少扣 0.5分）。73.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣0.5分； 未执行临床路径或诊疗方案，每份病 历扣0.5分。33.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析， 不断完善和改进路径标准。查

27、阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分 析，不得分；未提出改进措施，扣 1分。23.5严格执行中医病历书写 基本规范和中医电子病 历基本规范（试行），中药3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。43.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。53.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。5处方格式及书写符合相关规 定。（25分）3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方 格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣0.5分。33.5.5中药处方

28、格式及书写符合中药处方格式 及书写规范要求。抽查近1年20张门诊饮片处 方。处方格式及书写不符合要求，每张处 方扣0.2分。33.5.6电子病历管理符合中医电子病历基本规 范（试行）。实地考查，并抽查 3份住院电 子病历。未实施中医电子病历，不得分 ；电子 病历系统不符合要求，酌情扣分（最 少扣1分，最多扣3分）；无电子病 历管理部门，扣2分；未配备专职人 员扣2分；电子病历内容不符合要求， 每份病历扣1分。53.6严格执行中成药临床应 用指导原则。（10分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不 正确，每份病历扣 0.5分。43.

29、6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近1年20张中成药处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合理 （不合理配伍，不符合联合用药原贝U）,每张处方扣 0.2分。43.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。23.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、 基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 （10分）现场考核3名中医类别执业医 师（科室负责人或学科带头 人、主治医师、住院医师各 1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断 或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂， 每项扣3分；其他医师未掌握，每人 每项扣2分。10

30、3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 （10分）查阅设备清单，并抽查 3种设 备使用情况（分属于3个科室， 每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达 13类，每少一 类，扣2分；设备未使用，每种扣 2 分。103.9开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。（10分）3.9.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费 项目计算）60种。查阅本年度中医诊疗技术项 目清单。每少1项，扣1分。23.9.2米用非药物中医技术治疗人次占医院门 诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、推拿 科、康复科等以非药物中医技 术治疗为主的科室的门诊人 次。每低于标准1个百分点，扣0.5分。43.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设 病房的临床科室总数的 70%，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查 3个病区。病区未设立中医综合治疗室， 扣3分； 门诊未设立中医综合治疗区， 扣2分。43.10研制和使用一定数量的 医疗机构中药制剂；门诊中 药处方数、中药饮片处方数 占门诊处方总数及中药饮片 处方数与门诊人次的比